ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии
Общий вид
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астенического типа. Температура тела 36,7ОС. Рост = 167 см. Вес = 54 кг.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа эластична, сыпи нет. Варикозного расширения вен не обнаружено. Видимые слизистые бледно-розовой окраски, без высыпаний и налета.
Подкожная клетчатка
Подкожно жировая клетчатка развита недостаточно (толщина кожной складки под лопаткой 1см). Отеков нет.
Лимфатические узлы
Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером 3-5 мм, мягкие, однородной консистенции, не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации.
Мышцы
Степень развития мускулатуры средняя, тонус мышц нормальный, при пальпации мышцы безболезненные.
Кости
Кости развиты соответственно полу и возрасту. Суставы обычной конфигурации. Болезненности в суставах при пальпации нет. Подвижность в норме, походка естественная.
Нервная система
Сознание сохранено. В контакт вступает легко. Глазные щели округлые. Косоглазия, нистагма не выявлено. Реакция на свет сохранена. Речь внятная. Походка обычная, координация движений не нарушена. Патологические рефлексы отсутствуют. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива.
Зрение вблизи ослаблено.
Органы дыхания
Грудная клетка астенического типа, симметричная, в акте дыхания участвуют обе половины, вспомогательные дыхательные мышцы задействованы. Тип дыхания брюшной.
Частота дыхательных движений 17 в минуту, дыхание ритмичное, нормальной глубины. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы не выслушиваются. Шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких слева и справа составляет 4 см. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку VII шейного позвонка.
При горизонтальном исследовании больного нижние границы легких определяются:
Линия перкуссии |
Справа |
Слева |
L. parasternalis |
Верхний край VI ребра |
Верхний край VI ребра |
L. medioclavicularis |
Нижний край VI ребра |
Нижний край VI ребра |
L. axillaris anterios |
Нижний край VII ребра |
Нижний край VII ребра |
L. axillaris media |
Нижний край VIIIребра |
Нижний край VIIIребра |
L. axillaris posterior |
Нижний край IX |
Нижний край IX |
L. scapularis |
Нижний край X ребра |
Нижний край X ребра |
L. paravetebralis |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочной звук.
Органы кровообращения
Частота сердечных сокращений 112 в минуту, пульс на обеих руках разный. Ритм неправильный. На правой и левой руке пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. На левой руке пульс 108 ударов в минуту, на правой руке: 106 ударов в минуту. Артериальное давление: 140 и 85 мм. ст. ст. на обеих руках.
Перкуссия сердца
Левожелудочковый толчок пальпируется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии; площадь толчка локализованная, средней силы, характер положительный. Сердечное дрожание определяется в области верхушки сердца; в зоне второго межреберья справа от грудины. Правожелудочковый толчок пальпируется в IV межреберье справа от грудины.
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости:
- -правая - в 4 м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины. -верхняя - в 3 м/р по левой окологрудинной линии. -левая - в 5 м/р по левой среднеключичной линии. Отмечается смещение относительной тупости влево.
Сосудистый пучок не выходит за края грудины, ширина 6 см.
При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях ("пляска каротид"). Симптом Мюссе положительный. Расширения вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.
Аускультация сердца
Тоны сердца тихие, неритмичные, I тон на верхушке сердца ослаблен, выслушивается высокочастотный дующий пансистолический шум.
В зоне второго межреберья справа от грудины выслушивается ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум четко проводится на сонные артерии.
II тон усилен над легочной артерией. Патолоический шум выслушивается в левой подмышечной впадине.
В IV точке аускультации выслушивается III тон, который увеличивается на вдохе, выслушивается высокочастотный шум. (Сильнее, чем в I точке аускультации).
В V точке аускультации выслушивается грубый шум (самый громкий и длительный).
Органы пищеварения
Полость рта санирована. Живот правильной конфигурации, симметричный. Видимой перистальтики нет. Расширения подкожных вен нет. Видимых грыжевых выпячиваний нет. Окружность живота на уровне пупка составляет 65 см. Обхват талии 60 см.
Поверхностная пальпация: передняя брюшная стенка ненапряженная, безболезненная. Грыжевых выпячиваний нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого безболезненного слегка подвижного валика; слепая кишка, восходящая, нисходящая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.
Печень. Размеры печени по Курлову составляют 10, 9 и 8 см. Пальпируется край печени: мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный.
Селезенка не пальпируется.
Гепатолиенальная система
Размеры печени по Курлову: первый прямой размер 9 см, второй прямой размер 8 см, третий косой размер 6 см.
Пальпация печени: нижний край не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезенка: Перкуссия селезенки: длинник: - 6 см, поперечник: - 4 см. Пальпация селезенки: не пальпируется.
Органы мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Болезненности по ходу мочеточников нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Припухлости и отеки в поясничной области не обнаружены.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы гипертиреоза отсутствуют.
Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Перенесенные заболевания, Травмы, ранения, операции
Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции - мастэктомия.
Похожие статьи
-
Общий осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5 кг....
-
Место рождения СПб. Условия жизни: удовлетворительные. Профессия: пенсионер. Профессиональные вредности: отсутствуют. Семейное положение: женат. Вредные...
-
Объективное настоящее состояние - Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
Оценка общего состояния Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. температура тела - 36.80 градусов по Цельсию....
-
Пульсация бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон одинакова. Данные аускультации сонных артерий: двойной тон...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
Настоящее состояние (Status praesens) - Обострение хронического сальпингоофорита
Общий осмотр Общее состояние больной : удовлетворительное. Сознание : ясное. Положение : активное. Телосложение : гиперстеническое (над - и подключичные...
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
Осмотр живота Форма живота округлая Асимметричный, выпячивание правой стороны Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания Окружность живота на...
-
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток нормальное. Грудная клетка при дыхании...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Припухлости в поясничной области нет. Почки по Образцову-Стражеско не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны при пальпации....
-
Б. Система дыхания. - Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации
Б. Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос: свободное, имеется ощущение незначительной сухости в носу. Крылья носа в дыхании не...
-
Граница Местонахождение Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины Левая На 3 см кнаружи...
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
Атеросклероз брюшного отдела аорты. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз Куратор - Время курации Сургут - 2011г. Особые отметки: Группа крови В (III) Rh -...
-
Vitae, Общий осмотр - Пароксизмальная фибрилляция предсердий
Родилась в г. Иркутске в семье рабочих старшим из 2-х детей. Материально - бытовые условия в детстве удовлетворительные, питание удовлетворительное....
-
Осмотр области сердца и сосудов Дефигурация: Сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки не выявлены Пульсация в области сердца: Верхушечный...
-
Настоящее состояние больного - Острый двухсторонний гайморит
Самочувствие удовлетворительное, общее состояние здоровья больной удовлетворительное, состояние сознания ясное. Положение активное. Телосложение...
-
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет Пальпация верхушечного толчка - пальпируется в V м/р по срединноключичной линии, локализован,...
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
Дневник наблюдения - Хроническая обструктивная болезнь легких
11.03.13 Состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную...
-
Система органов дыхания, Система органов кровообращения - Хронический панкреатит, стадия обострения
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий. Грудная клетка нормостеническая, над - и...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
Осмотр грудной клетки Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное, ЧДД - 18 в минуту. Форма грудной клетки правильная,...
-
Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы размером 5-6 мм, безболезненные, легко смещаются; остальные: подбородочные,...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
1. Ляпко Вера Васильевна 2. Возраст: 65 лет (1950 г. р.) 3. Место работы: пенсионер 4. Место жительства: г. Самара, Железнодорожный р-он, Революционная...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- ФИО : - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес : - Место Работы: Безработная - Дата...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, ОСМОТР ЧЛО - Многоформная экссудативная эритема средней степени тяжести
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Кожа видимых частей тела физиологической окраски без...
-
На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система. Учитывая основные жалобы, объективные...
-
Объективное состояние больного (status praesens objectivus) - Синдром Мэллори-Вейса
Общее состояние больной - средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели пассивное. Выражение лица - страдальческое. Температура 38ОС....
-
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост - 160 см, вес -...
-
Система органов дыхания - Синдром Мэллори-Вейса
Дыхание затруднено, поверхностное, инспираторная одышка. Грудная клетка правильной формы (астеническая), симметричная, межреберные промежутки втянуты,...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии