ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь

Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался.

В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные. На свежем воздухе проводит достаточное количество времени.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ветряную оспу, респираторные заболевания, остеохондроз. Простудными заболеваниями болеет редко, за последний год случаев заболевания не отмечает.

Травм не было. Из операций отмечает хирургическое вмешательство по поводу варикоцеле.

Наследственный анамнез: у отца язвенная болезнь.

Из вредных привычек отмечает курение (до пачки в день); алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез отрицает.

Гепатит, туберкулез, СПИД, онкологические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не проводились.

STATUS PRAESENS

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное. Голова правильной формы, выражение лица обычное, шея не деформирована. Искривлений осанки нет, походка скоординирована. Слух, обоняние, вкус не изменены. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостеническое телосложение; рост 185 см, вес 89 кг, ИМТ 26 кг/м2.

Кожные покровы естественной окраски, умеренной влажности, чистые (депигментации, высыпаний, кровоизлияний, узелковых образований, язв, трещин, гнойничковых образований нет). Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, не обложен.

Лимфоузлы не пальпируются.

Кости правильной формы, болезненность при поколачивании и пальпации отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система:

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Голос без изменений. Тип дыхания: брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Резистентность грудной клетки нормальная. Участков болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: Над всеми участками легочных полей перкуторный звук ясный легочный.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы правого легкого:

По l. parasternalis - 5-е межреберье

По l. medioclavicularis - нижний край 6-го ребра

По l. axillaris anterior - 7 ребро

По l. axillaris media - 8 ребро

По l. axillaris posterior - 9 ребро

По l. scapularis - 10 ребро

По l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

По l. parasternalis - -------

По l. medioclavicularis - -------

По l. axillaris anterior - 7 ребро

По l. axillaris media - 8 ребро

По l. axillaris posterior - 9 ребро

По l. scapularis - 10 ребро

По l. paravertebralis - на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Поля Кренига: слева 5 см, справа 5,5 см.

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Экскурсия легких: Справа - 4 см по всем линиям. Слева - по medioclavicularis 4,5 см, по scapuiaris 4 см.

Аускультация

Дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Крепитации, хрипов и шума трения плевры не прослушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Сердечный толчок и кошачье мурлыканье не пальпируются.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричен на обеих руках. АД 115/80. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Поперечник сердца: 9+3=12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - по левому краю грудины

Верхняя - на уровне 4-го ребра

Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок 6 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Пищеварительная система

Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает 1300 мл воды). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, утром. Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта

Запах изо рта отсутствует. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, расположен по средней линии, розовой окраски, влажный, не обложен. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая из розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки розового цвета.

Осмотр живота

При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.

Пальпация

Поверхностная: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области справа от средней линии. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: 9 + 8 + 7 см.

Перкуторные границы селезенки: поперечник - 4 см и длинник - 6 см.

Мочевыделительная система

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна. Симптом "двенадцатого ребра" отрицательный. Мочеотделение безболезненно, затруднений при мочеиспускании больной не испытывает. Ночью иногда просыпается помочиться. Цвет мочи - соломенно-желтый.

Нервная система

Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Чувствительность кожи без изменений, дермографизм белый. Болей по ходу периферических нервов при давлении нет. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Походка и речь без особенностей

Эндокринная система

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Кожа сухая, шелушащаяся. Избыточная потливость. При осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, симптомы Мебиуса., Грефе, Кохера, Штельвага отрицательны. Умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Похожие статьи




ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь

Предыдущая | Следующая