Клинический диагноз и его обоснование - Хроническая обструктивная болезнь легких

Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

    1. Жалоб больного: кашель, реже наблюдается ночью, с небольшим количеством слизистой мокроты, чаще по утрам. Во время кашля и после окончания возникает одышка. 2. Данных анамнеза: Считает себя больным 1970 года так как в связи с тяжелыми и вредными условиями труда(работа на химическом производстве) часто болел бронхитом и обращался за помощью в 3 заводскую больницу, где и наблюдался. В 1993 году после осмотра в заводской больнице был госпитализирован с диагнозом ХОБЛ. лечение принесло положительный результат и он был выписан.

Проходил стационарное лечение по месту жительства. Ухудшения состояния почувствовал с 2006 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали в 2006 году в ГБ №5 28.02.06года. После проведенной терапии состояние нормализовалось.

После этого заболевание не раз обострялось и он госпитализировался с диагнозом ХОБЛ тяжелое течение, фаза обострения, пневмосклероз ДН 2степени в ГБ №5 с 21.01 по 07.02.2007г. , с 28.02 по 11.03.2008г, с 19.04 по 04.05.2009г., в Госпиталь ветеранов ВОВ с 7.02 по 17.03.2008г, с 20.06 по 3.07.2008г,07.03.12 по 14.03.12г.

    3. Данных объективного обследования говорит об эмфизематозном типе - снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. 4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частотых обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 38% ОФВ1/ФЖЕЛ 21,2%,выраженые признаки перегрузки сердца(ЭКГ, дистрофические изменения, легочное сердце) 5. Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза. 6. Эмфизема легких и пневмосклероз на основании данных рентгенологического исследования - низкое расположение купола диафрагмы, гиперпрозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах. Легочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.

Похожие статьи




Клинический диагноз и его обоснование - Хроническая обструктивная болезнь легких

Предыдущая | Следующая