Настоящее состояние - Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Рост 176 см. Вес 70 кг. Телосложение пропорциональное. Конституция нормостеническая. Температура тела в момент курации 36,6 оС.

Кожные покровы. Кожа с загаром, сухая. Эластичность кожи обычная. Присутствуют депигментированные пятна, а также псориатические высыпания в различных отделах тела (верхние и нижние конечности, спина). На животе послеоперационные рубцы. Оволосение по мужскому типу, равномерное.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания на слизистых оболочках отсутствуют.

Подкожная клетчатка развита нормально, ожирения нет.

Лимфатическая система:

    - подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями; - подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями; - паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с горошину, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, в достаточной степени, тонус мышц сохранен. Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет, уплотнения, местные гипертрофии и атрофии отсутствуют.

Кости. Патологии скелета не обнаружено, форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена; узуры отсутствуют. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не наблюдается.

Суставы. По утрам иногда отмечаются боли в суставах. Конфигурация суставов не изменена, признаков воспалительного процесса нет. Кожа над суставами без изменений. Активные и пассивные движения свободные, в полном объеме, безболезненные. Симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник отсутствует.

Система органов дыхания.

Нос. Дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет.

Гортань. Голос чистый. Болей при разговоре и глотании нет.

Легкие. Жалоб на одышку, кашель, выделение мокроты, кровохаркание и легочные кровотечения, повышение температуры тела не предъявляет.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Ширина межреберных промежутков и направление ребер не изменены. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, дыхательные движения симметричны. Феномен Литтена отрицательный. ЧДД 23 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. максимальная дыхательная экскурсия 7 см.

Пальпация грудной клетки. Болезненности и деформации при ориентировочной пальпации грудной клетки не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная, симметричная. Голосовое дрожание неизмененное, равномерное над всеми легочными полями.

Перкуссия грудной клетки. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук над всеми легочными полями. По данным топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди над ключицей -- по 5 см с обеих сторон, сзади -- на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига -- по 5 см с обеих сторон.

Расположение нижних границ легких

Место перкуссии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия пятое межреберье -

Среднеключичная линия VI ребро -

Переднеподмышечная линия VII ребро VII ребро

Среднеподмышечная линия VIII ребро VIII ребро

Заднеподмышечной линия IX ребро IX ребро

Лопаточная линия X ребро X ребро

Околопозвоночная линия остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

Топографическая линия Подвижность нижнего края легкого, см

Правого левого

На вдохе на

Выдохе суммарная на вдохе на

Выдохе суммарная

Среднеключичная линия 2 2 4 - - -

Среднеподмышечная линия 3 3 6 3 3 6

Лопаточная линия 2 2 4 2 2 4

Аускультация легких. При аускультации над всеми легочными полями - дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения.

Расспрос. Болей в сердце не отмечает.

Осмотр артерий. При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в яремной ямке нет.

Пальпация артерий. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях -- 84 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряженный, обычного наполнения, нормальной величины. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на тыльной артерии стопы и передней большеберцовой артерии ослаблен. ЧСС не зависит от фазы дыхательного цикла.

Осмотр вен. При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен. При аускультации яремных вен, сонных, подключичных и бедренных артерий патологических шумов не выявлено.

АД по методу Короткова на обеих руках 140/90 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца. При осмотре области сердца сердечный, верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются, систолического втяжения в этих местах нет.

Пальпация сердечной области. Пальпаторно в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии определяется положительный верхушечный толчок площадью 1.5см, высотой до 0.2см, нормальной силы. Сердечный толчок при пальпации не определяется.

Перкуссия сердца. Перкуторно определены границы относительнй сердечной тупости: правая -- на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая -- на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье, верхняя -- по верхнему краю III ребра (по левой парастернальной линии). Ширина сосудистого пучка во II межреберье 5 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относи-тельнй сердечной тупости 16 см, длинник-- 18 см.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая -- по правому края грудины в IV межреберье, левая -- в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, верхняя -- на уровне верхнего края IV ребра по левой парастернальной линии.

Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный.

    - раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет. - шумов на верхушке сердца, на аорте, легочной артерии, точке трехстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет.

Система органов пищеварения.

Расспрос:

Аппетит. Извращения аппетита, отвращения к пище или к какому-либо ее виду нет. Непереносимости продуктов нет. Неприятного привкуса во рту не ощущает. Испытывает сухость во рту.

Жажда: количество выпиваемой за день жидкости 3 - 3.5 л.

Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.

Болей, отрыжки, изжоги, метеоризма, тяжести в животе не ощущает.

Отхождение газов нормально.

Дефекация один раз в день ежедневно.

Кал оформленный колбасовидный, коричневого цвета, без посторонних примесей. Болей при дефекации нет.

Осмотр:

Рот, губы. Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпаний. Десны здоровые.

Зубы сохранны. Кариеса нет.

Язык не обложен.

Зев без налетов и язв.

Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, без налетов и язв.

Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.

Живот:

Осмотр. Живот симметричен, слабо участвует в акте дыхания. Пупок втянут, диаметром около 1 см. Подкожные вены не расширены. Перистальтические движения не видны. Присутствует послеоперационный рубец.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. Пальпация безболезненна. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует.

Зоны кожной гиперстезии не выявлены.

При ориентировочной перкуссии живота выявляется тимпанический звук.

При аускультации живота определяется кишечная перистальтика.

Поджелудочная железа. При пальпации опухолей, кожной гиперестезии, симптома Мейо-Робсона не выявлено.

Печень.

    - видимого увеличения и пульсации нет; - верхняя граница печени перкуторно определяется по правой среднеключичной линии на уровне верхнего края VI ребра; - при перкуссии имеется выстояние нижнего края из под реберной дуги по правой средне-ключичной на 2см. - размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 11см, по срединной линии - 9, по левой реберной дуге - 8 см; - при глубокой пальпации определяется болезненность, нижний край печени выходит за нижний край правой реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция плотная.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенка. Болей в левом подреберье нет, в положении на спине и на правом боку не пальпируется. Перкуторно размеры селезенки: поперечник - 5 см, длинник - 7 см (по X ребру).

Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное. Частота: днем - 4-6 раз, ночью 1-2. Болей в области почек нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается. В положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается.

Эндокринная система.

Расспрос. Аппетит нормальный. Имеется жажда, количество выпиваемой за день жидкости - 3-3.5л.

Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек несколько увеличена (за счет загара) неравномерная (депигментированные пятна на месте разрешившихся псориатических очагов). Форма лица овальная. Повышенное потоотделение. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты нормально.

Щитовидная железа. Видимого увеличения нет. При пальпации увеличение щитовидной железы II степени, пальпируется мягкоэластической консистенции, безболезненный перешеек щитовидной железы, перемещающийся вверх при глотательном движении. Пульсация отсутствует.

Нервная система и органы чувств.

Расспрос. В месте, времени и личности ориентирован. Память на события хорошая. Сон нормальный.

Осмотр. Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена. Имеется снижение кожной чувствительности на конечностях по типу перчаток и носков.

Похожие статьи




Настоящее состояние - Сахарный диабет II типа. Среднее течение. Стадия декомпенсации

Предыдущая | Следующая