Анамнез жизни и аллергологический анамнез, Объективный осмотр - Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени
Родилась 08.09.1934 года в городе Гродно, году в семье рабочего. Росла и развиваласьнормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников.
Страдает хроническим калькулезным холециститом, хроническим панкреатитом, ИБС: диффузный атеросклероз, атеросклероз коронарный и мозговых артерий, АГ-3, риск4, БА смешанной формой, гормонозависимый ДН-1, ЖКБ.
Лекарственный анамнез: непереносимость анальгина, аспирина, спазмалгон, ципрофлоксоцин.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя, и родственников отрицает.
Объективный осмотр
При общем осмотре:
Состояние больной удовлетворительное, положение пассивное, сознание ясное. Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа бледно - розовая, сухая, теплая наощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы редкие, седые, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых стекол" нет ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченностей и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поколачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система органов дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет, имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол меньше 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, смешанного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативные данные в норме.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1 см кнаружи от левой средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2см.
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При измерении артериальное давление 140/80.
Язык сухой, обложен белым налетом. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, сухая, рубцов нет, участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот слегка болезненный в нижних отделах. Расхождения прямых мышц живота нет. Печень и селезенка не увеличены. Поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой пальпации почки не пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больная сдержана, способность сосредоточения сохранена, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессоницей, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Отмечает общую слабость и головные боли. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет.
Status locales
Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, язык сухой, обложен белым налетом, слизистая оболочка губ и рта сухая. Живот не вздут, при поверхностной пальпации болезненный в околопупочной области, при глубокой пальпации определяется спазмированная сигмовидная кишка, безболезненна. Признаков раздражения брюшины нет. Печень не увеличена из-под края реберной дуги не выступает, при пальпации безболезненна.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул 2 раза в сутки, оформленный, с незначительным количесивом слизи. Дефекация безболезненна.
Похожие статьи
-
Привита по возрасту. Реакций на прививки не было. Последняя вакцинация против ВГВ в марте 2013 г. Аллергологический анамнез Аллергия на пыльцу, цветение...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
Эпидемиологический анамнез, Анамнез жизни, Аллергологический анамнез - Вирусный гепатит
В последние 1.5 месяца знакомая болела вирусным гепатитом, но с его слов он в контакте с ней не был, но с ее сыном контактировал его сын. Воду для питья...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
Место рождения СПб. Условия жизни: удовлетворительные. Профессия: пенсионер. Профессиональные вредности: отсутствуют. Семейное положение: женат. Вредные...
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
-При поступлении больная предъявляла жалобы на: -Тошноту -Многократную рвоту (до 3 раз) -Лихорадку -Многократный (до 6 раз), жидкий стул -Схваткообразную...
-
1. При осмотре преддверия полости рта - на слизистой оболочке имеются эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. Эрозии сливаются, образуют обширные...
-
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, ОСМОТР ЧЛО - Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Кожа видимых частей тела физиологической окраски без...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Острый катаральный стоматит у кошки (Stomatitis catarrhalis acuta felis)
(по журналу регистрации больных животных) 1. Вид животного Кошка Пол Самка Масть и приметы Серая Возраст 3 года Кличка Скалли Порода Беспородная...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита
Общий осмотр Общее состояние больной : удовлетворительное. Сознание : ясное. Положение : активное. Телосложение : гиперстеническое (над - и подключичные...
-
ОСМОТР БОЛЬНОГО - Острый генерализованный язвенно-некротический гингивит легкой степени тяжести
Общее состояние больного удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Рост - 175 см. Вес - 79 кг. Температура тела - 37,6 градусов С. Кожные...
-
Общий осмотр - Полип эндометрия
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное женское, нормостеническое. Температура 36,5 Рост 173 см. Масса тела 85 кг. ИМТ 28....
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
Система органов пищеварения - Краснуха. Легкая степень тяжести
При осмотре живот увеличен в объеме, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, видимые грыжевые...
-
Объективное обследование - Острый инфаркт миокарда
Физическое состояние Сознание заторможенное Состояние средней тяжести Положение вынужденное Телосложение тучное Состояние питания избыточное Рост 169см...
-
Росла и развивалась соответственно возрасту. Училась хорошо, проблем в школе не было. Закончила 10 классов. Закончила Чусовское мед. училище по...
-
А. Общий осмотр больного Общий вид больного: выглядит соответственно своему возрасту. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение:...
-
Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки
Родился в срок, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников, рахитом не болел. Наследственность не...
-
Паспортная часть - Ревматоидный артрит
Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 41 год Домашний адрес: _________________ Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года . Жалобы на момент курации: На...
-
Vitae - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
Родилась в 1947 году на Дальнем Востоке, в аэропорту. В роддоме после этого не находилась. После родители переехали в Алтайский край. В умственном и...
-
Этиологические факторы: при инфекционно-аллергической форме многоформной экссудативной эритемы у больных выявляется сенсибилизация к бактериальным и...
-
Желудочно-кишечный тракт: Язык розовой окраски, влажный. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии...
-
Настоящее состояние - Острый обструктивный бронхит
Общее состояние ребенка средней тяжести: затруднения дыхания, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Нервная...
-
ФИО больного: ___ Возраст: 20 лет, 17.04.1991 Профессия: студент. Место жительства: г. Уфа, ____ Дата обращения: 25 апреля 2014 года. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО На...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр области сердца и сосудов Ї Дефигурации: не обнаружено; Ї Пульсации в области сердца: верхушечный толчок при осмотре не определяется; пульсации...
-
Настоящее состояние больного - Острый двухсторонний гайморит
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние здоровья больной удовлетворительное, состояние сознания ясное. Положение активное. Телосложение...
-
Осмотр сосудов Видимой пульсации артерий нет, симптом Мюссе отрицательный, артерии плотные Пальпация Пульс на левой руке совпадает с пульсом на правой...
-
Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония -...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
-
ОСМОТР ЗУБНЫХ РЯДОВ, LOCALIS - Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести
Прикус по ортогнатическому типу. Цвет зубов - белый. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено.. На зубах 16,46 наличие пломбы, состояние...
-
Детские заболевания не отмечал, ангины, аппендэктомия(1984), удаление фибромы в молодости, удаление камней почек (1989), коронарография и стентирование...
-
Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка...
-
Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные,...
-
В. Сердечно-сосудистая система - Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации
Б. Осмотр области сердца Выпячивания и деформации грудной клетки в области сердца отсутствуют. Усиление верхушечного толчка, выпячивания в области аорты,...
Анамнез жизни и аллергологический анамнез, Объективный осмотр - Острый гастроэнтерит инфекционной этиологии (неуточненный) средней степени