Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки

Родился в срок, рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников, рахитом не болел.

Наследственность не отягощена

Аллергологический анамнез не отягощен.

Перенесенные заболевания: в детстве - ветрянка.

Хронические заболевания - отрицает

Перенесенные инфекционные заболевания (туберкулез, вирусный гепатит, венерические, онко-заболевания СПИД ИЛИ ВИЧ-инфицированность - отрицает)

Травмы - перелом ключицы в 2003 году.

Вредные привычки: курит, употребляет алкоголь.

Сопутствующих заболеваний - нет

ЛОР-заболевания: редкие простуды в детстве.

praesens

Общий осмотр:

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, телосложение нормостеническое, кожные покровы обычного цвета, теплые, умеренно влажные, чистые тургор кожи сохранен. Видимые слизистые оболочки розового цвета, язык чистый. Подкожно-жировая клетчатка слабо развита. Отеков на теле нет имеются лишь на лице в следствии проведенной операции (септопластика). Затылочные, околоушные, над - и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; поднижнечелюстные (5*5 мм), шейные (3*3мм), подмышечные (8*10 мм), паховые (15-10 мм) лимфатические узлы мягкой однородной консистенции, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, при пальпации безболезненны. Кожа над лимфатическими узлами бледно-розовая, неизмененная.

Нервная система:

Сознание ясное, реакция зрачков на свет есть, носогубные складки при оскале зубов симметричны, язык при высовывании не отклоняется.

Состояние психики:

Пациент ориентируется в месте нахождения, во времени в ситуации, интеллект соответствует возрасту.

Опорно-двигательный аппарат:

Тонус мышц умеренный; мышцы при пальпации безболезненные. Суставы безболезненны, деформаций не наблюдается.

Система Органов кровообращения:

Видимой пульсации в области сердца и надчревной области нет. При пальпации верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, локализованный, положительный, умеренной силы, высоты, резистентности. Симптом "кошачьего мурлыканья", сердечный горб не определяются.

В вертикальном положении:

Границы относительной тупости сердца

Граница

Местонахождение

Правая

На 1 см от правого края грудины в IV межреберье

Левая

По среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя

На уровне верхнего края 3 ребра по левой парастернальной линии (II межреберье)

Поперечник сердца справа 4 см + слева 10 см = 14 см;

Границы абсолютной тупости сердца

Граница

Местонахождение

Правая

Левый край грудины в IV межреберье

Левая

1,5 см кнутри от относительной тупости сердца

Верхняя

III межреберье по левой парастернальной линии

Выявлена нормальная конфигурация сердца. Ширина сосудистого пучка 5,5 см.

При аускультации в 5-ти основных точках тоны громкие, 1тон усилен на верхушке. Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту. Артериальное давление на плечевой артерии 110/70 мм рт ст.

При пальпации с двух сторон сонных и лучевых артерий пульс симметричный, ритмичный, достаточного наполнения, величины и напряжения, частота 70 ударов в минуту.

Система органов дыхания:

Дыхание смешанное, глубокое, ритмичное, частота дыхательных движений 19 раз в минуту. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 2 см.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентность умеренная. Голосовое дрожание в симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии легких по всем проекционным линиям определяется ясный легочный звук.

При аускультации дыхание везикулярное по всем легочным полям; хрипов, крепитации, шума трения плевры не выявлено.

Органы пищеварения:

Язык влажный. Слизистая оболочка щек, мягкого и твердого неба, десен розовая, влажная.

Живот цилиндрической формы, симметричен; брюшная стенка в акте дыхания участвует.

Пальпаторно живот мягкий безболезненный, синдром раздражение брюшины отрицательный.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско выявлено:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого цилиндра плотной консистенции диаметром 2 см, не перистальтирующего, безболезненного, подвижного;

Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного расширяющегося книзу цилиндра, перистальтирующего при надавливании, безболезненного, подвижного;

Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 4 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;

Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, диаметр 3 см, не перистальтирующего и безболезненного, подвижного;

Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в виде вертикального валика диаметром 3,5 см, умеренной плотности, безболезненного, слабо перистальтирующего, подвижного;

Привратник и малая кривизна желудка не пальпируются. Большая кривизна пальпируется на 2 см выше пупка в виде валика.

При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, край плотный, ровный, болезненный, размеры по Курлову 12х10х8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 6,5 см, поперечник 4,5 см. Стул без патологий.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничная область без припухлости и гиперемии, при простукивании справа и слева безболезненна (отрицательный симптом Пастернацкого). Почки не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках не выявлено. Мочеиспускание безболезненное; суточный диурез 1500 мл; моча соломенно-желтого цвета, прозрачная с нерезким запахом.

Органы эндокринной системы

Щитовидная железа не увеличена.

Данные осмотра ЛОР-органов

Нос: При осмотре - припухлости и изменений кожных покровов в области носа отмечается: кожные покровы гиперемированы, отечны. Носовое дыхание отсутствует с обеих сторон из-за того что общие носовые ходы рыхло тампонированы турундами. Наложена посязка.

Глотка:

Полость рта: Слизистая оболочка преддверия полости рта, десен, твердого

Неба, языка ярко-розового цвета, не изъязвлена. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка: Обе половины мягкого неба симметрично подвижны. Слизистая оболочка мягкого неба, его язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются. Слизистая оболочка миндалин розовая, влажная, поверхность их гладкая, видны устья лакун. Небные миндалины за дужки не выступают, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Консистенция миндалин мягко-эластичная. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Носоглотка (задняя риноскопия): В куполе носоглотки определяется умеренное количество лимфоидной ткани. Задние концы носовых раковин несколько увеличены. Устья слуховых труб дифференцируются. Патологические образования хоан не определяются. Гипофарингоскопия: Виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной. Надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболочка его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками. Грушевидные синусы свободны.

Слизистая оболочка задней и боковых стенок глотки розовая, гладкая.

Гортань. Дыхание свободное. Голос звучный. При осмотре: гортань симметрична, кожа над областью гортани обычной окраски. При пальпации безболезненна, хрящи гортани не деформированы, смещаются без усилия безболезненно. Симптом крепитации положителен.

Непрямая ларингоскопия: Наружное кольцо гортани без воспалительных изменений. Голосовые складки перламутрово-серые, края их ровные. На вдохе расходятся в полном объеме. При фонации смыкаются по средней линии. Видимый подскладочный отдел гортани без патологических изменений.

Уши:

Форма ушной раковины не изменена. Пальпация сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Кожа наружного слухового прохода без воспалительных изменений, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета. Опознавательные пункты (рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки) дифференцируются. Патологическое отделяемое в слуховом проходе не определяется.

Похожие статьи




Vitae, praesens - Искривление носовой перегородки

Предыдущая | Следующая