Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Оценка общего состояния
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. температура тела - 36.80 градусов по Цельсию.
Осмотр тела пациента
Конституция - нормостеник. Телосложение правильное. Питание повышенное Рост -170 см, вес -85 кг.
Кожа нормального цвета, рубцов нет. Тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налетом по бокам.
Ногти овальной формы, прозрачные, поверхность гладкая. Ногтевые ложи бледно-розовой окраски.
Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2 см), отеков, ран, язв нет. Толщина кожной складки у реберной дуги 1см, на уровне пупка 3см.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; не спаяны с кожей и между собой, подвижны, безболезненны.
Костно-мышечная и суставная системы претерпели возрастные изменения, патологий нет. Форма головы круглая, деформаций не выявлено. При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, щитовидная железа не увеличена
Органы дыхательной системы
Грудная клетка конической формы, симметрична. Западений и выбуханий в над - и подключичных областях нет. Ключицы и лопатки расположены симметрично. Лопатки прилегают плотно к грудной клетке. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Отдышки нет. Дыхательные хрипы отсуствуют. Ритм дыхания правильный. Дыхание через нос свободное.
При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено.
При Сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук. При Топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих легких спереди на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
Правого легкого
- - l. parasternalis: 6-е межреберье - l. medioclavicularis: 7-е ребро - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
Левого легкого
- - l. axillaris anterior: 8-е ребро - l. axillaris media: 9-е ребро - l. axillaris posterior: 10-е ребро - l. scapularis: 11-е ребро - l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких по l. axillaris media: справа - 4 см, слева - 5 см.
Ширина полей Кренига - 7 см справа и 6 слева.
Проба Штанге: на вдохе 30с, на выдохе 25с. Частота дыхания - 18 раз/мин. При сравнительной аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание на всем протяжении. Бронхофония отрицательная над симметричными участками
Сердечно-сосудистая система.
Границы сердца в пределах возрастной нормы. При пальпации верхушечный толчок определяеься в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.
Границы относительной тупости сердца
Межреберье отношение к топографической линии
Правая 5 межреберье по правому краю грудины
Левая 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой соеднеключичной линии
Верхняя 3 ребро на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией
Поперечник относительной тупости сердца-10см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая 5 межреберье по левому краю грудины
Левая 4 межреберье 1 см вправо от левой среднеключтчной линии
Верхняя 3 межребеоье на середине расстояния между парастернальной и левой среднеключтчной линией
Ширина сосудистого пучка-5см
При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 70 ударов в минуту.
Тоны сердца 1 и 2 приглушены, выслушиваются во всех точках аускультации.
При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных, бедренных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота - 70 удара в минуту.
Артериальное давление на плечевых арьериях:
На правой 130/80 мм. рт. ст.
На левой 130/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Осмотр ротовой полости: язык сузой, обложен по бокам белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистые полости рта розовые, чистые, зубы санированы, кариозных нет. Глотание безболезненное.
Живот увеличен за счет развития подкожно-жировой клетчатки, асимметрии нет, активно участвует в акте дыхания. При пальпации живот болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Образований в передней брюшной стенке и брюшной полости определяемых пальпаторно нет. При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Мерфи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга - отрицательный. Стул ежедневный, цвет обычный, без примесей.
Печень пальпаторно безболезненна, не выходит за пределы реберной дуги, при перкуссии по Курлову размеры печени - 9,8,7 см. Желчный пузырь не пальпируется. При осмотре селезенки видимого выпячивания в области левого подреберья нет. Продольный размер селезенки по 10 ребру - 10см, поперечный - 4см. при пальпации селезенка не выходит из-под края реберной дуги. При аускультации селезенки шум трения брюшины в области левого подреберья не выявлен. Поджелудочная железа не пальпируется.
Мочеполовая система
Мочеиспускание безболезненное. Частота мочеиспускания днем 6 раз, ночное отсутствует. Дизурии нет.
При осмотре почки не пальпируются. Болезненность по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева не выявлена. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Симптом поколачивания отрицательный.
Поясничная область симметрична с обеих сторон, патологических выбуханий нет.
Половые органы развиты по женскому типу в пределах нормы.
Нервная система
Сознание ясное, сохранено, настроение ровное, ориентирована во времени и пространстве. В контакт вступает легко.
Сон спокойный 8-10 часов в сутки.
Открывание глаз произвольное, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки равновеликие с обеих сторон.
Словесный ответ ориентирован. Судорог мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Походка без особенностей. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Сухожильные рефлексы без патологии. Патологических рефлексов не наблюдалось.
Местный проявление заболевания:
При пальпации живот болезненный и несколько напряженный в эпигастрии и правом подреберьи. Симптомы Мерфи (болезненность при глубоком вдохе в зоне большого пальца левой руки, надавливающей на брюшную стенку в проекции желчного пузыря), Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) положительные.
Похожие статьи
-
Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита
Общий осмотр Общее состояние больной : удовлетворительное. Сознание : ясное. Положение : активное. Телосложение : гиперстеническое (над - и подключичные...
-
Настоящее состояние - Острый обструктивный бронхит
Общее состояние ребенка средней тяжести: затруднения дыхания, субфебрильная температура, выраженная слабость, головная боль, сниженный аппетит. Нервная...
-
Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг....
-
Место рождения СПб. Условия жизни: удовлетворительные. Профессия: пенсионер. Профессиональные вредности: отсутствуют. Семейное положение: женат. Вредные...
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр грудной клетки Ї Форма грудной клетки: нормостеническая; Ї Наличие асимметрии: симметрична; Ї Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная,...
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
Родилась 08.09.1934 года в городе Гродно, году в семье рабочего. Росла и развиваласьнормально. В физическом и психическом развитии не отставала от...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Настоящее состояние больного - Острый двухсторонний гайморит
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние здоровья больной удовлетворительное, состояние сознания ясное. Положение активное. Телосложение...
-
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ - Острый панкреатит, отечная форма
Осмотр области сердца и сосудов Ї Дефигурации: не обнаружено; Ї Пульсации в области сердца: верхушечный толчок при осмотре не определяется; пульсации...
-
Объективные данные (по органам и системам). - Исследование жалоб на затруднение речи пациента
Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски....
-
Основные дыхательные шумы - выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы Побочные дыхательные шумы - не выявлены Бронхофония -...
-
Атеросклероз брюшного отдела аорты. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз Куратор - Время курации Сургут - 2011г. Особые отметки: Группа крови В (III) Rh -...
-
История жизни - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Родилась в 1960 году в г. Минске. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В детском возрасте болела ветряной оспой. Начала учебу в школе в 6...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- ФИО : - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес : - Место Работы: Безработная - Дата...
-
Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
1. Фамилия, имя, отчество пациента: 2. Пол: женский 3. Возраст: 56 лет 4. Профессия: пенсионер 5. Адрес: 6. Дата и час поступления: 05.02.2016 12.40 7....
-
Praesents objectivus - Хроническая почечная недостаточность
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, активное положение в постели. Нормостенический тип телосложения, рост - 175 см., вес - 80 кг. Кожа...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии...
-
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Острый катаральный стоматит у кошки (Stomatitis catarrhalis acuta felis)
(по журналу регистрации больных животных) 1. Вид животного Кошка Пол Самка Масть и приметы Серая Возраст 3 года Кличка Скалли Порода Беспородная...
-
Б. Система дыхания. - Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации
Б. Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос: свободное, имеется ощущение незначительной сухости в носу. Крылья носа в дыхании не...
-
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка - нормостеническая, симметричная. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной....
-
Объективное состояние больного (status praesens objectivus) - Синдром Мэллори-Вейса
Общее состояние больной - средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели пассивное. Выражение лица - страдальческое. Температура 38ОС....
-
Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные,...
-
Исследование по системам - Краснуха. Легкая степень тяжести
Сердечнососудистая система. При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и...
-
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток нормальное. Грудная клетка при дыхании...
-
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединноключичной линии, локализован,...
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
Клиника острого холецистита: - Острый холецистит
Клиника острого холецистита зависит от патологоанатомических изменений в желчном пузыре, длительности и течения заболевания, наличия осложнений и...
Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит