ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО - Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации

    1. Фамилия, имя, отчество 2. Пол: мужской. 3. Возраст: 31 год. 4. Национальность: русский. 5. Семейное положение: женат, 1 ребенок. 6. Образование: средне-техническое. 7. Профессия: газоэлектросварщик. 8. Место работы и занимаемая должность: не работает. 9. Домашний адрес: г. Краснодар, ул., д., кв. . 10. Дата поступления в стационар: 16.03.2014 г. 11. Дата выписки: 25.03.2014 г. 12. Кем направлен больной: 15 поликлиника, г. Краснодар. 13. Диагноз направившего учреждения: сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации. 14. Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1 тип, стадия декомпенсации. 15. Паспорт, серия и номер 16. Страховой полис, серия и номер 17 Больничный лист не требуется.
ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Жалобы больного, предъявляемые при поступлении в клинику: на жжение пальцев правой стопы, онемение и чувство холода, чувство "ползания мурашек" в нижних конечностях, сухость во рту, сильную постоянную жажду, головокружение, головную боль, сонливость, частое мочеиспускание, потерю массы тела, зуд в области наружных половых органов.

А. Органы Дыхания

Носовое дыхание свободное, выделения и кровотечения из носа отсутствуют. Имеется ощущение сухости в носоглотке. Жалоб на кашель, мокроту, боли в грудной клетке - не предъявляет. Одышка, инспираторного характера, - последние двое суток.

Б. Сердечно-сосудистая система

Боли в области сердца отсутствуют. Сердцебиение, перебои в сердце, признаки спазма периферических сосудов, отеки, кровохарканье - не выявляются; жалобы на общую слабость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость.

В. Пищеварительная система

Аппетит повышенный, насыщаемость нормальная. Имеется жажда, количество выпиваемой жидкости (в сутки) 3-4 л. Больной ощущает сухость во рту. Боли при жевании пищи отсутствуют. Глотание и прохождение пищи свободное, безболезненное. Изжога бывает крайне редко. Жалобы на боли в животе, тошноту и рвоту не предъявляет. Опорожнение кишечника нерегулярное, запоры (стул 4 раза в неделю).

Г. Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное, производное, безболезненное, обычной струей. Моча соломенно-желтого цвета, без примесей. Частота мочеиспускания -- до 20 раз в сутки; количество выделенной мочи достигает 4.5-5 литров, дневной диурез превышает ночной. Половая функция не нарушена.

Д. Опорно-двигательная система

Боли в суставах, костях, позвоночнике, мышцах, сухожилиях - отсутствуют. Внешних изменений составов и костей нет.

Е. Эндокринная система

Нарушений со стороны волосяного покрова не выявлено. Наблюдается чрезмерная сухость кожи. Имеется изменение массы тела -- истощение. Нарушений первичных и вторичных половых признаков нет.

Ж. Нервная система и органы чувств

Самооценка больного: раздражителен, вспыльчив, но в тоже время общителен. Взаимоотношения в семье напряженные. Настроение возбужденное, имеется частая его смена. Интеллект не нарушен. Сонливость, но при этом сон чуткий, прерывистый, периодически -- бессоница. Процесс засыпания долгий, после сна -- характерная усталость. Головная боль периодическая, локализация в височных и затылочной областях, интенсивная, ее появление связывает со стрессом, АД (повышение). Головокружение бывает редко. Потоотделение обычное. Слух и зрение не нарушены. Ощущение запахов и вкуса без изменений.

З. Лихорадка.

Повышение температуры, ознобы не выявляются.

И. Общее самочувствие больного.

Больной предъявляет жалобы на недомогание, общую слабость, быструю утомляемость, похудание.

Й. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

Считает себя больным с 17 лет, когда резко начал терять вес, похудел с 70 кг. до 55 за 2 года. В это же время стал отмечать жажду и частое мочеиспускание. За медицинской помощью не обращался.

В 18 лет внезапно появился кожный зуд и запах ацетона изо рта, что и стало причиной обращения за медицинской помощью; при обследовании было выявлено содержание глюкозы в крови на уровне 16-17 ммоль/л. Поставлен диагноз: Сахарный диабет 1 типа. В связи с этим, получил инвалидность 3 группы. С этого времени больной начал постоянно проводить инсулинотерапию: лантус, новорапид. Рабочий уровень глюкозы -- 8 ммоль/л.

Обострение возникло 2 недели назад.

16.03.2014 г., 22:30 был доставлен каретой скорой помощи, в экстренном порядке (глюкоза крови -- 21 ммоль/л.), в 1 городскую больницу; поступил на стационарное лечение в отделение эндокринологии.

В настоящее время находится на стационарном лечении.

К. Аллергологический анамнез

Аллергическая реакция в форме зуда на лейкопластырь.

Жалобы на жжение в области пальцев правой стопы, зуд кожных покровов наружных половых органов.

Жалоб на высыпания на коже, внезапные отеки каких-либо частей тела, боли в мышцах и суставах, приступы удушья, сердцебиения, ощущение пульсации в различных частях тела, чувство тяжести в голове, повышение температуры тела, не связанное с простудой или инфекцией - не предъявляет.

Л. История жизни (Anamnesis vitae)

Биографические данные: место рождения - г. Краснодар. Больной рос и развивался в полной семье; в детстве болел редко, корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, скарлатину, полиомиелит, ветряную оспу отрицает. В школе - в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Образование - средне-техническое.

Трудовой анамнез: с 23-х лет работал по специальности электрогазосварщика в ООО "МонтажТехСтрой". В 2000 г. уволился по собственному желанию. С тех пор официально нигде не работает.

Бытовые условия: благоприятные, проживает в хорошо отапливаемой квартире с женой и дочерью с удовлетворительными санитарными условиями.

Характер питания: питается регулярно, дома, 3 раза в день; стол №9.

Физическая активность: пребывание на воздухе регулярное -- 2-3 раза в день, по выходным выезжает за город на рыбалку.

Привычные интоксикации: курит около 10 лет; употребление алкоголя не значительное (1 раз в месяц); наркотические средства не употребляет.

Семейно-половой анамнез: начал вести половую жизнь с 17 лет; женился в 20 лет, имеет одного ребенка (дочь).

Служба в армии: не служил. Причина -- сахарный диабет, 1 тип.

Перенесенные раннее болезни, травмы, операции: огнестрельное ранение в бедро левой ноги -- 2001 г.; удаление катаракты левого глаза -- 2009 г.; пневмония -- 2013г.

Перенесенные инфекции: гепатит, малярия, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Непереносимость лекарственных средств и переливание крови, кровезаменителей отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Похожие статьи




ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО - Сахарный диабет 1 типа стадии декомпенсации

Предыдущая | Следующая