Предварительный диагноз, План обследования - Лечение гипертонической болезни II стадии
Основное заболевание:
ИБС. Гипертоническая болезнь II стадия II степень IV риск.
Сопутствующие заболевания:
Сочетанный порок аортального клапана. Недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.
Осложнения: Гипертонический криз от 16.11.2015г., купированный. Гипертрофия левого желудочка сердца.
План обследования
- 1. ОАК 2. ОАМ 3. Кровь на ВИЧ 4. Микрореакция на сифилис 5. Кал на я/г 6. Б/х анализ крови (белок, билирубин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, ионы Na, Cl, К; холестерин, липидный спектр (ЛПНП, ЛПВН, КА, триглицериды, глюкоза)) 7. ЭКГ 8. ЭхоКГ 9. УЗИ почек 10. Анализ крови на гормоны (АКТГ, кортизол) 11. Рентгенография органов грудной клетки 12. Консультации специалистов: терапевта, кардиолога, офтальмолога, эндокринолога, невролога. 1. Общий анализ крови от 10.11.2015 г.:
Гемоглобин - 126 г/л
Эритроциты - 6,1 х 1012/л
Цветовой показатель - 0,9
Лейкоциты - 5,7 х 109/л
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 6
Сегментоядерные - 63
Лимфоциты - 14
Моноциты - 5
СОЭ - 6 мм/ч
- (Показатели ОАК не выходят за пределы нормы) 2. Общий анализ мочи от 10.11.2015 г.:
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Прозрачность - прозрачная
Плотность - 1,017 г/л
PH - 5,5
Удельный вес - 1012
Эритроциты - нет
Лейкоциты - 3 в поле зрения
Белок - 0,53 г
Глюкоза - отсутствует
Соли - отсутствуют
- (Показатели ОАМ не выходят за пределы нормы) 3. Биохимический анализ крови от 10.11.2015 г.:
Общий белок - 90 ммоль/л
Холестерин - 7 ммоль/л
Альбумины - 45 г/л
Глобулины - 35 г/л
Мочевина - 9,9 г/л
СКФ - 119 мл/мин/1,73мІ
Билирубин общий - 15 мкмоль/л
Билирубин прямой - 3 мкмоль/л
Билирубин непрямой - 12 мкмоль/л
Глюкоза - 5,5 ммоль/л
АЛТ - 30 Ед/л
АСТ -29 Ед/л
- (Показатель Холестерина выше нормы, уровень сахара - верхняя граница нормы) 4) Микрореакция на сифилис от 10.11.2015 г.: отрицательное. 5) Кал на яйца-глисты от 17.11.15
Яйца глистов не обнаружены
7. ЭКГ от 05.10.2015 г.: синусовый ритм, нарушение процесса реполяризации, гипертрофия левого желудочка.
Ритм несинусовый.
- - Вольтаж удовлетворительный. ЭОС не отклонена. - ЧСС 142 в уд. в минуту. - высокие зубцы RV5, RV6. - глубокие зубцы SV1, SV2 - при незначительной гипертрофии левого желудочка. - ЭКГ имеет вид rS R - Нет волн P - появление нерегулярных, разной формы волн фибрилляции f, интервалы RR неодинаковые.
Заключение: гипертрофия левого желудочка, гипертрофия правого желудочка, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. (ЧСС 142 уд. мин.)
- 7. ЭхоКГ: Дегенеративные изменения аортального клапана выраженной степени. Сочетанный аортальный порок с преобладанием стеноза. Гипертрофия левого желудочка небольшой степени. Недостаточность митрального клапана умеренная, трикуспидального клапана - тяжелая. Гипертрофия правого желудочка с легочной гипертензией. Дилатация левого предсердия, правого предсердия, нижней полой вены, легочной артерии. Очаговый кардиосклероз. 8. Исследование кала на яйца гельминтов от 10.11.2015 г.: яйца гельминтов не обнаружены. 9. Осмотр окулиста: Хрусталик мутный частично.
Глазное дно: Диск зрительного нерва розовый, контуры четкие,
Сосуды глазного дна: Вены расширенные, извитые, неравномерного калибра, артерии суженные, извитые.
Заключение офтальмолога: Начальная катаракта, ангиосклероз сетчатки.
Второй этап дифференциально-диагностического поиска
Ранее я предполагала у пациентки артериальную гипертензию. Данное предположение подтвердилось после проведения дополнительных методов исследования. На электрокардиограмме наблюдаются признаки гипертрофии левого желудочка. Заключение ЭхоКГ подтверждает гипертрофию левого желудочка.
- 1. Первичный альдостеронизм характеризуется неизмененным ОАК (присутствует - все показатели не изменены - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, палочкоядерные, сегментоядерные, лимфоциты, моноциты, цветовой показатель и СОЭ в пределах нормы), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л) и гипоизостенурией (отсутствует - плотность =1,017 г/л, что соответствует норме). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только неизмененный ОАК и протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить. 2. Синдром Иценко-Кушинга характеризуется лейкоцитурией (отсутствует - лейкоциты =3 в поле зрения, что соответствует норме), гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л), лимфопенией (отсутствует - лимфоциты =14, что соответствует норме), нейтрофильным лейкоцитозом (отсутствует - лейкоциты =5,7 х 109/л, что соответствует норме), увеличением СОЭ (отсутствует - СОЭ =6 мм/ч, что соответствует норме) и повышением активности АЛТ и АСТ (отсутствует, норма АЛТ =7-35 Ед/л, АСТ =5-40 Ед/л). Из перечисленных признаков у данной пациентки присутствуют только гиперхолестеринемия, протеинурия. Все прочие описанные признаки отсутствуют, следовательно, данный диагноз следует исключить. 3. При хроническом пиелонефрите в анализе мочи обнаруживаются лейкоциты, незначительная протеинурия, почечный эпителий, гиалиновые цилиндры, бактерии. Кроме того, при обострении хронического пиелонефрита характерно умеренное увеличение СОЭ, лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево, положительная реакция на С-реактивный белок, увеличение мукопротеинов, серомукоида и сиаловых кислот.
У пациентки в анализе мочи отклонений от нормы не обнаружено: 3 лейкоцита в поле зрения, протеинурия. В анализе крови скорость оседания эритроцитов в пределах нормы, остальных признаков не отмечается.
Следовательно, диагноз хронического пиелонефрита можно исключить.
4. Первичная гипертония характеризуется гиперхолестеринемией (присутствует - холестерин =10 ммоль/л при норме =4.20 - 7.38 ммоль/л), признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и ЭхоКГ (присутствует), небольшой протеинурией (присутствует - белок =0,53 г при норме =не более 0,033 г/л). У данной пациентки присутствуют все описанные признаки, следовательно, именно этот диагноз следует идентифицировать, как правильный.
Вывод: в качестве наиболее правильного диагноза предварительно следует выбрать первичную гипертонию.
Похожие статьи
-
Железодефицитная анемия тяжелой степени тяжести. Обоснование предварительного диагноза. Диагноз: железодефицитная анемия средней степени тяжести...
-
Мать и сестра страдают гипертонической болезнью. Бабушка по папиной линии скончалась от осложнений инфаркта миокарда. Наследственные заболевания -...
-
В обычных (не осложненных) случаях достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющие исключить симптоматическую артериальную...
-
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ - Лечение эндогенной формы бронхиальной астмы
Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжелое течение, обострение средней степени тяжести; хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести,...
-
Предварительный диагноз: острый гастроэнтероколит инфекционной этиологии средней степени тяжести. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ...
-
На основании жалоб больного на сильную, постоянную жажду, сухость во рту, зуд кожи, жжение пальцев правой стопы, частое мочеиспускание, снижение массы...
-
Предварительный диагноз., План обследования. - Острый обструктивный бронхит
1. Основное заболевание: ОРВИ, обструктивный бронхит. 2. Сопутствующие заболевания: --- 3. Фоновые заболевания: ринит, синусит? 4. Осложнения: ---...
-
На основании жалоб (резкие, интенсивные, схваткообразные боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота с примесью алой крови и "кофейной...
-
ОБЩЕЕ НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО, Кости - Лечение гипертонической болезни II стадии
Общий вид Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение астенического типа. Температура...
-
На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система. Учитывая основные жалобы, объективные...
-
На основании выявленных симптомов: эмоциональные нарушения: оскудение высших эмоций; нарушения речи: потери нюансов интонации, "деревянный голос";...
-
Гипертоническая болезнь - Обоснование диагнозов
У больного имеется синдром Артериальной гипертензии, который проявляется головной болью, головокружением, болями в области сердца и подтверждается...
-
Пищевод и кардия свободно проходимы, слизистая бледно-розовая, желудок обычных размеров, складки сглажены, атрофичные, слизистая бледно-розовая, отечная....
-
1. Ляпко Вера Васильевна 2. Возраст: 65 лет (1950 г. р.) 3. Место работы: пенсионер 4. Место жительства: г. Самара, Железнодорожный р-он, Революционная...
-
На тему: Дилатационная кардиомиопатия. Недостаточность митрального клапана 1 степени. Недостаточность аортального клапана 1-2 степени. Гипертоническая...
-
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ, План обследования - Язвенная болезнь
В клинике заболевания можно выявить следующие синдромы: Ведущим синдромом является болевой синдром. Отмечает голодные боли, уменьшающиеся после приема...
-
План обследования больного, План лечения - Искривление носовой перегородки
- Биохимический анализ крови -Анализ крови развернутый -Анализ мочи -ЭКГ -рентгенография придаточных пазух носа План лечения Хирургическое лечение...
-
План обследования - Хроническая обструктивная болезнь легких
I. Лабораторные методы исследования 1) Общий анализ крови - выявление признаков анемии, воспалительного изменения в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ....
-
Острый калькулезный холецистит следует дифференцировать с: 1. Острой кишечной непроходимостью. 2. Острой непроходимостью артерий брыжейки. 3. Прободной...
-
Анализ крови 27.04.06 Эритроциты - 4,46 * 10№Іл Лейкоциты - 9,6 * 109Л Hb - 148 г/л СОЭ - 10 мм/ч Базофилы Эозинофилы Юные Палочкоядерные 2...
-
План обследования. - Cancer сигмовидной кишки
Для уточнения диагноза больного необходимо: Общий анализ крови; Биохимический анализ крови; Общий анализ мочи; Определение группы крови и Rh-фактора; ИФА...
-
Предварительный диагноз., Результаты дополнительного исследования больного - Ревматоидный артрит
На основании жалоб: Больной предъявляет жалобы на постоянные боли в симметрично расположенных суставах, чувство скованности по утрам до 11 часов. 1....
-
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ - История болезни: миома матки; субмукозный узел
При постановке диагноза основного заболевания -- миома матки, возникла необходимость произвести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих...
-
ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст. План обследования больного Клинический...
-
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ, ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ - Хронический вирусный гепатит С, реактивация
Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV...
-
Данные дополнительного обследования - Острый переднебоковой инфаркт миокарда
Общий анализ крови 27.02.04 Hb 130 г/л Эритроциты 3,9 млн/л Лейкоциты 10,2 тыс/л Палочкоядерные 1 % Сегментоядерные 76 % Эозинофилы 0 % Базофилы 0 %...
-
Припухлости в поясничной области нет. Почки по Образцову-Стражеско не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны при пальпации....
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Предварительный диагноз - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
На основании жалоб больной: 1. снижение памяти 2. нарушение сна 3. невозможность выполнения практических навыков 4. пониженное настроение Таким образом,...
-
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь...
-
Диагноз при поступлении - Хронический панкреатит, стадия обострения
Хронический панкреатит в стадии обострения. Данные дополнительных исследований Биохимическое исследование крови : Билирубин общий (N 8,5-20,5 мкмоль/л)...
-
Пульсация бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон одинакова. Данные аускультации сонных артерий: двойной тон...
-
Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Положение лопаток нормальное. Грудная клетка при дыхании...
-
Детские заболевания не отмечал, ангины, аппендэктомия(1984), удаление фибромы в молодости, удаление камней почек (1989), коронарография и стентирование...
-
Общий анализ крови 17.10.2014 год. Гемоглобин - 123 г/л Эритроциты - 4,58 * 1012/л Лейкоциты - 9,2 * 109/л Палочкоядерные - 3% Сегментоядерные - 39%...
-
(с указанием их симптомов) Бронхообструктивный синдром : удушье, ослабленное везикулярное дыхание, хрипы. Повышенная воздушность легкого : эмфизематозная...
-
План лечения - Язвенная болезнь
1) Диета (пожизненный стол № 5 ). 2) Антисекреторные препараты : А) Н2- блокаторы I поколение - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40...
-
Диагноз, План лечения, Лечение - Хронический катаральный гингивит
Хронический катаральный гингивит зуб Диагноз -- Хронический катаральный гингивит, локализованный в области 33-43 зубов. Диагноз поставлен на основании...
-
Сахарный диабет I типа, стадия декомпенсации. Диабетический кетоацидоз. Диагноз поставлен на основании: 1) Жалоб больного. 2) Анамнезтических данных. 3)...
-
Паспортная часть, Клинический диагноз - Лечение болезней внутренних органов
Ф. И. О.: *** Дата рождения.08.03.1988 г. р Возраст 28лет Пол ребенка - женский Место жительства - Таласская область Бакайатинский район Место работы -...
Предварительный диагноз, План обследования - Лечение гипертонической болезни II стадии