Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита

Общий осмотр

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение: активное. Телосложение: гиперстеническое (над - и подключичные ямки сглажены, направление ребер приближается к горизонтальному, ширина межреберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Рост - 166 см, вес - 60 кг. Индекс массы тела составляет 22,0 Температура: 36,60 С.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледно - розового цвета, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Пастозности и отеков нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки овальной формы, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Кровоизлияний, расчесов, рубцов, язв, пролежней, сосудистых изменений, в виде "сосудистых звездочек" или телеангиоэктазий - нет. Видимые опухоли (ангиома, атерома и т. д.) так же отсутствуют. Слизистая носа, полости рта и твердого неба розовая, влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожно-жировая Клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки выраженное. Толщина кожной складки в области реберных дуг по парастернальной линии и у нижнего угла лопатки - 3,5 см., в области пупка толщина жировой складки - 4 см. Подкожные вены малозаметны, подкожные опухоли не визуализируются.

Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы - не пальпируются.

Мышцы: Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мышц в норме, одинаковы с обеих сторон.

Костная система: Кости не деформированы, обычной формы; болезненности при пальпации, поколачивании, симптома "барабанных палочек" нет. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы.

Суставы: правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные. Гиперемии, отечности и изменения температуры кожи над суставами нет.

Система органов дыхания (Systema respiratorium)

Осмотр

Форма носа, гортани не изменена. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, гиперстенического типа (над - и подключичные ямки сглажены, направление ребер приближается к горизонтальному, ширина межреберных промежутков < 1 см, эпигастральный угол тупой, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, переднезадний размер приближается к боковому). Окружность грудной клетки 114 см. Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании равномерная - 2 см. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений в минуту, средней глубины. Дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки по ходу межреберных нервов, мышц и ребер болезненности нет. Целостность грудной клетки не нарушена, эластичность сохранена. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон.

Перкуссия

При проведении сравнительной перкуссии легких был выявлен ясный легочный звук над всеми легочными полями.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких

Границы

Слева

Справа

Спереди

На 3 см выше верхнего края ключицы

На 3 см выше верхнего края ключицы

Сзади

На уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина верхушечных полей (поля Кренига) - 5,1 см справа и 5,2 слева.

Результаты топографической перкуссии:

Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная

VI межреберье

-

Срединно-ключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII межреберье

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии - 6,3 см справа и 6,4 слева.

Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание по всем легочным полям. Крепитации и других побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова над всей поверхностью легких.

Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)

Исследование сердца. Осмотр Сердечной области. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимая пульсация в области сердца, яремной ямки, подложечной области отсутствует.

Осмотр артерий и вен: "пляска каротид" не просматривается, извитость артерий и вен нормальная. боль живот соматический

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.

Перкуссия сердца.

Границы относительной Тупости сердца:

Верхняя - на уровне III ребра;

Правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердечной тупости нормальная. Размеры поперечника сердца - 11 см, расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 8 см, от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии - 3 см. Ширина сосудистого пучка - 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Верхняя - в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

Правая - в IV межреберье по левому краю грудины;

Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация сердца. При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. I тон на верхушке приглушен. II тон на легочной артерии и на аорте не изменен. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 80 уд мин., частый, умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный. Дефицит пульса не определяется. При пальпации аорты выявлена слабая ее пульсация в яремной ямке.

Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной артерии (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление на правой руке 120 и 70 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст.

Пищеварительная система (Systema digestorium)

Стул регулярный, оформленный.

Осмотр

Полость рта: слизистая бледно-розового цвета, умеренной влажности, налетов, трещин, язв нет. Зубы ровные, санированы. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розовой окраски, безболезненные, налетов, геморрагий, изъязвлений нет. Язык чистый, влажный, нормальной окраски, состояние сосочкового слоя в норме. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налетов и гнойных пробок.

Живот: симметричен, округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания; окружность живота на уровне пупка - 80см

Перкуссия. Перкуторный звук - тимпанический. Свободная или осумкованная жидкость в брюшной полости не обнаружена.

Пальпация. При пальпации живот мягкий, болезненный в нижнем отделе, особенно слева. Состояние мышц живота (тонус в норме, напряжение мышц среднее, расхождение прямых мышц живота, грыжа белой линии, пупочная грыжа отсутствуют). Поверхностных опухолевых образований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Аускультация. При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

Печень и желчный пузырь

Осмотр. Выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.

Пальпация. Край печени острый, мягкий, поверхность ровная, консистенция уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.

Перкуссия. Границы абсолютной тупости Печени по Курлову:

Линии

Верхняя

Нижняя

Правая срединно-ключичная

VII ребро

На 3 см ниже края реберной дуги

Передняя срединная

-

На 3 см ниже реберной дуги

Левая реберная дуга

-

На уровне левой парастернальной линии

Наличие симптома Ортнера не выявлено.

Размеры печени по методу М. Г. Курлова:

    1. по правой срединно-ключичной линии - 11 см; 2. по передней срединной линии - 9 см; 3. по левой реберной дуге - 8 см.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр. Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.

Желчный пузырь: желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен в размерах и незначительно уплотнен; при глубокой пальпации в области желчного пузыря определяется точка болезненности живота.

Пальпация: не пальпируется.

Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезенки, располагается по X ребру, составляет 6 см, а поперечник 4 см).

Аускультация: признаков периспленита не выявлено.

Поджелудочная железа

Небольшая болезненность в области ее проекции.

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения (Systema urogenitale)

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Осмотр. Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Пальпация. Почки: не пальпируются в положении стоя и лежа. При нажатии на верхнюю и среднюю, реберно-позвоночную и реберно-поясничную точки болезненность отсутствует. Мочевой пузырь: не пальпируется.

Перкуссия.- поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

- надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Эндокринная система

Части тела развиты пропорционально. Симптомы гипотиреоза и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Рост - 176 см, вес - 105 кг. Индекс массы тела составляет 33,9 (данный показатель соответствует I степени ожирения (по рекомендациям ВОЗ)). Пигментации кожного покрова, характерной для аддисоновой болезни, не обнаружено. Рост волосяного покрова соответствует возрасту и полу. Выпадения волос нет. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется.

Похожие статьи




Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита

Предыдущая | Следующая