Предварительный диагноз, План обследования - Лечение гипертонической болезни II стадии

Основное заболевание:

ИБС. Гипертоническая болезнь II стадия II степень IV риск.

Сопутствующие заболевания:

Сочетанный порок аортального клапана. Недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения: Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.

План обследования
    1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на ВИЧ 4. Микрореакция на сифилис 5. Кал на я/г 6. Б/х анализ крови (белок, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, ионы Na, Cl, К; холестерин, липидный спектр (ЛПНП, ЛПВН, КА, триглицериды, глюкоза)) 7. ЭКГ 8. ЭхоКГ 9. УЗИ почек 10. Анализ крови на гормоны (АКТГ, кортизол) 11. Рентгенография органов грудной клетки 12. Консультации специалистов: терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, невролога. 1. Общий анализ крови от 10.11.2015 г.:

Гемоглобин - 126 г/л

Эритроциты - 6,1 х 1012/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты - 5,7 х 109/л

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 6

Сегментоядерные - 63

Лимфоциты - 14

Моноциты - 5

СОЭ - 6 мм/ч

    (Показатели ОАК не выходят за пределы нормы) 2. Общий анализ мочи от 10.11.2015 г.:

Цвет - соломенно-желтый

Реакция - кислая

Прозрачность - прозрачная

Плотность - 1,017 г/л

PH - 5,5

Удельный вес - 1012

Эритроциты - нет

Лейкоциты - 3 в поле зрения

Белок - 0,53 г

Глюкоза - отсутствует

Соли - отсутствуют

    (Показатели ОАМ не выходят за пределы нормы) 3. Биохимический анализ крови от 10.11.2015 г.:

Общий белок - 90 ммоль/л

Холестерин - 7 ммоль/л

Альбумины - 45 г/л

Глобулины - 35 г/л

Мочевина - 9,9 г/л

СКФ - 119 мл/мин/1,73мІ

Билирубин общий - 15 мкмоль/л

Билирубин прямой - 3 мкмоль/л

Билирубин непрямой - 12 мкмоль/л

Глюкоза - 5,5 ммоль/л

АЛТ - 30 Ед/л

АСТ -29 Ед/л

    (Показатель Холестерина выше нормы, уровень сахара - верхняя граница нормы) 4) Микрореакция на сифилис от 10.11.2015 г.: отрицательное. 5) Кал на яйца-глисты от 17.11.15

Яйца глистов не обнаружены

7. ЭКГ от 05.10.2015 г.: синусовый ритм, нарушение процесса реполяризации, гипертрофия левого желудочка.

Ритм несинусовый.

    - Вольтаж удовлетворительный. ЭОС не отклонена. - ЧСС 142 в уд. в минуту. - высокие зубцы RV5, RV6. - глубокие зубцы SV1, SV2 - при незначительной гипертрофии левого желудочка. - ЭКГ имеет вид rS R - Нет волн P - появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR неодинаковые.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, гипертрофия правого желудочка, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. (ЧСС 142 уд. мин.)

    7. ЭхоКГ: Дегенеративные изменения аортального клапана выраженной степени. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Гипертрофия левого желудочка небольшой степени. Недостаточность митрального клапана умеренная, трикуспидального клапана - тяжелая. Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз. 8. Исследование кала на яйца гельминтов от 10.11.2015 г.: яйца гельминтов не обнаружены. 9. Осмотр окулиста: Хрусталик мутный частично.

Глазное дно: Диск зрительного нерва розовый, контуры четкие,

Сосуды глазного дна: Вены расширенные, извитые, неравномерного калибра, артерии суженные, извитые.

Заключение офтальмолога: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.

Второй этап дифференциально-диагностического поиска

Ранее я предполагала у пациентки артериальную гипертензию. Данное предположение подтвердилось после проведения дополнительных методов исследования. На электрокардиограмме наблюдаются признаки гипертрофии левого желудочка. Заключение ЭхоКГ подтверждает гипертрофию левого желудочка.

    1. Первичный альдостеронизм характеризуется неизмененным ОАК (присутствует - все показатели не изменены - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, цветовой показатель и СОЭ в пределах нормы), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л) и гипоизостенурией (отсутствует - плотность =1,017 г/л, что соответствует норме). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только неизмененный ОАК и протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить. 2. Синдром Иценко-Кушинга характеризуется лейкоцитурией (отсутствует - лейкоциты =3 в поле зрения, что соответствует норме), гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л), лимфопенией (отсутствует - лимфоциты =14, что соответствует норме), нейтрофильным лейкоцитозом (отсутствует - лейкоциты =5,7 х 109/л, что соответствует норме), увеличением СОЭ (отсутствует - СОЭ =6 мм/ч, что соответствует норме) и повышением активности АЛТ и АСТ (отсутствует, норма АЛТ =7-35 Ед/л, АСТ =5-40 Ед/л). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только гиперхолестеринемия, протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить. 3. При хроническом пиелонефрите в анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, незначительная протеинурия, почечный эпителий, гиалиновые цилиндры, бактерии. Кроме того, при обострении хронического пиелонефрита характерно умеренное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, положительная реакция на С-реактивный белок, увеличение мукопротеинов, серомукоида и сиаловых кислот.

У пациентки в анализе мочи отклонений от нормы не обнаружено: 3 лейкоцита в поле зрения, протеинурия. В анализе крови скорость оседания эритроцитов в пределах нормы, остальных признаков не отмечается.

Следовательно, диагноз хронического пиелонефрита можно исключить.

4. Первичная гипертония характеризуется гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭхоКГ (присутствует), небольшой протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л). У данной пациентки присутствуют все описанные признаки, следовательно, именно этот диагноз следует идентифицировать, как правильный.

Вывод: в качестве наиболее правильного диагноза предварительно следует выбрать первичную гипертонию.

Похожие статьи




Предварительный диагноз, План обследования - Лечение гипертонической болезни II стадии

Предыдущая | Следующая