Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки
Родился в срок, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников, рахитом не болел.
Наследственность не отягощена
Аллергологический анамнез не отягощен.
Перенесенные заболевания: в детстве - ветрянка.
Хронические заболевания - отрицает
Перенесенные инфекционные заболевания (туберкулез, вирусный гепатит, венерические, онко-заболевания СПИД ИЛИ ВИЧ-инфицированность - отрицает)
Травмы - перелом ключицы в 2003 году.
Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.
Сопутствующих заболеваний - нет
ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.
praesens
Общий осмотр:
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое, кожные покровы обычного цвета, теплые, умеренно влажные, чистые тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык чистый. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Отеков на теле нет имеются лишь на лице в следствии проведенной операции (септопластика). Затылочные, околоушные, над - и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; поднижнечелюстные (5*5 мм), шейные (3*3мм), подмышечные (8*10 мм), паховые (15-10 мм) лимфатические узлы мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, неизмененная.
Нервная система:
Сознание ясное, реакция зрачков на свет есть, носогубные складки при оскале зубов симметричны, язык при высовывании не отклоняется.
Состояние психики:
Пациент ориентируется в месте нахождения, во времени в ситуации, интеллект соответствует возрасту.
Опорно-двигательный аппарат:
Тонус мышц умеренный; мышцы при пальпации безболезненные. Суставы безболезненны, деформаций не наблюдается.
Система Органов кровообращения:
Видимой пульсации в области сердца и надчревной области нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы, высоты, резистентности. Симптом "кошачьего мурлыканья", сердечный горб не определяются.
В вертикальном положении:
Границы относительной тупости сердца
Граница |
Местонахождение |
Правая |
На 1 см от правого края грудины в IV межреберье |
Левая |
По среднеключичной линии в V межреберье |
Верхняя |
На уровне верхнего края 3 ребра по левой парастернальной линии (II межреберье) |
Поперечник сердца справа 4 см + слева 10 см = 14 см;
Границы абсолютной тупости сердца
Граница |
Местонахождение |
Правая |
Левый край грудины в IV межреберье |
Левая |
1,5 см кнутри от относительной тупости сердца |
Верхняя |
III межреберье по левой парастернальной линии |
Выявлена нормальная конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
При аускультации в 5-ти основных точках тоны громкие, 1тон усилен на верхушке. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевой артерии 110/70 мм рт ст.
При пальпации с двух сторон сонных и лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, достаточного наполнения, величины и напряжения, частота 70 ударов в минуту.
Система органов дыхания:
Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 19 раз в минуту. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 2 см.
При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии легких по всем проекционным линиям определяется ясный легочный звук.
При аускультации дыхание везикулярное по всем легочным полям; хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.
Органы пищеварения:
Язык влажный. Слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, десен розовая, влажная.
Живот цилиндрической формы, симметричен; брюшная стенка в акте дыхания участвует.
Пальпаторно живот мягкий безболезненный, синдром раздражение брюшины отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско выявлено:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра плотной консистенции диаметром 2 см, не перистальтирующего, безболезненного, подвижного;
Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного расширяющегося книзу цилиндра, перистальтирующего при надавливании, безболезненного, подвижного;
Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 4 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;
Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, диаметр 3 см, не перистальтирующего и безболезненного, подвижного;
Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 3,5 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;
Привратник и малая кривизна желудка не пальпируются. Большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде валика.
При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край плотный, ровный, болезненный, размеры по Курлову 12х10х8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 6,5 см, поперечник 4,5 см. Стул без патологий.
Мочеполовая система:
При осмотре поясничная область без припухлости и гиперемии, при простукивании справа и слева безболезненна (отрицательный симптом Пастернацкого). Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках не выявлено. Мочеиспускание безболезненное; суточный диурез 1500 мл; моча соломенно-желтого цвета, прозрачная с нерезким запахом.
Органы эндокринной системы
Щитовидная железа не увеличена.
Данные осмотра ЛОР-органов
Нос: При осмотре - припухлости и изменений кожных покровов в области носа отмечается: кожные покровы гиперемированы, отечны. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон из-за того что общие носовые ходы рыхло тампонированы турундами. Наложена посязка.
Глотка:
Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого
Неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.
Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.
Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.
Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен.
Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки перламутрово-серые, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.
Уши:
Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.
Похожие статьи
-
ANAMNESIS VITAE, STATUS PRAESENS - Язвенная болезнь
Родился в г. Красноярск. Материально-бытовые условия в раннем детстве удовлетворительные. В школу пошел в 7 лет; от уроков физкультуры не освобождался. В...
-
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ, morbi - Искривление носовой перегородки
Ф. И.О: Возраст: 52 года Диагноз клинический: Искривление носовой перегородки. Красноярск, 2009 Паспортные данные Ф. И.О. Возраст: 52 года Пол: мужской...
-
План обследования больного, План лечения - Искривление носовой перегородки
- Биохимический анализ крови -Анализ крови развернутый -Анализ мочи -ЭКГ -рентгенография придаточных пазух носа План лечения Хирургическое лечение...
-
Vitae - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
Родилась в 1947 году на Дальнем Востоке, в аэропорту. В роддоме после этого не находилась. После родители переехали в Алтайский край. В умственном и...
-
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS - Обследование пациента с нарушениями работы сердечно-сосудистой системы
Сердце обследование анамнез Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Положение больного в постели...
-
Лабораторные исследования - Искривление носовой перегородки
Развернутый анализ крови: Гемоглобин - 140 г/л Эритроциты - 4,0*1012 в л Тромбоциты -200*109 В 1 л Лейкоциты -15,0*109 в 1 л Нейтрофилы:...
-
PRAESENS COMMUNIS - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний...
-
Объективное состояние больного (status praesens objectivus) - Синдром Мэллори-Вейса
Общее состояние больной - средней тяжести. Сознание ясное. Положение в постели пассивное. Выражение лица - страдальческое. Температура 38ОС....
-
Нос нормальной формы. Верхние дыхательные пути проходимы, патологического отделяемого нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Грудная клетка...
-
Анамнез жизни - Вирусный гепатит А
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил...
-
Общий осмотр. - Хроническая обструктивная болезнь легких
1). Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8.°С 2). Положение больного в постели - активное. 3). Сознание ясное. 4). Выражение лица -...
-
Дыхательная система - Клиническая диагностика крупного рогатого скота
Верхние дыхательные пути: 1. Носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные. 2. Истечения из носа: двух сторонние, скудные, постоянные,...
-
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая...
-
ОСМОТР БОЛЬНОГО - Острый генерализованный язвенно-некротический гингивит легкой степени тяжести
Общее состояние больного удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Рост - 175 см. Вес - 79 кг. Температура тела - 37,6 градусов С. Кожные...
-
Граница Местонахождение Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье Верхняя В 3 межреберье у левого края грудины Левая На 3 см кнаружи...
-
Объективный статус., Обследование по системам. - Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести
Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Обследование по системам. Кожа и...
-
Паспортная часть - Ревматоидный артрит
Фамилия: Имя: Отчество: Возраст: 41 год Домашний адрес: _________________ Дата поступления в клинику: 2 марта 2001 года . Жалобы на момент курации: На...
-
Система органов пищеварения - Острый двухсторонний гайморит
Аппетит не нарушен. Жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не...
-
Правильная тактика - Двулодыжечный перелом. Перелом обеих лодыжек
Переломы лодыжек подлежат обязательному шинированию. Шину накладывают от нижней трети бедра до конца пальцев стопы. Шину располагают по задней...
-
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Острый катаральный стоматит у кошки (Stomatitis catarrhalis acuta felis)
(по журналу регистрации больных животных) 1. Вид животного Кошка Пол Самка Масть и приметы Серая Возраст 3 года Кличка Скалли Порода Беспородная...
-
(где, в какой семье родился, наличие наследственных заболеваний у родственников, трудовой анамнез с указанием наличия профессиональных вредностей и...
-
Общий осмотр - Лечение болезней внутренних органов
Сознание ясное. Положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная. Выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с...
-
Паспортные данные, Эпиданамнез - Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма
- ФИО : - Дата Рождения: 11.06.1961, 48 лет - Место Рождения: Карачаево-черкесская республика - Домашний Адрес : - Место Работы: Безработная - Дата...
-
Дневник наблюдения - Хроническая обструктивная болезнь легких
11.03.13 Состояние относительно удовлетворительное, температура тела - 36,5. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, экспираторную...
-
Общий осмотр - Полип эндометрия
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное женское, нормостеническое. Температура 36,5 Рост 173 см. Масса тела 85 кг. ИМТ 28....
-
(anamnesis vitae) Профессия: работник автосервиса. Профессиональные вредности: риск травмы. Влияние внешней среды: климатические условия и экологическая...
-
Хронический гастрит. Стадия обострения
Пропедевтика детских заболеваний Анамнез печеночный перкуторный курлов Паспортные данные. ФИО: Борисов Андрей Пол: мужской Возраст: 8 лет День/месяц/год...
-
Нарушения обмена меди История болезни Паспортные сведения. ФИО больного: **** Дата рождения: 23.05.1999 Возраст: 17 лет. Пол: женский Место работы: АПТ...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ - Родильница в раннем послеродовом периоде
Общий осмотр больной. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица нормальное. Рост - 173 см. Масса - 71 кг....
-
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост - 160 см, вес -...
-
Vitae, preasens - Острый переднебоковой инфаркт миокарда
Краткие биографические данные - родилась в селе, доношенным ребенком, в полной семье. Росла и развивалась соответственно возрасту Семейный анамнез -...
-
Положение: активное Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное Температура: 36,6 Пульс: 86 ударов в минуту АД: 14090 ЧДД: 18 Рост: Вес: кг....
-
Желудочно-кишечный тракт: Язык розовой окраски, влажный. Живот нормальной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При перкуссии...
-
Атеросклероз брюшного отдела аорты. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз Куратор - Время курации Сургут - 2011г. Особые отметки: Группа крови В (III) Rh -...
-
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. - История болезни: миома матки; субмукозный узел
Status praesens. Рост - 160см Вес - 62 кг Температура тела - 36.9 С Положение - активное. Пропорциональность развития - пропорционально Общее состояние -...
-
Органы пищеварения. - Опухоль левого яичка
Губы бледно-розовые, влажные. Исследование живота: Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота...
-
1. При осмотре преддверия полости рта - на слизистой оболочке имеются эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. Эрозии сливаются, образуют обширные...
-
Дневник, Эпикриз - Острый переднебоковой инфаркт миокарда
11.03.04 Общее состояние удовлетворительное, жалобы на одышку при умеренных нагрузках, t тела 36,7 С. Объективно - тоны сердца ослаблены, пульс 75...
-
Органы кровообращения, Перкуссия сердца., Аускультация сердца. - Опухоль левого яичка
Осмотр и ощупывание сердечной области: Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается....
-
История жизни больного (Anamnesis vitae) - Хроническая обструктивная болезнь легких
Родился в РТ Кукморском р-не дер. М.Гула в1927году. Мать и отец при рождении здоровы. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Родился четвертым...
Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки