Анамнез заболевания, Анамнез жизни, Объективный осмотр - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Со слов пациента три месяца назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает снижение массы тела, диспептические явления: тошнота, рвота, чувство тяжести в эпигастрии, с 20,01,2016г. начал отмечать пожелтение кожных покровов и склер так же отмечает обесцвечивание кала и потемнение мочи. 01,02,2016г. госпитализирован в Университетскую клинику Запорожского государственного медицинского университета.

Анамнез жизни

Родился 07,05,1956г. В развитии от сверстников не отставал. Семейное положение женат, двое детей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительны. Наследственность не отягощена. Со слов пациента непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов нет. Туберкулез, ревматизм, гепатиты, венерические заболевания отрицает. В анамнезе мочекаменная болезнь, на фоне почечной колики повышение АД, вторичная артериальная гипертензия 2 степени, сахарный диабет 2 типа. Вредные привычки отрицает.

Объективный осмотр

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,9 0С. Рост 178 см, вес 78кг.

Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины.

Подкожно жировая клетчатка развита умерено.

Периферические лимфатические узлы при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты, тонус и сила не снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено.

Кости правильной формы, без деформаций. Утолщений и неровностей надкостницы при пальпации не выявлено. При ощупывании и поколачивании кости безболезненны. Суставы обычной формы, воспаления, припухлости, болезненности суставов нет.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное, форма носа не изменена. Форма гортани не изменена, ход гортани - по срединной линии, голос не изменен.

Грудная клетка нормостенического типа, эпигастральный угол около 90*, передне-задний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, лопатки расположены на одном уровне. При пальпации грудной клетки болезненности, неприятных ощущений не возникает. Резистентность грудной клетки не снижена, ребра без изменений, грудина не изменена. При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, равномерное, частота - 20 в минуту. Тип дыхания смешанный, преимущественно брюшного типа.

Голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено с обеих сторон грудной клетки.

Результаты топографической перкуссии:

Верхние границы

Правое легкое (см)

Левое легкое (см)

Высота стояния верхушек

4

4

Ширина полей Кренинга

5

5

Нижние границы легких:

Опознавательные линии

Правое легкое

Левое легкое

Парастернальная

Среднеключичная

Переднеаксиллярная

Среднеаксиллярная

Заднеаксиллярная

Лопаточная

Паравертебральная
    5 м/р 6 м/р 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р

Остистый отросток XI грудного позвонка
    - - 7 м/р 8 м/р 9 м/р 10 м/р

Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи - спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточной области на уровне 2-5 позвонков. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. При исследовании бронхофонии голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается одинаково справа и слева в симметричных точках.

Сердечно-сосудистая система

Деформации грудной клетки в области сердца нет. Локализация верхушечного толчка в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, локализован. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая 4 межреберье по правому краю грудины

Верхняя 3 ребро слева

Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая 4 межреберье по левому краю грудины

Верхняя 4 ребро слева

Левая 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Частота сердечных сокращений 96 уд/мин, ритм правильный, АД правая рука 140/90 мм. рт. ст., АД левая рука 145/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Пищеварительная система

Язык влажный, обложен у корня белым налетом, сосочковый слой без изменений, трещин, язв не обнаружено. Акт глотания в норме. Зубы в удовлетворительном состоянии. Десны розовые, влажные, без патологических изменений. Мягкое и твердое небо розового цвета, слизистая их без изъязвлений и повреждений. Лакуны миндалин чистые. Акт глотания не нарушен.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет.

Пальпация:

    А) поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений. Б) глубокая пальпация: (в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит (в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит ( на уровне пупка пальпируется поперечно - ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит).

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка, почки не пальпируются. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). При пальпации поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ. Кал ахоличный.

Система мочевыделения

При осмотре припухлости, отека, покраснения в поясничной области не обнаружено. Мочеточники и мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча темного цвета.

Нервная система

Память считает удовлетворительной. Сон считает удовлетворительным, раздражительности, плаксивости нет, охотно вступает в контакт. Координация движений не нарушена. Ортостатическая проба, зрачковые рефлексы сохранены. Глазные симптомы, такие как экзофтальм, Грефе, Мебиуса, тремор рук, век, языка не обнаружены.

Эндокринная система

Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не изменена, не пальпируется, болезненности при пальпации нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту и полу. Увеличения размеров носа, языка, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп отсутствуют. Лицо симметричное, щитовидная железа не пальпируется.

Похожие статьи




Анамнез заболевания, Анамнез жизни, Объективный осмотр - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Предыдущая | Следующая