Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Оценка общего состояния

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. температура тела - 36.80 градусов по Цельсию.

Осмотр тела пациента

Конституция - нормостеник. Телосложение правильное. Питание повышенное Рост -170 см, вес -85 кг.

Кожа нормального цвета, рубцов нет. Тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налетом по бокам.

Ногти овальной формы, прозрачные, поверхность гладкая. Ногтевые ложи бледно-розовой окраски.

Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2 см), отеков, ран, язв нет. Толщина кожной складки у реберной дуги 1см, на уровне пупка 3см.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; не спаяны с кожей и между собой, подвижны, безболезненны.

Костно-мышечная и суставная системы претерпели возрастные изменения, патологий нет. Форма головы круглая, деформаций не выявлено. При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, щитовидная железа не увеличена

Органы дыхательной системы

Грудная клетка конической формы, симметрична. Западений и выбуханий в над - и подключичных областях нет. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Лопатки прилегают плотно к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Отдышки нет. Дыхательные хрипы отсуствуют. Ритм дыхания правильный. Дыхание через нос свободное.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.

При Сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. При Топографической перкуссии:

Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих легких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.

Нижняя граница:

Правого легкого

    - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Левого легкого

    - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких по l. axillaris media: справа - 4 см, слева - 5 см.

Ширина полей Кренига - 7 см справа и 6 слева.

Проба Штанге: на вдохе 30с, на выдохе 25с. Частота дыхания - 18 раз/мин. При сравнительной аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание на всем протяжении. Бронхофония отрицательная над симметричными участками

Сердечно-сосудистая система.

Границы сердца в пределах возрастной нормы. При пальпации верхушечный толчок определяеься в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.

Границы относительной тупости сердца

Межреберье отношение к топографической линии

Правая 5 межреберье по правому краю грудины

Левая 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой соеднеключичной линии

Верхняя 3 ребро на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Поперечник относительной тупости сердца-10см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая 5 межреберье по левому краю грудины

Левая 4 межреберье 1 см вправо от левой среднеключтчной линии

Верхняя 3 межребеоье на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключтчной линией

Ширина сосудистого пучка-5см

При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту.

Тоны сердца 1 и 2 приглушены, выслушиваются во всех точках аускультации.

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных, бедренных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота - 70 удара в минуту.

Артериальное давление на плечевых арьериях:

На правой 130/80 мм. рт. ст.

На левой 130/80 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

Осмотр ротовой полости: язык сузой, обложен по бокам белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистые полости рта розовые, чистые, зубы санированы, кариозных нет. Глотание безболезненное.

Живот увеличен за счет развития подкожно-жировой клетчатки, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Образований в передней брюшной стенке и брюшной полости определяемых пальпаторно нет. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Стул ежедневный, цвет обычный, без примесей.

Печень пальпаторно безболезненна, не выходит за пределы реберной дуги, при перкуссии по Курлову размеры печени - 9,8,7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре селезенки видимого выпячивания в области левого подреберья нет. Продольный размер селезенки по 10 ребру - 10см, поперечный - 4см. при пальпации селезенка не выходит из-под края реберной дуги. При аускультации селезенки шум трения брюшины в области левого подреберья не выявлен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Мочеполовая система

Мочеиспускание безболезненное. Частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.

При осмотре почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева не выявлена. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.

Поясничная область симметрична с обеих сторон, патологических выбуханий нет.

Половые органы развиты по женскому типу в пределах нормы.

Нервная система

Сознание ясное, сохранено, настроение ровное, ориентирована во времени и пространстве. В контакт вступает легко.

Сон спокойный 8-10 часов в сутки.

Открывание глаз произвольное, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки равновеликие с обеих сторон.

Словесный ответ ориентирован. Судорог мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Походка без особенностей. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Сухожильные рефлексы без патологии. Патологических рефлексов не наблюдалось.

Местный проявление заболевания:

При пальпации живот болезненный и несколько напряженный в эпигастрии и правом подреберьи. Симптомы Мерфи (болезненность при глубоком вдохе в зоне большого пальца левой руки, надавливающей на брюшную стенку в проекции желчного пузыря), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) положительные.

Похожие статьи




Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит

Предыдущая | Следующая