История жизни больного, Данные объективного исследования - Последствия сегментарной резекции левой большеберцовой кости
(anamnesis vitae)
Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы.
Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая обстановка на протяжении жизни больного - не представляет риска для здоровья.
Семейный анамнез: холост, детей нет.
В младшем детском возрасте перенес ветряную оспу. Простудные заболевания - редко. Проведены все плановые прививки. Аллергические реакции: на левомеколь (покраснение).
Вредные привычки: курение (10 сигарет в день). Не курит в течение 2,5 месяцев.
Данные объективного исследования
(status objectivus)
Общие данные
Самочувствие больного удовлетворительное, tє тела - 36,6 єС. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 70 уд./мин.
Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 177 см, масса тела - 63 кг.
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа умеренной влажности, эластичность ее хорошая. Нет участков облысения в волосяном покрове головы. Ногти не изменены.
Подкожно-жировой слой развит нормально, распределен равномерно. Отеков нет.
Лимфатические узлы при осмотре не видны, не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформации не отмечаются.
Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Движения в левых коленном и голеностопном суставах не изменены.
Орган дыхания
Носовое дыхание свободное.
Грудная клетка правильной конфигурации, коническая, без деформаций, симметричная. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 16 в минуту.
Грудная клетка безболезненна. Эластичночть грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии
Высота стояния верхушек:
Спереди: справа - на 1 см выше уровня ключицы,
Слева - на 1 см выше уровня ключицы
Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5 см.
Нижние границы легких::
Топографические линии |
Справа |
Слева |
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная |
V межреберье VI ребро VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
VII ребро VIII ребро IX ребро X ребро Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические линии |
Справа |
Слева | ||||
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание.
Сердечно - сосудистая система
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной тупости сердца:
Правая - правый край грудины (в IV межреберье),
Верхняя - на уровне III межреберья,
Левая - 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии (в V межреберье).
Поперечник относительной тупости сердца: 3+8,5=11,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца: не определяются.
Аускультация сердца
Тоны сердца нормальной звучности. Частота сердечных сокращений - 70 в 1 минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов
Пульс 70 ударов в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление: на левой руке 110/70 мм рт. ст., на правой руке - 110/70 мм рт. ст.
При исследовании вен - без особенностей.
Система пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, зубы санированы..
Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.
Живот не увеличен, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 85 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.
Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
По среднеключичной линии - 10 см
Срединной линии тела - 9 см
По левой реберной дуге - 8 см
Печень пальпируется на 1 см ниже края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный, гладкий, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячиваний и деформаций нет. При перкуссии селезенки по X ребру - длинник 9 см, поперечник 4 см (между IX и XI ребрами). Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена. Жажды нет. Характер оволосения по мужскому типу. Тремора пальцев рук нет.
Нервно-психический статус
Сознание ясное, нет головных болей, нет головокружения, хорошая степень работоспособности, сон не нарушен. Оценка общего состояния адекватная.
Органы чувств
Без особенностей.
Status localis
Левая голень фиксирована в аппарате Илизарова из трех колец. По передней поверхности голени на границе средней и нижней третей имеется S-образный рубец 9 см, в области которого 2 раневых дефекта (22,5 см и 11,5 см). Дно раны представлено розового цвета грануляционной тканью, местами с налетом фибрина. Окружающая кожная ткань не изменена. Движения в коленном и голеностопном суставах не изменены. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Диагноз заболевание резекция кость
Похожие статьи
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
Объективные данные (по органам и системам). - Исследование жалоб на затруднение речи пациента
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски....
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- ФИО : - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес : - Место Работы: Безработная - Дата...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
Исследование по системам - Краснуха. Легкая степень тяжести
Сердечнососудистая система. При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и...
-
1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст: 18 лет (26.11.1986) 3. Пол: мужской 4. Профессия: работник автосервиса 5. Место постоянного жительства: 6....
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр грудной клетки Ї Форма грудной клетки: нормостеническая; Ї Наличие асимметрии: симметрична; Ї Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
17.12.07. Была проведена лапароскопическая операция. Правосторонний овариолизис. Вылущивание эндометриоидной кисты правого яичника. Удаление папилломы...
-
Общие автобиографические данные: Родилась в городе Ставрополе. Росла и развивалась не отставая от сверстников. С семилетнего возраста начала учиться в...
-
Паспортная часть - Ревматоидный артрит
Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 41 год Домашний адрес: _________________ Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года . Жалобы на момент курации: На...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
Сердечнососудистая система - Синдром Мэллори-Вейса
Область сердца, крупных сосудов не изменена. Пульс симметричный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения. ЧСС 132 удара в минуту. Дефицита пульса...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. - История болезни: миома матки; субмукозный узел
Status praesens. Рост - 160см Вес - 62 кг Температура тела - 36.9 С Положение - активное. Пропорциональность развития - пропорционально Общее состояние -...
-
Органы пищеварения. - Опухоль левого яичка
Губы бледно-розовые, влажные. Исследование живота: Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота...
-
Органы кровообращения, Перкуссия сердца., Аускультация сердца. - Опухоль левого яичка
Осмотр и ощупывание сердечной области: Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается....
-
Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка...
-
Анамнез жизни. - Опухоль левого яичка
Внутриутробный Период И Период Новорожденности: Ребенок от I беременности, I срочных родов. Вес при рождении 3100 гр.; Рост 51 см Закричал сразу Родовых...
-
Изменение Границ Сердца При Гипертрофии Правого И Левого Желудочков, Общем Увеличении Сердца, Гидроперикарде. Диагностическое Значение. Относительная...
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
Система органов пищеварения - Краснуха. Легкая степень тяжести
При осмотре живот увеличен в объеме, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, видимые грыжевые...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр области сердца и сосудов Ї Дефигурации: не обнаружено; Ї Пульсации в области сердца: верхушечный толчок при осмотре не определяется; пульсации...
-
ФИО-_____ Возраст-71 год Место работы-Амур-торг, экспедитор Дата поступления-11.03.98г. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больная предъявляет следующие жалобы: на...
-
Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг....
-
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка - нормостеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной....
-
Привита по возрасту. Реакций на прививки не было. Последняя вакцинация против ВГВ в марте 2013 г. Аллергологический анамнез Аллергия на пыльцу, цветение...
-
История жизни больного (Anamnesis vitae) - Хроническая обструктивная болезнь легких
Родился в РТ Кукморском р-не дер. М.Гула в1927году. Мать и отец при рождении здоровы. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Родился четвертым...
-
Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония -...
-
Атеросклероз брюшного отдела аорты. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз Куратор - Время курации Сургут - 2011г. Особые отметки: Группа крови В (III) Rh -...
-
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединноключичной линии, локализован,...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Система органов дыхания - Синдром Мэллори-Вейса
Дыхание затруднено, поверхностное, инспираторная одышка. Грудная клетка правильной формы (астеническая), симметричная, межреберные промежутки втянуты,...
-
Возраст: 77 лет. Адрес: г. Москва. Место работы: пенсионерка. Дата поступления: 21.10.01г. Дата курации: 25.10.01г. Жалобы при поступлении. Жалобы на...
История жизни больного, Данные объективного исследования - Последствия сегментарной резекции левой большеберцовой кости