Vitae, Общий осмотр - Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Родилась в г. Иркутске в семье рабочих старшим из 2-х детей. Материально - бытовые условия в детстве удовлетворительные, питание удовлетворительное. Детские инфекции перенесла соответственно возрасту.

В школу пошла в 7 лет, окончила 10 классов. Закончила поварское училище. Всю жизнь работала поваром. Сейчас официально не работает.

На данный момент бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Вдова, 1 ребенок, сын. Питается регулярно, в домашних условиях. Физкультурой и спортом не занимается. Не пьет, не курит. Перенесенные ранее травмы отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести. Положение в постели активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Тип телосложения-нормостеник. Вес 83 кг. Рост 168 см. Индекс массы тела по Кетле =83 1,68 = 49. Избыточная масса тела.

Кожные покровы на момент осмотра бледные, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи нормальная. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, толщина складки на животе 3 см, на руках 1,5 см. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) при пальпации не увеличены, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, мышечный тонус в норме, при пальпации безболезненны. Костно - суставная система без изменений.

Температура тела 36,6

Дыхательная система

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно. Ход ребер косой. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной.

Пальпация

Грудная клетка эластична, безболезненная. Паравертебральные точки выхода межреберных нервов безболезненны. Голосовое дрожание в норме.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии легких над передней, боковой, задней поверхностями определяется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках. Ниже 8 ребра по передней подмышечной линии притупление

Топографическая перкуссия: верхние границы легких по передней поверхности располагаются на 3 см выше середины ключицы с обеих сторон, верхние границы легких по задней поверхности располагаются на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Крейнига 6 см с обеих сторон - что соответствует норме.

Нижняя граница

Правое легкое(межреберья)

Левое легкое(межреберья)

L. parasternalis

V

IV

L. medioclavicularis

VI

VI

L. axillaries ant.

VII

VII

L. axillaries media

VIII

VIII

L. axillaries post.

IX

IX

L. scapularis

X

X

L. paravertebralis

Остистый отросток XI гр позвонка

Остистый отросток XI гр позвонка

Подвижность нижних границ легких по l. axillaries media, l. axillaries post, l. scapularis составляет 6 см с обеих сторон.

Аускультация легких

При аускультация легких над передней, боковой, задней поверхностями выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью, трахеей и в местах проекции бифуркации трахеи выслушивается нормальное бронхиальное дыхание.

Бронхофония по передней, боковой, задней поверхностям проводится одинаково на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр

Область сердца видимо не изменена. Выпячиваний нет. Видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости - Левая граница сердца - в 5 мр на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая - в 5 мр на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - 3 мр по левой парастернальной линии

Границы абсолютной тупости - Левая граница - в 5 мр на 1 см кнутри от среднеключичной линии, правая - по левому краю грудины, верхняя - 4 мр. Сосудистый пучок - во втором межреберье по краям грудины. Конфигурация сердца правильная.

Аускультация сердца:

В проекции митрального клапана 1 тон ритмичный, ясный.

В проекции аортального клапана 2 тон следует после короткой паузы, ясный

В проекции легочного клапана 2 тон, ясный.

В проекции трехстворчатого клапана 1 тон громче второго в 2 раза, ясный.

Исследование артерий и вен:

Видимой пульсации яремной вены, сонной артерии и артерий конечностей нет. При пальпации артерии эластичные, хорошего наполнения и напряжения, вены не пальпируются, варикозного расширения вен нет.

ЧСС 120 ударов в минуту, ритм не правильный. Шумы в сердце отсутствуют.

Пульс на лучевых артериях симметричный, аритмичный 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление на правой руке 14090 мм. рт. ст., на левой руке 13090 мм. рт. Ст.

Система органов пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет.

Пальпаторно:

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка, не урчащая, диаметром 2 см. Слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная кишка, конечный отдел тонкой кишки не пальпируются. Привратник, малая и большая кривизны желкдка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Аппендикулярные симптомы отрицательные.

Перкуторно:

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.

Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается.

При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра

Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. Размеры печени по Курлову:

    1-й вертикальный - 9см; 2-й вертикальный - 8см;

Косой - 7см.

Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные.

Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Аускультативно:

Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет.

Мочевыделительная система

Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Интеллектуально развита соответственно возрасту. Ассиметрии лица нет, носогубные складки справа и слева выражены одинаково. Зрачки средней величины, D=S, фотореакция живая. Движения в конечностях в полном объеме, парезов, параличей нет. Нарушения координации движений нет. Болевая и тактильная чувствительность не нарушена.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные. Тремора рук и тела нет.

Похожие статьи




Vitae, Общий осмотр - Пароксизмальная фибрилляция предсердий

Предыдущая | Следующая