Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- - ФИО: - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес: - Место Работы: Безработная - Дата Поступления: 27.11.09г 16: 45 - Дата Курации: 1.12.09 - Дата Выписки: 4.12.09 - Диагноз При Поступлении: Сальмонеллез
Жалобы Больной На Момент Курации (5 день болезни, 5 день госпитализации, 1 день курации):
- Самочувствие пациентки хорошее, состояние относительно удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Anamnes Morbi
Первые симптомы заболевания появились 27.12.09 в 9 часов утра (1-ый день болезни). Проснувшись, пациентка почувствовала себя плохо: поднялась температура до 38; беспокоили: резкая слабость, ломота в теле, интенсивные боли в эпигастрии и околопупочной области, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, тошнота. Натощак больная выпила стакан кипяченой воды. В 9.30 пациентку вырвало. Началась диарея. Жидкий обильный стул повторялся 10 раз. В 16.30 больная вызвала скорую помощь, в 16.45 поступила в республиканскую инфекционную больницу.
Эпиданамнез
Из анамнеза было выяснено, что накануне заболевания (26.11.09 в 19 часов) пациентка приготовила на ужин яичницу-глазунью, которую ела вместе со своим младшим сыном. У молодого человека развились сходные симптомы заболевания (в настоящее время молодой человек также проходит курс лечения в республиканской инфекционной больнице). Контактов с инфекционными больными среди родственников, соседей, знакомых не было. В течение последнего месяца в семью больной никто не приезжал. Контакта с туберкулезом не было. Социально-бытовые условия хорошие. Питание регулярное - дома (в общественных местах не питается). Правила личной гигиены соблюдает.
Anamnes Vitae
Перенесенные Заболевания:
ОРВИ, ангина, болезнь Боткина, полип желчного пузыря, язва желудка и ДПК, ревматоидный полиартрит, колит. Травм не было. Операция: удаление шейки матки. Туберкулез, венерические заболевания отрицает, ВГА - давно. Вредных привычек нет (алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляет)
Медико-социальный Статус:
Пациентка проживает в 2-комнатной квартире, вместе с мужем и двумя сыновьями.
Образование: среднее полное. Не работает.
Аллергический Анамнез:
Больная ранее принимала антибиотики (название бабушка не помнит), терапия прошла эффективно, аллергических реакций не было.
Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больной и ее родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.
Данные объективного обследования (5 день болезни. 5 день госпитализации, 1 день курации).
Общий вид больной:
Общее состояние относительно удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.
Температура тела: 36.6
Кожные покровы:
Сальмонеллез гастроинтестинальная форма дегидратация
Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Сыпи нет.
Признаков Нарушения Микроциркуляции (бледности, цианотичности кожных покровов нет)
Слизистые оболочки:
Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи нет. Зев интактен. Небные дужки не гиперемированы; миндалины не увеличены, отека и наложений нет. Язык чистый, влажный.
Подкожная Клетчатка развита умеренно, распределена равномерное. Отеков, пастозности не выявлено.
Лимфатические Узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.
Мышцы, Степень Развития Мускулатуры - нормальная, тонус - снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает.
Кости И Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объеме.
Менингеальные симптомы:
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
- В) Органы дыхания. 1. Голос: Голос нормальный, носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет. 2. Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно.
Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания грудной. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 18. Одышки нет.
Раздувание крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.
3. Перкуссия легких:
При Сравнительной Перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Топографическая Перкуссия Легких.
Нижние границы легких: | |
Линия |
Справа слева |
L. parasternalis L. medioclavicularis L. axillaris anterior L. axillaris media L. axillaris posterior L. scapularis L. paravertebralis 11гр. позв. |
Ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв. |
Высота Стояния Верхушек Легких:
Сзади |
Слева |
Справа |
Остистый отросток 7 шейного позвонка |
Спереди 3 см над ключицами |
Спереди 3 см над Ключицами |
Подвижность Нижних Краев Легких:
Топографическая линия |
Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
Правого |
Левого | |||||
Вдох |
Выдох |
Суммар |
Вдох |
Выдох |
Суммар | |
Среднеключная Среднеподмышечная Лопаточная |
|
|
|
|
|
|
Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Симптомы Кораньи, Аркавина, "чаша Философова отрицательные.
4. Аускультация легких: Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония (усиление на уровне 2 гр. позв.)
- Г) Органы кровообращения 1. Осмотр и ощупывание сердечной области:
Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1см кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальный - неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации, шума трения перикарда не обнаружено.
2. Перкуссия сердца.
Границы Относительной Тупости Сердца.
- - Правая - на 0.5 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; - Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии; - Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина Сосудистого Пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы Абсолютной Тупости Сердца.
- - Правая граница по левому краю грудины. - Левая граница на среднеключичной линии в V межреберье. - Верхняя граница на IV ребре. 3. Аускультация сердца.
Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренных, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.
Артериальное давление 120/70 мм Hg.
Система Органов Желудочно-кишечного Тракта.
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык чистый, не обложен, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Небные дужки негиперемированы, миндалины не увеличены.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Исследование Живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен, безболезненен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубец в надлобковой области. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Поверхностная ориентировочная пальпация: ригидность мышц в правом подреберье и эпигастральной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса.
- - Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1 см, безболезненная, урчит. - Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 1 см, безболезненна, не урчит. - Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 1см, не урчат, безболезненные. - Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 1см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна, не урчит.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.
Поджелудочная Железа. Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на уровне края реберной дуги.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
- - По правой среднеключичной линии - 9 см; - По передней срединной линии - 7 см; - По краю реберной дуги - 6 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси отрицательные.
Исследование селезенки При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
Верхняя граница - на уровне ІX ребра,
Нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Перкуторно не увеличена. Размеры селезеночной тупости:
Поперечник - 5 см,
Длинник - 6 см.
Селезенка не пальпируется.
Стул В течение последних 3 дней: 1-2 раза в сутки, оформленный, необильный, без патологических примесей.
Система Органов Мочевыделения.
Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Мочеиспускание безболезненное, цвет мочи (со слов больной) соломенно-желтый.
Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьет-усваивает. Диурез адекватен введенной жидкости.
Предварительный диагноз:
- Сальмонеллез. Гастроинтестинальная Форма. Средней Степени Тяжести. Дегидратация II Степени.
План лабораторного исследования
Специфические Методы
1) бактериологическое исследование (обнаружение Salmonella enteritidis)
Материал: кал, рвотные массы.
- 2) Серологические методы (РПГА) в парных сыворотках через 5-7 дней 3) Паразитологические исследования: на яйца глист, простейших.
Неспецифические Методы
- 1) Копрограмма 2) Биохимический анализ крови 3) ОАК 4) ОАМ
Похожие статьи
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
ФИО-_____ Возраст-71 год Место работы-Амур-торг, экспедитор Дата поступления-11.03.98г. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больная предъявляет следующие жалобы: на...
-
Паспортная часть - Ревматоидный артрит
Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 41 год Домашний адрес: _________________ Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года . Жалобы на момент курации: На...
-
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка - нормостеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной....
-
Vitae - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
Родилась в 1947 году на Дальнем Востоке, в аэропорту. В роддоме после этого не находилась. После родители переехали в Алтайский край. В умственном и...
-
Граница Местонахождение Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины Левая На 3 см кнаружи...
-
Осмотр живота Ї Форма: живот округлой формы, пупок втянут; на передней поверхности живота по белой линии виден рубец длинною 12 см., чуть бледнее общего...
-
Заключение: протеинурия., Рекомендации - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
(Средняя степень тяжести): Обусловлена инфекционно-токсическим синдромом (температура 38.6, резкая слабость, ломота в теле), Кишечным синдромом (рвота,...
-
4) Анализ Мочи: 28.11.09 Цвет соломенно-желтый Прозрачность неполная Удельный вес 1.025 Белок 0.4944 Глюкоза - -- Лейкоциты 1-2 в п/зр Гиалиновые...
-
Паспортные данные - Частичная потеря зубов
Возраст: 46 Место работы: Специальность по образованию: политолог Адрес: Санкт-Петербург 2. Жалобы больного На наличие дефектов зубного ряда, как...
-
Объективные данные (по органам и системам). - Исследование жалоб на затруднение речи пациента
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски....
-
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии...
-
Осмотр живота Форма живота округлая Асимметричный, выпячивание правой стороны Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания Окружность живота на...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
Результаты полученных лабораторных исследований - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
Специфические Методы 1) бактериологическое исследование (обнаружение Salmonella) Бактериологический Анализ (1.12.09) Краткое заключение: выделена...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
Возраст: 77 лет. Адрес: г. Москва. Место работы: пенсионерка. Дата поступления: 21.10.01г. Дата курации: 25.10.01г. Жалобы при поступлении. Жалобы на...
-
Привита по возрасту. Реакций на прививки не было. Последняя вакцинация против ВГВ в марте 2013 г. Аллергологический анамнез Аллергия на пыльцу, цветение...
-
Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг....
-
Визуально область почек отечна, симметрична. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное,...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр грудной клетки Ї Форма грудной клетки: нормостеническая; Ї Наличие асимметрии: симметрична; Ї Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. - История болезни: миома матки; субмукозный узел
Status praesens. Рост - 160см Вес - 62 кг Температура тела - 36.9 С Положение - активное. Пропорциональность развития - пропорционально Общее состояние -...
-
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная,...
-
Система органов пищеварения - Краснуха. Легкая степень тяжести
При осмотре живот увеличен в объеме, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, видимые грыжевые...
-
Жалобы больного. Больная жалуется на постоянные тупые, тянущие, двухсторонние боли в поясничной области, выраженные отеки лица по утрам, отеки нижних...
-
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца. Факторы риска ИБС: Гиперхолестеринемия Гиподинамия Артериальная гипертензия...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр области сердца и сосудов Ї Дефигурации: не обнаружено; Ї Пульсации в области сердца: верхушечный толчок при осмотре не определяется; пульсации...
-
Язык суховат, не обложен. Имеются отложения зубного камня. Слизистая оболочка ротовой полости - бледно-розовая. Глотание свободное. Зев не изменен. Живот...
-
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост - 160 см, вес -...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Общий клинический анализ крови от 20.04.04г. Эритроциты - 4,3*1012 /л Гемоглобин - 140 г/л ЦП - 0,99 Лейкоциты - 5,7*109 /л Нейтрофилы Сегментоядерные -...
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма