Анамнез жизни и аллергологический анамнез, Объективный осмотр - Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени

Родилась 08.09.1934 года в городе Гродно, году в семье рабочего. Росла и развиваласьнормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.

Страдает хроническим калькулезным холециститом, хроническим панкреатитом, ИБС: диффузный атеросклероз, атеросклероз коронарный и мозговых артерий, АГ-3, риск4, БА смешанной формой, гормонозависимый ДН-1, ЖКБ.

Лекарственный анамнез: непереносимость анальгина, аспирина, спазмалгон, ципрофлоксоцин.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя, и родственников отрицает.

Объективный осмотр

При общем осмотре:

Состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, сознание ясное. Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, сухая, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы редкие, седые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченностей и ломкости ногтей нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Система органов дыхания

Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.

Эпигастральный угол меньше 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, смешанного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1 см кнаружи от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2см.

При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При измерении артериальное давление 140/80.

Язык сухой, обложен белым налетом. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, сухая, рубцов нет, участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот слегка болезненный в нижних отделах. Расхождения прямых мышц живота нет. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мочеполовая система

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой пальпации почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Нервная система

Больная сдержана, способность сосредоточения сохранена, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Отмечает общую слабость и головные боли. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет.

Status locales

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык сухой, обложен белым налетом, слизистая оболочка губ и рта сухая. Живот не вздут, при поверхностной пальпации болезненный в околопупочной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена из-под края реберной дуги не выступает, при пальпации безболезненна.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количесивом слизи. Дефекация безболезненна.

Похожие статьи




Анамнез жизни и аллергологический анамнез, Объективный осмотр - Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени

Предыдущая | Следующая