Обоснование диагноза - Обоснование диагнозов

Ведущим клиническим синдромом у больного является болевой синдром в грудной клетке, который проявляется давящими, сжимающими болями в области сердца и за грудиной, возникающими при физической (эмоциональной) нагрузке, длительностью до 15 минут и купирующиеся приемом нитроглицерина (или прекращением нагрузки). Данный болевой синдром характерен для Приступа стенокардии напряжения.

Возникновение стенокардии при подъеме на 2-й этаж (или ходьбе до 500 метров) - соответствует 2 функциональному классу стенокардии (по Канадской классификации).

Наиболее вероятной причиной стенокардии у нашего больного является ИБС, что подтверждает пол, возраст, отягощенный наследственный анамнез, факторы риска (курение, ожирение), а также визуальные признаки атеросклероза (атерополя, arcus sinilis, ранняя седина волос, ксантомы и ксантелазмы). В анализах крови выявлено нарушение обмена холестерина (повышение общего холестерина за счет ЛПНП, снижение ЛПВП, высокий индекс атерогенности), что подтверждает наличие атеросклероза коронарных сосудов.

Учитывая данные анамнеза (инфаркт миокарда в 2003 г.), а также изменения на ЭКГ (рубец в задней стенке левого желудочка), можно говорить о наличии у пациента постинфарктного кардиосклероза.

Выраженная одышка при физической нагрузке (ходьба до 200 метров), наличие нарушений кровообращения по большому кругу кровообращения (отеки на ногах, увеличение печени), укладывается в функциолнальный диагноз НК - II Б ст. НК III ф. кл по NYHA).

Итак, клинический диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, 2 ф. кл, Постинфарктный кардиосклероз (и. м. 2003 г.), НК - II Б ст. НК III ф. кл по NYHA.

Похожие статьи




Обоснование диагноза - Обоснование диагнозов

Предыдущая | Следующая