Локальный статус, Предварительный диагноз, План обследования - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины.

Язык влажный, обложен у корня белым налетом.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет. Брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. При пальпации нижний край печени гладкий, закругленный, безболезненный, по краю реберной дуги, при пальпации правого верхнего квадранта живота пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье). При пальпации глубокой пальпации мезоэпигастральной области в месте проекции поджелудочной железы определяется опухолевидное образование, несмещаемое, безболезненное, без четких границ.

Предварительный диагноз

Механическая желтуха

Опухолевое образование головки поджелудочной железы?

Вирусный гепатит А?

Холедохолитиаз?

План обследования
    1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Общий анализ мочи 4. Биохимический анализ крови 5. УЗИ 6. Компьютерная томография 7. Рентгенография

Общий анализ крови

Эритроциты 3,91х1012/л

Тромбоциты 164х109/л

Гемоглобин 130 г/л

Лейкоциты 4,4х109/л

Гематокрит 38,1%

СОЭ 10мм/с

Лимфоциты 18%

Моноциты 4%

Нейтрофилы палочкоядерные 6%

Нейтрофилы сегментоядерные 70%

Эозинофилы 2%

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин 50,0мкмоль/л

Прямой билирубин 34,0мкмоль/л

Непрямой билирубин 16,0мкмоль/л

Тимоловая проба 1,3

У-глутаминтранспептидаза 519ЕД/л

АлАТ 273ЕД/л

АсАТ 191ЕД/л

Щелочная фосфатаза 484,1ЕД/л

Амилаза 23,7ЕД/л

Холестерин 6,62ммоль/л

Холестерин ЛПВЩ 1,42мкмоль/л

Холестерин ЛПНЩ 5,01мкмоль/л

Креатинин 76мкмоль/л

Гликолизированый гемоглобин 8,46%

Глюкоза 08:00 5,2ммоль/л

    12:00 6,2ммоль/л 16:00 7,2ммоль/л

Исследование показателей свертываемости крови

Протромбиновое время 11,9 секунд

Протромбиновый индекс 110%

Фибриноген 3,7г/л

Общий анализ мочи

Цвет темный

Реакция кислая

Уд. вес 1020

Белок - следы

Сахар - нет

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2 в поле зрения

Эритроциты 2-3 в поле зрения

Группа крови А(11)Rh+

Реакция RW отрицательна

HBs Ag отрицательна

At ВИЧ1/2 отрицательна

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Ф. И.О. З. А.Г. Возраст 59лет

Дата обследования: 02,02,2016г.

ПЕЧЕНЬ: размеры: норма

Вертикальные размеры долей: правой 110мм, левой 84мм, хвостатой __ мм

Контуры: ровные

Паренхима: эхоструктура: однородная

Эхогенность паренхимы: норма

Объемные образования: визуализируется жидкостные образования неправильной формы, некоторые с тонкими перегородками: в правой доле 31х20мм, 27х23мм, в левой доле 13х11мм, 30х25мм

Воротная вена 11мм

Сосудистая архитектоника:

Изменена некоторые сосуды отклонены кистами

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: форма не изменена

Размеры: 80х30мм не увеличен

Стенки: утолщены до 4мм

Внутрипросветные образования: определяется подвижный конкремент 10мм, сладж желчи сгустки по передней стенке пристеночное образование на широком основании 12х6мм, бугристое.

ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ:

Общий желчный проток 13мм расширен

Внутрипеченочные желчные протоки расширены

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:

Головка 45 мм, тело 44 мм, хвост - мм

Контур: нечеткие неровные

Структура: неоднородная

Эхогенность: неоднородная

Вирсунгов проток 8 мм, расширен

Очаговые процессы в области головки гипоэхогенный очаг 44х36мм с нечеткими ближе кровными контурами

СЕЛЕЗЕНКА: размеры 130 х 47 не увеличена,

Структура: однородная

Селезеночная вена в воротах 7 мм, не расширена

ЖЕЛУДОК

Стенки желудка в пилорическом отделе несколько утолщена до 10мм

Заключение: обнаружены очаговые образования в долях печении и головке поджелудочной железы, расширены желчевыводящие протоки и проток поджелудочной железы что свидетельствует о гипертензии, которая вызвана компрессией общего желчного протока образованием головки поджелудочной железы.

Протокол КТ-исследования органов живота

На серии нативных и усиленных аксиальных томограмм, реконструкций в корональной и сагиттальной плоскостях: выпот в брюшной полости не определяется. Толстая кишка расположена обычно, отмечается утолщение нисходящей ободочной кишки протяженностью до 45мм.

Печень обычного положения, контуры ровные, увеличена (правая доля 162мм, левая 75мм). Паренхима обычной плотности. Структура нарушена: в правой и левой доле, определяются единичные кисты размерами (S2)-13х17mm; (S4A)-26х31mm; (S8)-26х31mm. Внутрипеченочные желчные протоки расширены 4-6. Воротная вена не расширена (до 14мм).

Желчный пузырь расположен обычно, грушевидной формы, не увеличен. В его полости пристеночно определяется полиповидный очаг размерами 9х7 мм и единичный рентгеноконтрастный конкремент размером 9мм. Холедох расширен 12-13мм.

Селезенка обычного положения и формы, контуры ровные, не увеличена. Ее структура и плотность не изменены. Селезеночная вена не расширена (до 7мм).

Поджелудочная железа расположена обычно, увеличена за счет головки железы (40х20х21мм), контуры неровные и четкие, недольчатого строения. Структура нарушена: в проекции головки железы определяется гиподенсивный очаг мягкотканой плотности неправильной формы с неровными контурами, размерами 40х26мм. Очаг неактивно накапливает контрастный препарат. В проекции тело-хвост паренхима неравномерной плотности, равномерно контрастируется. Вирсунгов проток расширен 7-8мм. Перипанкреатическая клетчатка вокруг головки тяжиста.

Надпочечники расположены обычно, в размерах не увеличены. Их форма, структурна и плотность не изменены.

Почки обычно расположены. Не увеличены, контуры ровные. Паренхима обычной плотности, не истончена, структура не нарушена. Слева в проекции ЧСЛ определяются микролиты 1-2мм. ЧСЛ не расширены, не деформированы. Сосудистые почечные ножки и мочеточники не расширены.

Аорта и нижняя полая вена не расширены.

Мочевой пузырь правильной бочкообразной формы, симметричный. Стенки его не утолщены. В полости - без видимой патологии.

Предстательная железа обычно расположена, симметричная, контуры ровные, в размерах увеличена 39х50мм, целостность капсулы сохранена. Паренхима неравномерной плотности.

Семенные пузырьки обычного положения, симметричные, не увеличены. Обычной структуры и плотности.

Клетчатка таза - без признаков инфильтрации.

Магистральные сосуды таза обычно расположены, не расширены, не деформированы.

Лимфатические узлы в брюшной полости, забрюшинном пространстве на исследуемом уровне и полости таза не увеличены.

Кости позвоночника и таза на исследуемом уровне - без признаков деструкции. В теле Th12 определяется гемангиома размерами 26х16мм.

Выводы: КТ - признаки очагового поражения головки поджелудочной железы неопластического генеза. Дилатация внутри и внепеченочных желчных протоков. Панкреатическая гипертензия. Полип желчного пузыря, ЖКБ, холецистолитиаз. Микролиты левой почки. ДГПЖ. Утолщение стенки нисходящей ободочной кишки требующее проведение колоноскопии. Консультация кафедры хирургии 3-й горбольницы.

Данные рентген исследования двенадцатиперстной кишки:

    1) разворот подковы двенадцатиперстной кишки; 2) деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка; 3) симптом Фротсберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме "Е"); 4) сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого.

Данные ФГДС

Пищевод свободно проходим. Слизистая гладкая, бледно-розовая. Кардия сомкнута. В желудке натощак умеренное количество жидкости. Просвет легко расправляется инсуффляцией воздуха. Складки слизистой обычные. Слизистая умеренно гиперемированна, в антральном отделе с участками бледно-серого цвета и единичными поверхностными эрозиями размером до 1мм с гиперемией по краям. Привратник округлой формы, сомкнут. Луковица 12-п кишки правильной формы, расправляется при инсуффляции воздуха. Слизистая розовая, Слизистая залуковичного отдела очагово гиперемирована. Определяется компрессия стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, уменьшение перистальтики в области компресии. Большой дуоденальный сосочек располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки по заднемедиальной стенке, округлой формы, без изменений.

Похожие статьи




Локальный статус, Предварительный диагноз, План обследования - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха

Предыдущая | Следующая