АНАМНЕЗ ЖИЗНИ, ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - Острый шигеллез, вызванный Shigella sonnei 2g

Родился вторым ребенком в семье. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами. В школу пошел с 7 лет. Физическое развитие соответствовало возрасту на каждом этапе развития. Работает в МВД по РБ начальником ФЭО. Женат, есть ребенок-мальчик 2 года. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Операции и травмы отрицает. Туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Температура АД 120/80 мм. рт. ст. ЧС 74 в минуту. Част дых. 18 минуту.

Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности и эластичности. Сыпь, расчесы, рубцы отсутствуют.

Видимые слизистые: чистые, физиологической окраски, инъекции сосудов не обнаружено. Зев чистый. Язык обложен, влажный.

Периферические лимфатические узлы(затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подъязычные, шейные, над-/подключичные, подмышечные, паховые, подколенные) не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.

Опорно-двигательный аппарат: Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.

Мышечная система: развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Надчревный угол 900. Ключицы и лопатки симметричны. Ход ребер под 450. Межреберные промежутки выраженные, не глубокие. Ширина межреберных промежутков 1.5 см. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки выражены плохо. Тип дыхания смешанный. Соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание не усиленно. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, болезненные участки отсутствуют.

Перкуссия легких: При сравнительной перкуссии ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии:

Нижняя граница легкого

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

Срединно-ключичная

Передняя подмышечная

Средняя подмышечная

Задняя подмышечная

Лопаточная

Околопозвоночная

V

VI

VIII

VIII

X

XI

XII

VIII

IX

X

XI

XII

Подвижность легочного края:

Линии перкуссии

Вверх

Вниз

Общая

Срединноключичная

Средняя подмышечная

Лопаточная
    1,5 1,5 1
    1,5 1,5 1
    3 3 2

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: на 3,5 см. выше ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: Правое легкое - 5 см., левое легкое - 5 см.

Аускультация

При аускультации над легкими справа определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Система органов кровообращения

Видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей нет. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются.

АД 120 / 80 мм. рт. ст.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок не разлитой, шириной 1 см., высокий, усиленный, резистентный. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный.

При пальпации лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках, ритмичный, ненапряженный, полного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 74 уд/мин

Перкуссия

Ширина сосудистого пучка - 4,0 см.

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит на 1 см вправо от правого края грудины.

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре.

Аускультация

Тоны сердца приглушены, ритмичны. Патологические шумы не прослушиваются. Число сердечных сокращений соответствует пульсу.

Система органов пищеварения и брюшной полости

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, на слизистой оболочке мягкого неба патологических очагов не обнаружено. Язык обычной величины и формы, влажный, розовый, обложен, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Зубы хорошие, без кариеса. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, кожа живота бледно-розовая, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются.

Пальпация

При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный справа в области проекции сигмовидной киски, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

При глубокой скользящей методической пальпации живота по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2 см; слегка болезненна, легко смещается, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2.5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.

Печень в положении лежа на спине и стоя не пальпируется.

Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре;

Нижняя - по краю правой реберной дуги;

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова-Ортнера и Мюсси отрицательные.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре,

Нижняя - на XI (ширина притупления - 5 см);

Края селезенки на уровне X ребра:

Задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной (длина притупления - 7 см).

Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

Аускультация

При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствует.

Мочевыделительная система

Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек безболезненна. Проникающая пальпация в проекции мочеточников безболезненна с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.

При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка. Диурез снижен.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, настроение хорошее, больной спокоен. Сон спокойный. Бред, галлюцинации не наблюдаются. Координация движений в норме. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый гастроэнтерит средней степени тяжести.

Диагноз ставится на основании:

    - Жалоб больного на схваткообразную боль сперва в эпигастральной области, а затем в левой подвздошной области, понос, поднятие температуры. - Анамнеза заболевания: началось 08.10.15 внезапно в 5 утра стало плохо, появилась схваткообразная боль сперва в эпигастральной области, потом спустилась в левую подвздошную область, начался понос (3 раза), поднялась температура, рвоты не было. Накануне обедал с семьей обычной домашней пищей (морковь по корейски и суп). - Результатов объективного исследования: При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный справа в области проекции сигмовидной кишки.

Похожие статьи




АНАМНЕЗ ЖИЗНИ, ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ - Острый шигеллез, вызванный Shigella sonnei 2g

Предыдущая | Следующая