ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии

Общий вид

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астенического типа. Температура тела 36,7ОС. Рост = 167 см. Вес = 54 кг.

Кожные покровы

Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа эластична, сыпи нет. Варикозного расширения вен не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налета.

Подкожная клетчатка

Подкожно жировая клетчатка развита недостаточно (толщина кожной складки под лопаткой 1см). Отеков нет.

Лимфатические узлы

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 3-5 мм, мягкие, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.

Мышцы

Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные.

Кости

Кости развиты соответственно полу и возрасту. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет. Подвижность в норме, походка естественная.

Нервная система

Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Глазные щели округлые. Косоглазия, нистагма не выявлено. Реакция на свет сохранена. Речь внятная. Походка обычная, координация движений не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива.

Зрение вблизи ослаблено.

Органы дыхания

Грудная клетка астенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы задействованы. Тип дыхания брюшной.

Частота дыхательных движений 17 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких слева и справа составляет 4 см. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку VII шейного позвонка.

При горизонтальном исследовании больного нижние границы легких определяются:

Линия перкуссии

Справа

Слева

L. parasternalis

Верхний край VI ребра

Верхний край VI ребра

L. medioclavicularis

Нижний край VI ребра

Нижний край VI ребра

L. axillaris anterios

Нижний край VII ребра

Нижний край VII ребра

L. axillaris media

Нижний край VIIIребра

Нижний край VIIIребра

L. axillaris posterior

Нижний край IX

Нижний край IX

L. scapularis

Нижний край X ребра

Нижний край X ребра

L. paravetebralis

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочной звук.

Органы кровообращения

Частота сердечных сокращений 112 в минуту, пульс на обеих руках разный. Ритм неправильный. На правой и левой руке пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. На левой руке пульс 108 ударов в минуту, на правой руке: 106 ударов в минуту. Артериальное давление: 140 и 85 мм. ст. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца

Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии; площадь толчка локализованная, средней силы, характер положительный. Сердечное дрожание определяется в области верхушки сердца; в зоне второго межреберья справа от грудины. Правожелудочковый толчок пальпируется в IV межреберье справа от грудины.

Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:

    -правая - в 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины. -верхняя - в 3 м/р по левой окологрудинной линии. -левая - в 5 м/р по левой среднеключичной линии. Отмечается смещение относительной тупости влево.

Сосудистый пучок не выходит за края грудины, ширина 6 см.

При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях ("пляска каротид"). Симптом Мюссе положительный. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Аускультация сердца

Тоны сердца тихие, неритмичные, I тон на верхушке сердца ослаблен, выслушивается высокочастотный дующий пансистолический шум.

В зоне второго межреберья справа от грудины выслушивается ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум четко проводится на сонные артерии.

II тон усилен над легочной артерией. Патолоический шум выслушивается в левой подмышечной впадине.

В IV точке аускультации выслушивается III тон, который увеличивается на вдохе, выслушивается высокочастотный шум. (Сильнее, чем в I точке аускультации).

В V точке аускультации выслушивается грубый шум (самый громкий и длительный).

Органы пищеварения

Полость рта санирована. Живот правильной конфигурации, симметричный. Видимой перистальтики нет. Расширения подкожных вен нет. Видимых грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Обхват талии 60 см.

Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка ненапряженная, безболезненная. Грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного слегка подвижного валика; слепая кишка, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.

Печень. Размеры печени по Курлову составляют 10, 9 и 8 см. Пальпируется край печени: мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется.

Гепатолиенальная система

Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй прямой размер 8 см, третий косой размер 6 см.

Пальпация печени: нижний край не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.

Селезенка: Перкуссия селезенки: длинник: - 6 см, поперечник: - 4 см. Пальпация селезенки: не пальпируется.

Органы мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Припухлости и отеки в поясничной области не обнаружены.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Перенесенные заболевания, Травмы, ранения, операции

Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции - мастэктомия.

Похожие статьи




ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии

Предыдущая | Следующая