История жизни (Anamnesis Vitae), Семейный анамнез, praesens objectivus (настоящее состояние больного). - Cancer сигмовидной кишки

Место рождения СПб.

Условия жизни: удовлетворительные.

Профессия: пенсионер.

Профессиональные вредности: отсутствуют.

Семейное положение: женат.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярия, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отсутствуют в анамнезе.

Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пищевые продукты и лекарственные препараты отрицает.

Живот боль обследование диагноз

Семейный анамнез

У ближайших родственников каких-либо хронических соматических заболеваний, злокачественных новообразований не было.

praesens objectivus (настоящее состояние больного).

Общее состояние.

Удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический (над - и подключичные пространства умеренно выполнены жировой клетчаткой, ширина межреберных промежутков 1 - 1,5см, ребра расположены косонисходяще, эпигастральный угол равен примерно 90°, лопатки прилегают к грудной клетке, толщина подкожно-жировой клетчатки в области спины 1 - 1,5 см., отношение поперечного размера грудной клетки к передне - заднему 2: 1. Осанка прямая. Рост - 165 см., вес - 70 кг. Температура тела - 36,6 °С.

Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.

Характер волосяного покрова по мужскому типу.

Подкожно - жировая клетчатка развита умерено. Лимфатические узлы: подчелюстные - округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные - не пальпируются.

Мускулатура развита удовлетворительно; мышечный тонус и сила сохранены, симметричны.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в процессе дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

При пальпации, болезненных участков не выявлено, грудная клетка эластична, резистентность соответствует норме, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.

Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный по всем легочным полям.

Данные топографической перкуссии.

Верхняя граница легких:

    1. Высота стояния верхушек спереди:
      А) справа - выше ключицы на 3 см. Б) слева - 2,5 см. над ключицей
    2. Высота стояния верхушек сзади - уровень остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

- слева - 6 см. - справа - 5 см.

Ориентиры

Справа (ребра)

Слева (ребра)

Парастернальная линия

VI межреберье

-

Срединноключичная

VI peбpo

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

Х ребро

Х ребро

Позвоночная

Остистый отросток

Остистый отросток

XI грудного позвонка.

XI грудного позвонка.

При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнутри от Linea medioclavicularis sinistra, не распространенный, не разлитой.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца

Межреберье

Отношение к топогр. линии

Правая

На 1.5см. кнаружи от правого края грудины

Левая

V

На 1см. кнутри от L. medioclavicularis sinistra.

Верхняя

III

На 1см. кнаружи от

L. sternalis sinistra

Поперечник относительной тупости сердца 12,5 см.

Ширина сосудистого пучка 4 см

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 71 ударов в минуту. Дополнительные тоны и шумы отсутствуют.

При пальпации, артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, высокого наполнения и напряжения, ритмичный.

Артериальное давление: 130 и 84 мм. рт. ст.

Органы пищеварения (желудочно-кишечный тракт)

Осмотр:

Язык влажный, розовый. Живот не вздут, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, перистальтика кишечника активная. После операций (по типу Гартмана) выведен колостомы.

Аускультация:

Перистальтика кишечника выслушивается.

Перкуссия:

Определяется тимпанический звук над всей поверхность живота, притупления в отлогих местах нет.

Границы печени по Курлову: 7,8,9

Селезенка при перкуссии: продольный размер: 7 см; поперечный размер: 4 см.

Пальпация:

Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Напряжения мышц живота нет. Нижний край печени закруглен, плотно-эластической консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера отрицательные.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Костный аппарат (опорно-двигательный).

Кости пропорциональны, симметричны, деформаций и искривлений нет, безболезненны при пальпации. Суставы безболезненны, объем активных и пассивных движений в норме, деформаций нет.

Нервная система.

В сознании. Адекватно ориентирован во времени, пространстве и лицах. Кожная чувствительность и периферические сухожильные рефлексы в норме. Менингиальных симптомов нет.

Мочеполовые органы.

Суточный диурез 1,2 л. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.

Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Наружные половые органы без особенностей.

Похожие статьи




История жизни (Anamnesis Vitae), Семейный анамнез, praesens objectivus (настоящее состояние больного). - Cancer сигмовидной кишки

Предыдущая | Следующая