Vitae, Общий осмотр - Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Родилась в г. Иркутске в семье рабочих старшим из 2-х детей. Материально - бытовые условия в детстве удовлетворительные, питание удовлетворительное. Детские инфекции перенесла соответственно возрасту.
В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов. Закончила поварское училище. Всю жизнь работала поваром. Сейчас официально не работает.
На данный момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, 1 ребенок, сын. Питается регулярно, в домашних условиях. Физкультурой и спортом не занимается. Не пьет, не курит. Перенесенные ранее травмы отрицает.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения-нормостеник. Вес 83 кг. Рост 168 см. Индекс массы тела по Кетле =83 1,68 = 49. Избыточная масса тела.
Кожные покровы на момент осмотра бледные, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина складки на животе 3 см, на руках 1,5 см. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) при пальпации не увеличены, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, мышечный тонус в норме, при пальпации безболезненны. Костно - суставная система без изменений.
Температура тела 36,6
Дыхательная система
Осмотр
Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер косой. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.
Пальпация
Грудная клетка эластична, безболезненная. Паравертебральные точки выхода межреберных нервов безболезненны. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии легких над передней, боковой, задней поверхностями определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Ниже 8 ребра по передней подмышечной линии притупление
Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см с обеих сторон - что соответствует норме.
Нижняя граница
Правое легкое(межреберья) |
Левое легкое(межреберья) | |
L. parasternalis |
V |
IV |
L. medioclavicularis |
VI |
VI |
L. axillaries ant. |
VII |
VII |
L. axillaries media |
VIII |
VIII |
L. axillaries post. |
IX |
IX |
L. scapularis |
X |
X |
L. paravertebralis |
Остистый отросток XI гр позвонка |
Остистый отросток XI гр позвонка |
Подвижность нижних границ легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см с обеих сторон.
Аускультация легких
При аускультация легких над передней, боковой, задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи выслушивается нормальное бронхиальное дыхание.
Бронхофония по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр
Область сердца видимо не изменена. Выпячиваний нет. Видимых пульсаций нет.
Пальпация
Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости - Левая граница сердца - в 5 мр на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая - в 5 мр на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 мр по левой парастернальной линии
Границы абсолютной тупости - Левая граница - в 5 мр на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по левому краю грудины, верхняя - 4 мр. Сосудистый пучок - во втором межреберье по краям грудины. Конфигурация сердца правильная.
Аускультация сердца:
В проекции митрального клапана 1 тон ритмичный, ясный.
В проекции аортального клапана 2 тон следует после короткой паузы, ясный
В проекции легочного клапана 2 тон, ясный.
В проекции трехстворчатого клапана 1 тон громче второго в 2 раза, ясный.
Исследование артерий и вен:
Видимой пульсации яремной вены, сонной артерии и артерий конечностей нет. При пальпации артерии эластичные, хорошего наполнения и напряжения, вены не пальпируются, варикозного расширения вен нет.
ЧСС 120 ударов в минуту, ритм не правильный. Шумы в сердце отсутствуют.
Пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление на правой руке 14090 мм. рт. ст., на левой руке 13090 мм. рт. Ст.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.
Пальпаторно:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка, не урчащая, диаметром 2 см. Слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, конечный отдел тонкой кишки не пальпируются. Привратник, малая и большая кривизны желкдка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Аппендикулярные симптомы отрицательные.
Перкуторно:
При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.
При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра
Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:
- 1-й вертикальный - 9см; 2-й вертикальный - 8см;
Косой - 7см.
Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.
Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.
Аускультативно:
Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.
Мочевыделительная система
Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Интеллектуально развита соответственно возрасту. Ассиметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, D=S, фотореакция живая. Движения в конечностях в полном объеме, парезов, параличей нет. Нарушения координации движений нет. Болевая и тактильная чувствительность не нарушена.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Тремора рук и тела нет.
Похожие статьи
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
Общий осмотр - Полип эндометрия
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное женское, нормостеническое. Температура 36,5 Рост 173 см. Масса тела 85 кг. ИМТ 28....
-
Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг....
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная,...
-
Родилась 08.09.1934 года в городе Гродно, году в семье рабочего. Росла и развиваласьнормально. В физическом и психическом развитии не отставала от...
-
Паспортная часть, Клинический диагноз:, Morbi - Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Ф. И.О: Кочержинская А Дата рождения . 22 декабря 1928г. (полных лет 87) Пол: Женский Национальность : русская Место работы: Пенсионер Дата поступления :...
-
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, ОСМОТР ЧЛО - Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Кожа видимых частей тела физиологической окраски без...
-
Положение: активное Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное Температура: 36,6 Пульс: 86 ударов в минуту АД: 14090 ЧДД: 18 Рост: Вес: кг....
-
Vitae - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
Родилась в 1947 году на Дальнем Востоке, в аэропорту. В роддоме после этого не находилась. После родители переехали в Алтайский край. В умственном и...
-
Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки
Родился в срок, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников, рахитом не болел. Наследственность не...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- ФИО : - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес : - Место Работы: Безработная - Дата...
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Граница Местонахождение Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины Левая На 3 см кнаружи...
-
Паспортная часть - Ревматоидный артрит
Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 41 год Домашний адрес: _________________ Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года . Жалобы на момент курации: На...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита
Общий осмотр Общее состояние больной : удовлетворительное. Сознание : ясное. Положение : активное. Телосложение : гиперстеническое (над - и подключичные...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединноключичной линии, локализован,...
-
Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Оценка общего состояния Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. температура тела - 36.80 градусов по Цельсию....
-
А. Общий осмотр больного Общий вид больного: выглядит соответственно своему возрасту. Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение:...
-
Общий осмотр - Сахарный диабет второго типа, инсулинопотребный
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 150 см, вес 98 кг. ИМТ -- 43,56. Тип телосложения...
-
Место рождения СПб. Условия жизни: удовлетворительные. Профессия: пенсионер. Профессиональные вредности: отсутствуют. Семейное положение: женат. Вредные...
-
Легкие - Общая анатомия человека
ДЫХАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ Ветвление концевой бронхиолы составляет структурную единицу легкого ацинус. Концевые бронхиолы дают начало 2-8 дыхательным...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка...
-
Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные,...
-
Исследование по системам - Краснуха. Легкая степень тяжести
Сердечнососудистая система. При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и...
-
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости (см) Mediana anterior - На границе верх. и сред. трети от пупка до мечевидного отростка 8...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр грудной клетки Ї Форма грудной клетки: нормостеническая; Ї Наличие асимметрии: симметрична; Ї Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:...
-
При осмотре сердечной области: сердечного горба нет. Сердечный толчок четко не пальпируется, верхушечный пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
Органы пищеварения. - Опухоль левого яичка
Губы бледно-розовые, влажные. Исследование живота: Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота...
Vitae, Общий осмотр - Пароксизмальная фибрилляция предсердий