Патогенез. - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Гемодинамические последствия АГ и поражение органов-мишеней
Одним из важнейших проявлений ГБ является нарушение структуры и функции так называемых органов-мишеней, к которым относятся:
сердце;
головной мозг;
почки;
сосуды (в частности, сосуды сетчатки и других областей).
В основе поражения органов-мишеней лежит характерное для ГБ нарушение структуры и функции артериальных сосудов, кровоснабжающих эти органы. Имеет значение также и адаптационная реакция органов на повышенный уровень АД. Наличие признаков поражения органов-мишеней является важнейшим фактором риска, определяющим прогноз заболевания и дифференцированные подходы к лечению больных ГБ.
Сосуды
Артериальные сосуды испытывают при АГ наиболее значимые структурные и функциональные изменения, причем на самых ранних этапах формирования болезни. Патологический процесс охватывает всю сеть периферических, церебральных, коронарных, висцеральных сосудов.
К числу наиболее характерных для ГБ изменений сосудов относятся:
- 1. Гипертрофия стенок артерий мышечного типа, которая не только суживает просвет сосуда, но и увеличивает ригидность сосудистой стенки, что приводит к повышению ОПСС, даже если тонус артерий остается нормальным. Увеличивается индекс Керногана, т. е. отношение толщины сосудистой стенки к диаметру сосуда (рис. 7.6). Развитие гипертрофии гладких мышц артерий объяснятся преимущественно действием тканевой РАС и эндотелинов. 2. Дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы (гиалиноз), проникающими сюда под действием повышенного гидростатического давления (артериолосклероз). 3. Уменьшение числа функционирующих артериол, возникающее в результате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных изменений стенки сосуда и микротромбозов. Эти изменения индуцируются эндотелийзависимыми или циркулирующими в крови соединениями (АII, фактор роста, катехоламины, инсулин и др.). 4. Атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бляшек, сужением просвета сосуда и значительным нарушением регионарного кровообращения. В области атеросклеротических бляшек возможно образование пристеночных или окклюзирующих тромбов.
Следует подчеркнуть, что наличие сопутствующего атеросклероза настолько характерно для больных ГБ, что служит своеобразным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим эссенциальную АГ от большинства симптоматических АГ. Частота сочетаний ГБ и атеросклероза объясняется, прежде всего, общностью звеньев патогенеза, характерных для обоих заболеваний, в частности, наличием повреждений эндотелия, чрезмерным образованием эндотелийзависимых прессорных субстанций и снижением антитромботической функции эндотелия.
Сердце
Поражение сердца при эссенциальной АГ проявляется:
гипертрофией миокарда ЛЖ;
развитием сердечной недостаточности (левожелудочковой или бивентрикулярной) при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ;
клиническими и инструментальными признаками коронарного атеросклероза (ИБС);
высоким риском внезапной сердечной смерти.
Иногда для обозначения этих изменений, развившихся на фоне ГБ, применяют термин "гипертоническое сердце".
Гипертрофия миокарда ЛЖ обусловлена прежде всего увеличением постнагрузки, что способствует росту напряжения стенки ЛЖ. Большое значение в формировании гипертрофии имеет, как известно, активация тканевой РАС, ведущая к увеличению выработки АII, который через рецепторы АТ2 воздействует на кардиомиоциты, вызывая их гипертрофию. Имеют значение и другие факторы (эндотелины, факторы роста и т. д.).
В начальных стадиях формирования ГБ в большинстве случаев развивается умеренная концентрическая диффузная гипертрофия миокарда ЛЖ с одинаковым увеличением толщины стенки различных сегментов ЛЖ (задней стенки, МЖП, верхушки и т. д.) (рис. 7.7, а). Примерно в 1/3 случаев гипертрофия носит асимметричный характер, когда имеется преимущественная гипертрофия МЖП или задней стенки ЛЖ.
Величина мышечной массы ЛЖ (ММЛЖ) постепенно увеличивается, в сердечной мышце развивается фиброз. В течение длительного времени преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ со снижением его податливости во время диастолы и перераспределением диастолического потока крови в сторону большего объема предсердного выброса (подробнее см. главу 2). В связи с этим может умеренно повышаться КДД и давление наполнения ЛЖ, что нередко сопровождается дилатацией ЛП.
Со временем уменьшается сократимость миокарда ЛЖ и развивается его систолическая дисфункция. Появляются признаки дилатации ЛЖ и развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Недостаточность кровообращения развивается в поздние стадии болезни, преимущественно по левожелудочковому или бивентрикулярному типу.
При длительном течении заболевания в большистве случаев появляются признаки ИБС (постинфарктный кардиосклероз, преходящая ишемия миокарда, аритмии), что еще больше ухудшает прогноз ГБ.
Почки
Нарушения функции и структуры почек играют большую роль в патогенезе ГБ. На самых ранних стадиях развития болезни в большинстве случаев обнаруживают активацию почечно-надпочечниковой РААС и угнетение депрессорных почечных систем, что способствует поддержанию высоких цифр АД.
В более поздних стадиях заболевания сказываются описанные выше структурные изменения в средних и мелких артериях почек. Возникает утолщение и сужение просвета отводящей и приводящей артериол клубочков; в них наблюдаются дегенеративные изменения, микротромбозы. В результате часть нефронов перестает функционировать, они запустевают и атрофируются, замещаясь соединительной тканью. Развивается нефросклероз -- так называемая первично сморщенная почка; снижается функция почек и развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).
Головной мозг
Поражение головного мозга -- весьма характерное осложнение ГБ, связанное, главным образом, с описанными выше изменениями, возникающими в средних и мелких артериях головного мозга. Гипертрофируется мышечная оболочка, утолщается и фиброзируется интима, повреждается эндотелиальный слой, повышается ригидность артерий и теряется их способность к расширению.
Эти изменения усугубляются атеросклеротическими поражениями относительно крупных интра - и экстрацеребральных артерий. В результате развиваются:
гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия;
тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов;
разрывы артериальных сосудов с кровоизлиянием в ткань мозга и оболочки головного мозга (геморрагические инсульты).
Таким образом, характеристика ГБ складывается из оценки трех основных параметров:
характера и выраженности повышения АД;
поражения органов-мишеней;
наличия неблагоприятных факторов риска АГ.
Классификации
Предложено несколько классификаций эссенциальной АГ (ГБ).
Классификация АГ по степени повышения АД (JNC -- VI, США, 1997)
В основу классификации Объединенного национального комитета США (JNС -- VI, США, 1997) положен единственный принцип -- деление больных по степени повышения АД (табл. 7.1).
Таблица 1.1
Классификация АГ по степени повышения АД (JNC -- VI, США, 1997)
Категория |
Критерии | |
САД, мм рт. ст. |
ДАД, мм рт. ст. | |
Оптимальное АД |
< 120 |
< 80 |
Нормальное АД |
< 130 |
< 85 |
Высокое нормальное АД |
130-139 |
85-89 |
Систоло-диастолическая артериальная гипертензия * | ||
I степень (мягкая) |
140-159 |
90-99 |
Подгруппа: "пограничная" АГ |
140-149 |
90-94 |
II степень (умеренная) |
160-179 |
100-109 |
III степень (тяжелая) |
І 180 |
І 110 |
Изолированная систолическая артериальная гипертензия | ||
I степень |
140-159 |
< 90 |
Подгруппа: "пограничная" АГ |
140-149 |
< 90 |
II степень |
160-179 |
< 90 |
III степень |
І 180 |
< 90 |
Если САД и ДАД попадают в разные категории, присваивается более высокая категория
Данные рекомендации предусматривают выделение оптимального (меньше 120/80 мм рт. ст.), нормального (меньше 130/85 мм рт. ст.) и высокого нормального АД (САД -- 130-139 мм рт. ст. и/или ДАД -- 85-89 мм рт. ст.), а также подгруппы с так называемой пограничной АГ (САД -- 140-149 мм рт. ст. и/или ДАД -- 90-94 мм рт. ст.). В зависимости от степени повышения АД различают: "мягкую" (I степени), "умеренную" (II степени) и "тяжелую" (III степени") АГ. Выделяют также систоло-диастолическую и изолированную систолическую АГ с соответствующими делениями на степени повышения АД.
К сожалению, в классификации JNC -- VI (1997) не учитываются другие важнейшие признаки, характеризующие тяжесть состояния больных эссенциальной АГ, в частности, поражение органов-мишеней, которое во многом определяет прогноз заболевания. Несмотря на то что более высокий уровень АД ассоциируется с бульшим риском поражения органов-мишеней, прямая корреляция между уровнем АД и структурными и функциональными изменениями этих органов обнаруживается далеко не всегда. Мало того, в последние годы большое внимание привлекает именно мягкая АГ.
Тем не менее использование классификации JNC -- VI в повседневной врачебной практике оказывается весьма полезным, поскольку в ней приведена единая унифицированная система количественной оценки уровня повышенного АД, на который всегда ориентируется практикующий врач, подбирая больному АГ соответствующее лечение.
Классификация эссенциальной АГ (гипертонической болезни) (ВОЗ, 1996)
В другой классификации АГ, разработанной комитетом экспертов ВОЗ (1996), приведено деление на стадии эссенциальной АГ в зависимости от поражения органов-мишеней, однако совсем не учитывается степень повышения АД (табл. 7.2). Данная классификация очень близка к наиболее распространенной в России классификации ГБ (ВОЗ, 1962). Отличия состоят лишь в определении уровня минимального повышения АД, который следует трактовать как признак ГБ. В России с этой целью был рекомендован и долгие годы использовался в клинической практике уровень АД выше 160/95 мм рт. ст., тогда как общепринятыми в настоящее время являются иные критерии определения ГБ (АД больше 140/90 мм рт. ст.).
Согласно классификации ВОЗ (1996), деление на стадии эссенциальной АГ проводится независимо от степени повышения АД.
Классификация эссенциальной АГ (гипертонической болезни) (ВОЗ, 1996)
СтадииГБ |
Критерии: | |
АД, мм рт. ст. |
Поражение органов-мишеней (сердце, головной мозг, сетчатка, почки, крупные артерии) | |
I |
Любое >=140/90 |
Отсутствует |
II |
Любое >=140/90 |
Имеется поражение органов, без нарушения их функции: Сердце: признаки ГЛЖ ЭКГ -- "индекс Соколова-Лайона" RV5 (6) + SV1 > 35 мм; RaVL > 11 мм; RaVL + SV3 > 28 мм ЭхоКГ -- "индекс ММЛЖ" у мужчин > 134 г/м2 и у женщин > 110 г/м2 Сетчатка: генерализованное или фокальное сужение артериол Почки: микроальбуминурия и/или креатинин плазмы в пределах 106-177 мкмоль/л (при отсутствии первичного поражения почек) Сосуды: атеросклеротические бляшки в аорте, сонных, бедренных или подвздошных артериях |
III |
Любое >=140/90 |
Имеется поражение органов с нарушением их функции: Сердце: ИМ, сердечная недостаточность, стенокардия ЦНС: ОНМК, транзиторное ОНМК, энцефалопатия, сосудистая деменция Сетчатка: кровоизлияния на глазном дне и дегенеративные его изменения, отек и/или атрофия зрительного нерва Почки: клинические признаки ХПН, креатинин плазмы >=2,0 мг/дл Сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзии артерий с клиническими проявлениями (перемежающаяся хромота и др.) |
Стратификация риска эссенциальной АГ (гипертонической болезни)
Следует подчеркнуть, что выбор индивидуальной тактики ведения больных ГБ (объем диагностических и лечебных мероприятий) требует учета максимально возможного числа факторов, оказывающих влияние на прогноз заболевания. С этой целью используют объективную оценку 4-х основных факторов:
- 1. Степени повышения АД (оценивается по классификации JNC -- VI, 1997). 2. Вовлечения в патологический процесс органов-мишеней. 3. Наличия у больных ГБ ряда факторов риска, ухудшающих течение и прогноз ГБ. 4. Наличия сопутствующих заболеваний и осложнений ГБ.
Похожие статьи
-
Злокачественная АГ -- это синдром, характеризующийся значительным повышением АД, быстрым прогрессированием органических изменений в органах-мишенях...
-
1. Артериальная гипертензия у лиц с избыточной массой тела: неравномерным распределением жира; наличием багрово фиолетовых стрий на коже живота, бедер,...
-
Уровень АД, как известно, определяется тремя основными гемодинамическими показателями: 1. Величиной сердечного выброса (МО), который в свою очередь...
-
Этиология - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Хотя этиология эссенциальной АГ (ГБ) остается неизвестной, в настоящее время уже хорошо изучены некоторые неблагоприятные факторы (факторы риска),...
-
Формулирование диагноза - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
При формулировании диагноза эссенциальной АГ (гипертонической болезни) следует наиболее полно охарактеризовать все индивидуальные особенности течения...
-
Отеки, Нарушения зрения - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Отеки на ногах могут указывать на наличие бивентрикулярной сердечной недостаточности и застоя крови в венах большого круга кровообращения. Однако очень...
-
Офтальмоскопия глазного дна - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Офтальмоскопия глазного дна -- весьма информативный метод, позволяющий оценить степень изменений сосудов сетчатки. У больных ГБ обычно выявляются...
-
Суточное мониторирование АД - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
В последние годы в кардиологических клиниках все чаще применяют различные автоматические системы длительного мониторного наблюдения за суточными...
-
Боли в области сердца, Одышка - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Боли в области сердца у больных ГБ часто носят функциональный характер (кардиалгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия афферентных...
-
Жалобы Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях...
-
Артериальный пульс при ГБ хорошего наполнения и напряжения, большой, твердый. Нередко выявляется тахикардия и аритмии. Артериальное давление Измерение АД...
-
Осложненный гипертонический криз - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Осложненный гипертонический криз, как правило, развивается в поздние стадии болезни (ГБ II-III стадии) и характеризуется, помимо значительного повышения...
-
У больных ГБ I стадии (повышение АД без признаков поражения органов-мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не изменены. II стадия ГБ...
-
Дисциркуляторная энцефалопатия - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Дисциркуляторная энцефалопатия в виде общемозговой и очаговой неврологической симптоматики -- весьма характерный признак эссенциальной АГ. Она...
-
Исследование других органов - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Аускультация легких дает возможность своевременно диагностировать одно из тяжелейших осложнений ГБ -- острую левожелудочковую недостаточность. Напомним,...
-
Введение - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Артериальная гипертензия (АГ) -- это стойкое повышение АД (систолического АД і 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД і 90 мм рт. ст.),...
-
В обычных (не осложненных) случаях достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющие исключить симптоматическую артериальную...
-
Диуретики - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Диуретики широко применяются для лечения больных эссенциальной АГ. Хотя эти лекарственные средства обладают достаточно высокой эффективностью, их...
-
Ингибиторы АПФ - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Ингибиторы АПФ -- большая группа лекарственных средств, обладающих широким спектром действия на многочисленные механизмы функциональных и структурных...
-
Лечение гипертонических кризов - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Осложненный гипертонический криз, характеризующийся быстропрогрессирующим повреждением органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга,...
-
Выбор лекарственных средств - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Как уже неоднократно подчеркивалось, выбор лекарственных средств или их комбинаций для лечения больных ГБ определяется не только уровнем АД, но и...
-
Объективное исследование пациента с эссенциальной АГ позволяет: оценить уровень систолического, диастолического и среднего АД; выявить объективные...
-
Патогенез - Симптоматические артериальные гипертензии
Механизм развития С Г при каждом заболевании имеет отличительные черты. Они обусловлены характером и особенностями развития основного заболевания. При...
-
Наиболее эффективные комбинации антигипертензивных препаратов: Диуретик + в-адреноблокатор Диуретик + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов...
-
Прогноз, Список литературы - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регулярная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертей от инсультов на...
-
Блокаторы в-адренорецепторов, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и диуретики относятся к числу основных лекарственных средств, использующихся в...
-
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция) -- это группа неоднородных органических соединений, наиболее характерным свойством которых...
-
Симптоматические артериальные гипертензии - Симптоматические артериальные гипертензии
Артериальная гипертензия Уровень АД Систолическое АД Диастолическое АД АГ 1 степени 140-159 И/или 90-99 АГ 2 степени 160-179 И/или 100-109 АГ 3 степени...
-
Клинические проявления при С Г в большинстве случаев складываются из симптомов, обусловленных повышением артериальное давление, и симптомов основного...
-
Осмотр области сердца и сосудов Дефигурация: Сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки не выявлены Пульсация в области сердца: Верхушечный...
-
Заболевание распространено на всех континентах. Болеют в основном собаки, кошки, пушные звери, кролики, морские свинки, хомячки и птица. Регистрируются у...
-
Патогенез - Хроническая обструктивная болезнь легких
Главным следствием воздействия этиологических факторов является развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов...
-
На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система. Учитывая основные жалобы, объективные...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Гемодинамические гипертензии. - Симптоматические артериальные гипертензии
На I этапе диагностического поиска получают сведения: а) о времени возникновения повышения артериальное давление, его характере и субъективных ощущениях;...
-
Механизм развития - Симптоматические артериальные гипертензии
Механизм развития С Г при каждом заболевании имеет отличительные черты. Они обусловлены характером и особенностями развития основного заболевания....
-
Центрогенные артериальные гипертензии. - Симптоматические артериальные гипертензии
Обусловлены органическими поражениями нервной системы. Характерны пароксизмальное повышение АД, сопровождающееся сильными головными болями,...
-
Стадии артериальной гипертензии - Влияние артериальной гипертензии на самочувствие
Стадия I. Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней. Стадия II. Наличие по крайней мере одного из следующих признаков поражения...
-
Патогенез, Диагностика - Ассоциативные болезни птиц
Эндогенные стадии развития эймерий вызывают массовую гибель эпителиальных клеток и некроз слизистой оболочки кишечника. Это приводит к расстройству...
-
Этиология и патогенез В настоящее время установлено, что микроорганизм Helicobacter pylori (HP) является важным участником формирования таких...
Патогенез. - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)