Клинический диагноз, Обоснование клинического диагноза - Лечение гипертонической болезни II стадии
Основное заболевание:
Гипертоническая болезнь II стадия, II cтепень, 4 риск.
Сопутствующие заболевания: Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма.
Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза.
Недостаточность митрального клапана умеренная, недостаточность трикуспидального клапана - тяжелая. Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз. Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.
Осложнения:
Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз Гипертоническая болезнь II стадия, II степень, 4 риск ставится на основании:
Жалоб больной на головокружение, головную боль, ощущение пелены перед глазами, подъем артериального давления до 160/100 мм рт ст.
Анамнеза. Начались симптомы с 2010, когда впервые почувствовала головную боль, головокружение, и заметила подъем артериального давления в среднем до 160/100 мм рт ст.,
Данных физикальных методов исследования. Смещение левой границы относительной сердечной тупости и левожелудочкового толчка кнаружи (в 5 межреберье по среднеключичной линии). При аускультации акцент II тона над аортой.
Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ-признаки, ЭхоКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
II стадия Ставится на основании поражения органов-мишени - гипертрофия левого желудочка (данные ЭКГ, Эхо-КГ);
При исследовании органа зрения выявлено: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки, что подтверждает поражение сетчатки как органа-мишени.
На Эхо-КГ выявлено: Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз, что подтверждает поражение сердца как органа-мишени.
II степень ставится на основании степени повышения артериального давления - 160/100 мм рт ст.
4 риск Ставится на основании наличия следующих факторов риска: общий холестерин выше нормы, гипертрофия левого желудочка, поражение сетчатки, сердца. Возраст 65 лет, наследственная предрасположенность.
Фибрилляция предсердий, Пароксизмальная форма Поставлен на основании:
Жалоб - перебои в работе сердца, головокружение, усталость.
Данных физических и инструментальных методов -- на ЭКГ ритм несинусовый, ЧСС 112 ударов в минуту, отсутствие волн P и появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR разные.
При аускультации ритм неправильный, частота сердечных сокращений 112 ударов в минуту. Пульс на правой руке: 108, на левой 106.
Дефицит пульса.
Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза Ставится на основании:
- - Данных физикальных методов исследования: При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация наблюдается на общих сонных артериях ("пляска каротид"). Симптом Мюссе положительный. - Объективных и инструментальных исследования: ослабление II тона аорты, выслушивается грубый систолический шум. Шум четко проводится на сонные артерии.
Недостаточность митрального клапана Умеренная ставится на основании: - Жалоб пациентки на одышку в покое.
- Объективных и инструментальных исследования: Сердечное дрожание определяется в 1 точке аскультации. Ослабление 1 тона на верхушке левого желудочка, пансистолический шум в 1 точке аускультации. Шум проводится в левую аксилярную область.
Недостаточность трикуспидального клапана - тяжелая Ставится на основании:
- - Жалоб пациентки на одышку в покое. - Объективных и инструментальных исследования: в IV точке аускультации выслушивается 3 тон. Прослушивается высокочастотный шум. Признак легочной гипертензии - акцент II тона. - Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Эхо-КГ признаки недостаточности трикуспидального клапана.
Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией Ставится на основании:
- - Объективных и инструментальных исследования: Пальпация правожелудочкого толчка в 4 межреберье справа от грудины. Признак легочной гипертензии - акцент II тона. - Данных лабораторных и инструментальных методов исследования. ЭКГ имеет вид rS R
Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз Ставится на основании
- данных лабораторных и инструментальных методов исследования: Эхо-КГ признаки присутствуют.
Диагноз Гипертонический криз от 16.11.2015 Ставится на основании:
- - Жалоб пациентки на резкое ухудшение самочувствия, усиление головной боли, головокружения, головокружение сопровождающиеся нарушением зрения в виде "пелены" перед глазами. - Данных физикальных методов исследования: Повышение АД до 160/100 мм рт ст.
Диагноз: Гипертрофия левого желудочка сердца поставлен
- -На основании объективных и инструментальных исследований. При объективном осмотре выявлено, что левая граница относительной тупости сердца расположена в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. - высокие зубцы RV5, RV6 (больше RV4) - признак гипертрофии левого желудочка); - глубокие зубцы SV1, SV2 на ЭКГ.
На ЭхоКГ выявлена небольшая гипертрофия левого желудочка.
Похожие статьи
-
Предварительный диагноз, План обследования - Лечение гипертонической болезни II стадии
Основное заболевание: ИБС. Гипертоническая болезнь II стадия II степень IV риск. Сопутствующие заболевания: Сочетанный порок аортального клапана....
-
Мать и сестра страдают гипертонической болезнью. Бабушка по папиной линии скончалась от осложнений инфаркта миокарда. Наследственные заболевания -...
-
Клинический диагноз и его обоснование - Хроническая обструктивная болезнь легких
Основное заболевания: ХОБЛ, эмфизематозный тип, среднетяжелое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести. Осложнения: Вентиляционная...
-
Гипертоническая болезнь - Обоснование диагнозов
У больного имеется синдром Артериальной гипертензии, который проявляется головной болью, головокружением, болями в области сердца и подтверждается...
-
В обычных (не осложненных) случаях достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющие исключить симптоматическую артериальную...
-
Пищевод и кардия свободно проходимы, слизистая бледно-розовая, желудок обычных размеров, складки сглажены, атрофичные, слизистая бледно-розовая, отечная....
-
Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации. Диабетический кетоацидоз. Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб больного. 2) Анамнезтических данных. 3)...
-
ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии
Общий вид Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астенического типа. Температура...
-
На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система. Учитывая основные жалобы, объективные...
-
I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в...
-
Обоснование клинического диагноза. - Острый обструктивный бронхит
Диагноз ОРВИ, обструктивного бронхита, осложненного токсико-инфекционным повреждением почек поставлен на основании: - жалоб больного на головную боль,...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Острый калькулезный холецистит следует дифференцировать с: 1. Острой кишечной непроходимостью. 2. Острой непроходимостью артерий брыжейки. 3. Прободной...
-
Клинический диагноз и его обоснование - Вирусный гепатит
С учетом предварительного диагноза и дополнительных методов исследования ставим клинический диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень...
-
На тему: Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая...
-
Обоснование диагноза, Общие принципы лечения - Хроническая почечная недостаточность
На основании жалоб больного на общую слабость, одышку при физической нагрузке, периодические подъемы АД, подташнивание, периодическую рвоту, головные...
-
На основании жалоб: сухой надсадный кашель до рвоты (рвота слизистого характера, не приносящая облегчения), одышка смешанного характера, насморк,...
-
Клинический диагноз и его обоснование - Обострение хронического сальпингоофорита
Клинический диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита. Миома матки. Эрозия шейки матки. Кольпит. Диагноз поставлен на основании: Жалоб: Жалобы на...
-
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА - История болезни: миома матки; субмукозный узел
На основании жалоб, анамнеза, объективных и лабораторных показателей пациенту поставлен Диагноз клинический : Основное Заболевание: Миома матки....
-
План лечения - Лечение гипертонической болезни II стадии
1. Режим общепалатный. 2. Диета - стол №10. 3. Медикаментозная терапия: Rp: Magnii sulfatis 25%-5 ml D. S. Внутримышечно при гипертоническом кризе....
-
Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести,...
-
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV...
-
1. Ляпко Вера Васильевна 2. Возраст: 65 лет (1950 г. р.) 3. Место работы: пенсионер 4. Место жительства: г. Самара, Железнодорожный р-он, Революционная...
-
Паспортная часть, Клинический диагноз - Лечение болезней внутренних органов
Ф. И. О.: *** Дата рождения.08.03.1988 г. р Возраст 28лет Пол ребенка - женский Место жительства - Таласская область Бакайатинский район Место работы -...
-
Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются...
-
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА - Цирроз печени
В результате сбора анамнеза, осмотра, объективного исследование, а так же лабораторных и параклинических исследований были выявлены следующие синдромы:...
-
Вначале курации, при исследовании животного, наблюдались характерные признаки острого катарального стоматита. Животное беспокоилось, аппетит...
-
Предварительный клинический диагноз и его обоснование. - Cancer сигмовидной кишки
Больной выставлен следующий предварительный диагноз: Bl. Сигмовидной кишки Операция типа Гартмана Диагноз выставлен на основании: 1) на основании жалоб....
-
Клинический диагноз и его обоснование., Этиология и патогенез - Ревматоидный артрит
На основании предварительного диагноза и дополнительных методов исследования: симметричность поражения суставов; полиартрит, утренняя скованность -...
-
Жалобы Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях...
-
На основании жалоб больного на сильную, постоянную жажду, сухость во рту, зуд кожи, жжение пальцев правой стопы, частое мочеиспускание, снижение массы...
-
Припухлости в поясничной области нет. Почки по Образцову-Стражеско не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны при пальпации....
-
Пульсация бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон одинакова. Данные аускультации сонных артерий: двойной тон...
-
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток нормальное. Грудная клетка при дыхании...
-
Осмотр области сердца и сосудов Дефигурация: Сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки не выявлены Пульсация в области сердца: Верхушечный...
-
На приступообразные давящие боли в грудине при физической нагрузке (ходьба 300м) в течение 2-3 минут. Купируются нитроглицерином одной таблеткой через 5...
-
Патогенез. - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Гемодинамические последствия АГ и поражение органов-мишеней Одним из важнейших проявлений ГБ является нарушение структуры и функции так называемых...
-
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ - Острый панкреатит, отечная форма
На основании анамнеза больного, жалоб и результатов дополнительных исследований, полученных при проведении УЗИ органов брюшной полости (увеличение...
-
Формулирование диагноза - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
При формулировании диагноза эссенциальной АГ (гипертонической болезни) следует наиболее полно охарактеризовать все индивидуальные особенности течения...
-
Стадия I-"свежая язва" Дети, страдающие язвенной болезнью ДПК 1 стадии, предъявляют жалобы на боли в животе, возникающие как после приема пищи, через 2-4...
Клинический диагноз, Обоснование клинического диагноза - Лечение гипертонической болезни II стадии