Паспортная часть - Ревматоидный артрит

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Возраст: 41 год

Домашний адрес: _________________

Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года.

Жалобы на момент курации:

На момент курации активных жалоб не предъявлял.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 1999 года, когда после эпизода гиперинсоляции (отдых на черноморском побережье) начались боли в мелких суставах кистей и стоп, которые носили постоянный ноющий характер, симметричные, сопровождающиеся чувством скованности утром, после сна. За медицинской помощью не обращался в течение 1 года, хотя боли и чувство скованности беспокоили постоянно. В ноябре 2000 года обратился в медицинское учреждение по месту жительства, где был выставлен диагноз Ревматоидный артрит и дано направление на госпитализацию в ОКБ. В ОКБ диагноз был подтвержден (РФ 1:640) и проведена интенсивная синхронная терапия (ПФ+Ps ГКС+mts) с положительным эффектом. Рекомендовано продолжение терапии по схеме. За это время отмечает поражение коленных, локтевых и плечевых суставов. В настоящее время госпитализирован для продолжения программы (ПФ+Ps ГКС+mts). При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в голеностопных, правом лучезапястном суставах, сопровождающиеся отеком и покраснением кожи над пораженной областью, чувством скованности в суставах до 11 часов утра.

Anamnesis vitae:

Работает водителем на легковой машине. Отмечает, что после начала заболевания пришлось переменить место работы на более легкую. Условия прежней работы были связаны с частыми переохлаждениями и повышенной влажностью. Болеет ОРЗ 1-2 раза в год. В 1999 году перенес операцию по поводу паховой грыжи, осложнений не было. В остальном считает себя здоровым человеком. Наследственных заболеваний не отмечает. Гемотрансфузий не было. Злоупотребление спиртными напитками отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Status praesens:

Общее состояние: удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватен, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное, питание нормальное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, обычной влажности. Пигментаций не обнаружено, тургор не снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, носогубного треугольника физиологической окраски. Выраженность подкожной клетчатки умеренная, толщина складки на животе на уровне пупка 1,5 см. Лимфатические узлы - поднижнечелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет, отмечается сухость кожи над голеностопными суставами, пальпация их безболезненна, температура кожи над суставами несколько повышена, имеется отечность периартикулярной ткани. Амплитуда движений в голеностопных суставах несколько снижена.

Система органов дыхания

Дыхание свободное, тип дыхания смешанный, ЧД 16, грудная клетка нормостенического типа. Эластичность межреберных промежутков и резистентность нормальная. Голосовое дрожание проводится по всем легочным полям. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочной звук по всем легочным полям. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

При пальпации верхушечный толчок определяется слева в 5 - ом межреберье на 1 см кнаружи от серединоключичной линии, сила верхушечного толчка повышена, S=1,5см, локализованый.

ЧСС = 66', ритм правильный. При перкуссии границы сосудистого пучка соответствуют правому и левому краю грудины, ширина сосудистого пучка 5 см.

Границы относительной тупости: правая - 4 межреберье по краю грудины справа. Левая - соответствует верхушечному толчку, верхняя граница - 3 межреберье по парастернальной линии.

Правый контур сердца

    4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела 3 м/р на 1 см от правого края грудины

Левый контур сердца

    5 м/р на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, на 9,5 см влево от передней срединной линии тела 4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии 3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.

АД на правой руке - 120/80 мм. рт. ст АД на левой руке - 120/80 мм. рт. ст

Органы пищеварения

Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, обложенности нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний, гиперпигментаций не наблюдается, Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тестообразной консистенции. При глубокой пальпации - сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и нисходящая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненны, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 9х8х7. отмечается положительные симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка не пальпируется, перкуторно ординаты по Курлову 06/4.

Мочевыделительная система

Кожные покровы поясничной области не изменены, отечности нет. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Мочеиспускание безболезненно.

Нервно - эндокринная система

Настроение больной хорошее, сон не нарушен, зрачковые рефлексы прямые, содружественные; в позе Ромберга устойчив, красный дермографизм, проходящий через 2-3 минуты, слух сохранен, зрение нормальное. Щитовидная железа не увеличена.

Похожие статьи




Паспортная часть - Ревматоидный артрит

Предыдущая | Следующая