Клинический диагноз, Обоснование клинического диагноза - Лечение гипертонической болезни II стадии

Основное заболевание:

Гипертоническая болезнь II стадия, II cтепень, 4 риск.

Сопутствующие заболевания: Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза.

Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана - тяжелая. Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз. Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Осложнения:

Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, 4 риск ставится на основании:

Жалоб больной на головокружение, головную боль, ощущение пелены перед глазами, подъем артериального давления до 160/100 мм рт ст.

Анамнеза. Начались симптомы с 2010, когда впервые почувствовала головную боль, головокружение, и заметила подъем артериального давления в среднем до 160/100 мм рт ст.,

Данных физикальных методов исследования. Смещение левой границы относительной сердечной тупости и левожелудочкового толчка кнаружи (в 5 межреберье по среднеключичной линии). При аускультации акцент II тона над аортой.

Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ-признаки, ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

II стадия Ставится на основании поражения органов-мишени - гипертрофия левого желудочка (данные ЭКГ, Эхо-КГ);

При исследовании органа зрения выявлено: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, что подтверждает поражение сетчатки как органа-мишени.

На Эхо-КГ выявлено: Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз, что подтверждает поражение сердца как органа-мишени.

II степень ставится на основании степени повышения артериального давления - 160/100 мм рт ст.

4 риск Ставится на основании наличия следующих факторов риска: общий холестерин выше нормы, гипертрофия левого желудочка, поражение сетчатки, сердца. Возраст 65 лет, наследственная предрасположенность.

Фибрилляция предсердий, Пароксизмальная форма Поставлен на основании:

Жалоб - перебои в работе сердца, головокружение, усталость.

Данных физических и инструментальных методов -- на ЭКГ ритм несинусовый, ЧСС 112 ударов в минуту, отсутствие волн P и появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR разные.

При аускультации ритм неправильный, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Пульс на правой руке: 108, на левой 106.

Дефицит пульса.

Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза Ставится на основании:

    - Данных физикальных методов исследования: При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях ("пляска каротид"). Симптом Мюссе положительный. - Объективных и инструментальных исследования: ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум четко проводится на сонные артерии.

Недостаточность митрального клапана Умеренная ставится на основании: - Жалоб пациентки на одышку в покое.

- Объективных и инструментальных исследования: Сердечное дрожание определяется в 1 точке аскультации. Ослабление 1 тона на верхушке левого желудочка, пансистолический шум в 1 точке аускультации. Шум проводится в левую аксилярную область.

Недостаточность трикуспидального клапана - тяжелая Ставится на основании:

    - Жалоб пациентки на одышку в покое. - Объективных и инструментальных исследования: в IV точке аускультации выслушивается 3 тон. Прослушивается высокочастотный шум. Признак легочной гипертензии - акцент II тона. - Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхо-КГ признаки недостаточности трикуспидального клапана.

Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией Ставится на основании:

    - Объективных и инструментальных исследования: Пальпация правожелудочкого толчка в 4 межреберье справа от грудины. Признак легочной гипертензии - акцент II тона. - Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ имеет вид rS R

Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз Ставится на основании

- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Эхо-КГ признаки присутствуют.

Диагноз Гипертонический криз от 16.11.2015 Ставится на основании:

    - Жалоб пациентки на резкое ухудшение самочувствия, усиление головной боли, головокружения, головокружение сопровождающиеся нарушением зрения в виде "пелены" перед глазами. - Данных физикальных методов исследования: Повышение АД до 160/100 мм рт ст.

Диагноз: Гипертрофия левого желудочка сердца поставлен

    -На основании объективных и инструментальных исследований. При объективном осмотре выявлено, что левая граница относительной тупости сердца расположена в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. - высокие зубцы RV5, RV6 (больше RV4) - признак гипертрофии левого желудочка); - глубокие зубцы SV1, SV2 на ЭКГ.

На ЭхоКГ выявлена небольшая гипертрофия левого желудочка.

Похожие статьи




Клинический диагноз, Обоснование клинического диагноза - Лечение гипертонической болезни II стадии

Предыдущая | Следующая