КЛИНИЧЕСКАЯ ИТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии
На приступообразные давящие боли в грудине при физической нагрузке (ходьба 300м) в течение 2-3 минут. Купируются нитроглицерином одной таблеткой через 5 минут. На постоянные "перебои" в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. Учащение сердцебиения. Постоянные давящие головные боли в лобной области, висках. Частое головокружение, мелькание черных пятен в глазах, "звон" в голове, шум в ушах. Одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру. На частое мочеиспускание, особенно ночью. На снижение зрения на левый глаз, слепота на правый глаз. На снижение слуха.
Дополнительные жалобы:
На постоянную сухость во рту, жажду. Общий кожный зуд, шелушение кожи. На боли в коленных суставах умеренного характера связанные с ходьбой. На скованность в движениях по утрам. На постоянную общую слабость. На снижение памяти на текущие события.
ANAMNESIS MORBI
Больным себя считает 40 лет после нервного перенапряжения. Первыми клиническими проявлениями были: головные боли, головокружение, недомогание, мелькание черных пятен перед глазами один раз в 3-4 месяца АД - 13080 мм рт. ст. Никакого лечения не принимал. В последующие годы динамики не наблюдал.
С 1990 года приступы участились до 1 раза в месяц, прогрессировало повышение АД - 14090 мм рт. ст.
В 1993 году присоединились давящие боли за грудиной в течении 2-3 минут, купирующиеся нитроглицерином 1 таблеткой через 5 минут 2 раза в месяц.
С 1997 году перебои в работе сердца, учащение сердцебиения до 90 уд. в мин., принимал Валидол, Клофелин, сердцебиение снижалось до нормы, АД нормализовалось.
В 1997 году сахарный диабет.
- 2001 год инсулинотерапия: 8:00 - Хумалок 12 ед + 1т., Диабетон МВ 21:00 - Хумалок 12 ед + 1 т., Сиофера 500мл
Эффект лечения положительный.
С 1999 года ежегодно находится в стационаре.
С февраля 2006 года приступы участились до 1 раза в 2 дня, АД - 170100 мм рт. ст.
26.04.06 поступил в клинику. К моменту курации состояние улучшилось: АД - 13090, боли в области сердца прошли, головные боли стали реже до 1 раза в 4 дня.
ANAMNESIS VITAE
Общебиографические сведения:
Родился в Алтайском крае, ______________.
Затем в возрасте 28 лет переехал на станцию ______________.. С 2000 года живет в ______________..
Социальный анамнез:
Единственный ребенок в семье. В 1928 году погиб отец. Материальная обеспеченность семьи - среднего достатка. Питание получал полноценное, регулярное.
Профессиональный анамнез:
Участник ВОВ. В 1950 году был назначен директором филиала свеклопункта Черемновского сахарного завода, где работал до пенсии.
Бытовой анамнез:
Живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Женат, двое дочерей. Питается регулярно, полноценной пищей.
Страховой анамнез:
Ежегодно в течении 7 лет лежит в стационаре 30 дней.
Перенесенные заболевания:
В детском возрасте перенес свинку, корь. В 1945 году был ранен осколком в голову. В 1996 году правосторонний инсульт с параличом. В 1997 году выявлен сахарный диабет, пупочная грыжа, проведена операция - аденомэктомия. В 2002 году - атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. В 2005 году - пневмония правого легкого.
Трансфузионный анамнез:
Переливание крови отрицает
Аллергический анамнез:
Аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.
Хронические интоксикации:
Курение, употребление алкоголя отрицает
Наследственность:
Легенда:
II - пробанд страдает гипертонической болезнью
I - мать страдает гипертонической болезнью
III - дочь страдает гипертонической болезнью
Заключение:
В родословной выявляется аутосомно-доминантный тип наследования
STATUS PRESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние: средней тяжести
Сознание: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: пропорциональное
Конституция: гиперстеническая
Походка: тяжелая
Осанка: прямая
Рост: 174 см
Масса тела: 102 кг
Температура тела: 36,7°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы:
Розового цвета, эластичность кожи снижена, наблюдается сухость, шелушение
Ногти:
Ломкие, вертикально исчерчены, округлой формы
Подкожная клетчатка:
Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе и бедрах. Слабо выраженные отеки на ногах, кожа бледная, гладкая, напряженная
Лимфатические узлы:
Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются
Подкожные вены:
Малозаметны
Голова:
Овальной формы, 58 см, прямое положение, симптом Мюссе отрицательный
Шея:
Не искривлена, щитовидная железа не пальпируется
Лицо:
Выражение лица: живое
Глазная щель: не расширена
Веки: розового цвета, слегка отечны
Глазное яблоко: без выпячивания
Коньюктива: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, подконьюктивальных кровоизлияний нет
Склеры: желтого цвета
Зрачки: круглой формы, реакция на свет сохранена
Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
Нос: грушевидной формы
Губы: розового цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта полное
Полость рта: запах изо рта кисловатый, слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, слизистая твердого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, умеренно податлива, без видимых повреждений
Десны: бледно-розового цвета, умеренно увлажнены
Язык: бледно-розового цвета, весь обложен белым налетом, свободно двигается
Миндалины: правильной формы, не выступают из-за душек, бледно-розового цвета
Похожие статьи
-
На основании жалоб больноо можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система. Учитывая основные жалобы, объективные...
-
Анализ крови 27.04.06 Эритроциты - 4,46 * 10№Іл Лейкоциты - 9,6 * 109Л Hb - 148 г/л СОЭ - 10 мм/ч Базофилы Эозинофилы Юные Палочкоядерные 2...
-
В обычных (не осложненных) случаях достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющие исключить симптоматическую артериальную...
-
Осмотр области сердца и сосудов Дефигурация: Сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки не выявлены Пульсация в области сердца: Верхушечный...
-
Осмотр живота Форма живота округлая Асимметричный, выпячивание правой стороны Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания Окружность живота на...
-
Осмотр Конфигурация суставов: Наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов Величина окружности сустава: 40см Окраска кожи над суставом:...
-
Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда. Анализ кала...
-
Экссудативный перикардит. Спонтанная стенокардия Принцметала. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических...
-
ФИО-_____ Возраст-71 год Место работы-Амур-торг, экспедитор Дата поступления-11.03.98г. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Больная предъявляет следующие жалобы: на...
-
Преходящая форма фибрилляции предсердий с указанием циркадной активности: 4.1.1 в дневные часы (чч. мм.) 4.1.2 в ночные часы (чч. мм.) 4.1.3 без...
-
Общие автобиографические данные: Родилась в городе Ставрополе. Росла и развивалась не отставая от сверстников. С семилетнего возраста начала учиться в...
-
Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца. Факторы риска ИБС: Гиперхолестеринемия Гиподинамия Артериальная гипертензия...
-
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не...
-
Стенокардия или "грудная жаба" - Ишемическая болезнь сердца
Стенокардия является одной из форм ИБС. В ее основе лежит коронарная недостаточность - результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в...
-
Классификация ишемической болезни сердца, Стадии ИБС - Ишемическая болезнь сердца
I Внезапная коронарная смерть (первичная остановка кровообращения) II Стенокардия: 1. впервые возникшая стенокардия - стенокардия напряжения: 1.1...
-
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке - затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии...
-
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост - 160 см, вес -...
-
Паспортная часть, Клинический диагноз - Лечение болезней внутренних органов
Ф. И. О.: *** Дата рождения.08.03.1988 г. р Возраст 28лет Пол ребенка - женский Место жительства - Таласская область Бакайатинский район Место работы -...
-
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Острый панкреатит, отечная форма. СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Язвенная болезнь луковицы ДПК, стадия ремиссии,...
-
Жалобы Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях...
-
Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст. Осложнения: нет. Сопутствующие...
-
Атеросклероз брюшного отдела аорты. Диффузный узловой зоб. Эутиреоз Куратор - Время курации Сургут - 2011г. Особые отметки: Группа крови В (III) Rh -...
-
Введение - Ишемическая болезнь сердца
Ишемимческая болемзнь семрдца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ?учщ -- "задерживаю, сдерживаю" и б?мб -- "кровь") --...
-
Пищевод и кардия свободно проходимы, слизистая бледно-розовая, желудок обычных размеров, складки сглажены, атрофичные, слизистая бледно-розовая, отечная....
-
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха) - Заболевания крови у детей
Наиболее частым заболеванием из группы вазопатий является геморрагический васкулит(болезнь Шенлейна - Геноха). Геморрагический васкулит - достаточно...
-
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ - Острый панкреатит, отечная форма
Острый панкреатит, отечная форма; Обоснование: На основании жалоб на разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности,...
-
Прогноз, Список литературы - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
По данным Американского комитета по изучению и контролю АГ, адекватная регулярная терапия больных АГ позволяет снизить частоту смертей от инсультов на...
-
Введение - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Артериальная гипертензия (АГ) -- это стойкое повышение АД (систолического АД і 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД і 90 мм рт. ст.),...
-
Стадия I-"свежая язва" Дети, страдающие язвенной болезнью ДПК 1 стадии, предъявляют жалобы на боли в животе, возникающие как после приема пищи, через 2-4...
-
Ведущим в клинике заболевания является болевой синдром, колющие, давящие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку. Купируются...
-
Анамнез жизни - Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия
Лимфатический щитовидный анамнез дыхательный Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в...
-
История жизни - Острый двухсторонний гайморит
Родилась в г. Москве в семье рабочих. С детства физически и интеллектуально развивалась согласно возрасту, от сверстников в развитии не отставала....
-
Боли в области сердца, Одышка - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
Боли в области сердца у больных ГБ часто носят функциональный характер (кардиалгии) и связаны, вероятно, с понижением порога восприятия афферентных...
-
У больных ГБ I стадии (повышение АД без признаков поражения органов-мишеней) верхушечный толчок и границы сердца не изменены. II стадия ГБ...
-
Профилактика ИБС - Ишемическая болезнь сердца
Модификация образа жизни Отказ от курения . Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается...
-
1.1 не нарушена (норма) 1.2 нарушена (дисфункция) по типу: 1.2.1 синусовой брадикардии (ЧСС днем 1.2.2 синдрома Шорта (тахикардии-брадикардии) 1.2.3...
-
Предварительный диагноз - Шизофрения, параноидная форма, депрессивный синдром
На основании жалоб больной: 1. снижение памяти 2. нарушение сна 3. невозможность выполнения практических навыков 4. пониженное настроение Таким образом,...
-
Основные: появление алой крови в рвотных массах после предшествующих многократных рвотных сокращений; интенсивные, острые, резкие неиррадиирующие боли в...
-
Эпикриз - Хроническая обструктивная болезнь легких
Клинический диагноз: Основное заболевания: ХОБЛ, тяжелое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести. Осложнения: Вентиляционная...
-
Родилась в 1959 г. в Краснодарском крае, г. Краснодаре. Жилищно-бытовые условия в детском возрасте и сейчас удовлетворительные. Пошла в школу в возрасте...
КЛИНИЧЕСКАЯ ИТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии