Окончательный диагноз, Дифференциальный диагноз - Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Диагноз: Острый гепатит B, ставится на основании:

Жалоб больной: на слабость, снижение работоспособности, снижение аппетита, желтушный цвет кожных покровов, зуд кожи, кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний в области эпигастрия, повышение температуры во второй половине дня до 37С, темный цвет мочи

Анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по астено-вегетативному типу с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода

Эпидемиологического анамнеза: посещение стоматолога, работалаборантом

Данных объективного обследования: кожные покровы и склеры иктеричные, печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, безболезненная, поверхность ее гладкая, консистенция плотная, ординаты Курлова: 10,9,8.

Данных лабораторных исследований:

ОАК: Заключение: анемия легкой степени, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, синдром цитолиза

Серологические маркеры от 27.04.13 г.: HBsAg (+)

Дифференциальный диагноз

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У нее в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога, работалаборантом. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы ( ухудшение аппетита, снижение работоспособности, общая слабость). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больной. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ. При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличие от гепатита, где повышение более резкое. При лептоспирозе наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы. У больной высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза повышена, что не дает возможности отличить лептоспироз от гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье. А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не выражен наблюдается у больной. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больной она увеличина, безболезненна, плотноэластическая - что характерно для гепатита. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

Учитывая данные эпидемиологического анамнеза, жалобы больной, объективного обследования можно предположить у больной диагноз острый гепатит В, что подтверждается данными серологического исследования.

Иерсениоз. За это заболевание может говорить эпид. анамнез - наличие домашних животных, мышей. А также наличие мелкоточечной сыпи, хотя у больной она не выражена. Отсутствуют характерные клинические проявления иерсениоза: острого начало, лихорадка, боли в животе, диспептические расстройства, расстройств стула, увеличения периферических лимфатических узлов. Желтуха при этом заболевании непродолжительная.

Похожие статьи




Окончательный диагноз, Дифференциальный диагноз - Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Предыдущая | Следующая