STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы

Сердце обследование анамнез

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели активное.

Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Рост-182 см, вес - 80 кг, индекс массы тела-24,15.

Кожные покровы - цвет нормальный. Эластичность кожи нормальная. Влажность нормальная. Сыпи нет. Слизистые носа, глаз, неба бледно-розового цвета. Язык не обложен, влажный. Миндалины не увеличены, розового цвета, без налета, не выходят из-за небных дужек. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально. Тонус нормальный. Безболезненные. Деформация, периоститы, искривления костей нет. При пальпации кости безболезненны. Конфигурация суставов: нормальная. Движения в суставах активные и пассивные свободные. Безболезненные при пальпации. При движении в суставах хруста нет.

2. Органы дыхания

Осмотр носа: Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Осмотр и пальпация гортани: Гортань правильной формы, имеет нормальное положение, участвует в акте дыхания. При пальпации гортань подвижна, безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

    А) Статический: Форма грудной клетки правильная - гиперстеническая, симметричная. Наличия односторонних западений или выпячиваний не обнаружено. Б) Динамический: Обе половины грудной клетке в акте дыхания участвуют одинаково. Частота дыхательных движений нормальная (20 раз/ мин). Дыхание ритмичное, нормальной глубины вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвуют

Пальпация грудной клетки:

Структура ткани: тургор снижен, эластичность снижена

Болезненность при пальпации: нет

Резистентность: несколько повышена

Голосовое дрожание: снижено (за счет ожирения)

Дополнительные шумы: пальпаторно определяются не резко выраженные двусторонние сухие рассеянные хрипы в нижних отделах легких

Патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц, нервов не обнаружено.

Перкуссия:

    А) Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук - ясный легочный, с некотором притуплением в нижних отделах легких. Б) Топографическая:

I. Высота стояния верхушки левого легкого:

    А) Спереди - на 3 см выше уровня ключицы Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого легкого:

    А) Спереди - на 2 см выше уровня ключицы Б) Сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

III. Нижние границы правого и левого легкого

Название линий

Границы легкого

Правого

Левого

Linea parasternalis

Верхний край VI ребра

-

Linea medioclavicularis

Нижний край VI ребра

-

Linea axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

Linea axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

Linea axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

Linea scapularis

X ребро

X ребро

Linea paravertebralis

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

IV. Подвижность легочного края на вдохе по linea axillaris media:

    А) справа: на вдохе - 3 см, на выдохе - 3 см, суммарная - 6 см Б) слева на выдохе - 3 см, на выдохе - 4,5 см, суммарная - 7,5 см

Аускультация легких:

Основные дыхательные шумы: В верхних отделах легких дыхание везикулярное, с жестким оттенком (признаки застоя в МКК за счет ЛЖН). Над симметричными участками обоих легких физиологическое бронхиальное дыхание.

Добавочные дыхательные шумы: Слышны рассеянные сухие хрипы (свистящие) преимущественно в нижних отделах легких. Крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония: В нижних отделах легких несколько снижена за счет ожирения.

3. Органы кровообращения

Осмотр сосудов шеи:

Набухания шейных вен, патологической пульсации артерий и вен не обнаружено.

Осмотр и пальпация области сердца:

Сердечный горб: отсутствует.

Верхушечный толчок: локализуется в шестом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Сердечный толчок: отсутствует.

Эпигастральная пульсация: не выражена.

Патологических пульсаций правого, левого предсердия, а также пульсации аорты, легочной артерии, аневризм не отмечается.

При пальпаторном определении вибрации мягких тканей в области сердца "кошачье мурлыканье" не определяется.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

Перкуссия сердечной области

Границы относительной тупости сердца: правая - располагается в IV межреберье на уроне правого края грудины; верхняя - на III ребре по левой окологрудинной линии; левая - в 6 межреберье на уровне левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка 5 см во втором межреберье.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая - располагается по правому краю грудины; левая - на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; верхняя - на IV ребре по левой окологрудинной линии.

Поперечник сердца-13 см, ширина сосудистого пучка - 6 см

Аускультация сердца:

Тоны сердца приглушены. На верхушке сердца 1-ый тон громче 2-ого. Акцент 2 тона над аортой во втором межреберье справа от грудины. Патологические тоны не выявлены. Шумы отчетливо не выслушиваются. Частота сердечных сокращений - 64 уд./мин. АД-14080 мм рт ст. Ритм правильный.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

    1. синхронен на обеих руках 2. ритмичен 3. частота 64 удара в мин. 4. напряженный 5. полный

Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости:

Язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, без налета. Сосочки выражены умеренно. На языке не наблюдается отпечатков, трещин, язв, опухолей.

Прикус нормальный физиологический. Признаков пародонтоза, язв, высыпаний, разрыхления и кровоточивости не отмечается.

Твердое и мягкое небо: розовой окраски, без налета.

Миндалины нормальной величины, окраски; рубцовых изменений, налета и гнойных пробок на них не обнаружено.

Осмотр живота: при осмотре живот нормальной величины, правильной формы, обе его половины симметричны. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Наличие участков гиперпигментации, перистальтики, рубцов, грыж, сыпи, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет - симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя-Раздольского отрицательны. Расхождение прямых мышц живота, поверхностных грыж и опухолей не обнаружено.

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, в виде гладкого, плотного, тонкого, подвижного цилиндра в диаметре 3,5 см. Болезненности и урчания при пальпации не наблюдается

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде гладкого, тонкого, безболезненного, малоподвижного цилиндра без урчания, диаметром 3 см.

Терминальные отделы подвздошной кишки не пальпируются.

Аппендикс не пальпируется.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в мезогастральной области в виде гладкого, подвижного вверх и вниз цилиндра 3,5 см в диаметре.

Восходящий и нисходящий участок толстой кишки, печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются.

Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Исследование печени

    1. Перкуссия печени (абсолютная тупость) А) Верхняя граница соответствует нижней границе легких. По правой срединно-ключичной линии - VII ребро. Б) Нижние границы:
      1. По передней подмышечной линии справа - IX ребро 2. По срединно-ключичной линии справа - на 1,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги 3. По окологрудинной линии справа - на 3,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги 4. По передней срединной линии - на 8 см ниже нижнего края мечевидного отростка 5. По окологрудинной линии - не выходит за левую окологрудинную линию.
    В) Размеры печени по Курлову

I размер - по правой срединно-ключичной линии - 9 см

II размер - по передней срединной линии - 8 см

III размер - по косой линии по реберной дуге - 7 см

2. Пальпация печени:

Печень нормальной формы, величины, консистенции. Край печени мягкий, закругленный, с гладкой поверхностью. При пальпации болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется.

Исследования селезенки

    1. Пальпация селезенки: не пальпируется 2. Перкуссия селезенки:
      А) Верхняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край IX ребра Б) Нижняя граница - по левой средней подмышечной линии - нижний край Xребра

Пальпация поджелудочной железы: Не пальпируется

Похожие статьи




STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы

Предыдущая | Следующая