КЛИНИЧЕСКАЯ ИТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии

На приступообразные давящие боли в грудине при физической нагрузке (ходьба 300м) в течение 2-3 минут. Купируются нитроглицерином одной таблеткой через 5 минут. На постоянные "перебои" в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. Учащение сердцебиения. Постоянные давящие головные боли в лобной области, висках. Частое головокружение, мелькание черных пятен в глазах, "звон" в голове, шум в ушах. Одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру. На частое мочеиспускание, особенно ночью. На снижение зрения на левый глаз, слепота на правый глаз. На снижение слуха.

Дополнительные жалобы:

На постоянную сухость во рту, жажду. Общий кожный зуд, шелушение кожи. На боли в коленных суставах умеренного характера связанные с ходьбой. На скованность в движениях по утрам. На постоянную общую слабость. На снижение памяти на текущие события.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает 40 лет после нервного перенапряжения. Первыми клиническими проявлениями были: головные боли, головокружение, недомогание, мелькание черных пятен перед глазами один раз в 3-4 месяца АД - 13080 мм рт. ст. Никакого лечения не принимал. В последующие годы динамики не наблюдал.

С 1990 года приступы участились до 1 раза в месяц, прогрессировало повышение АД - 14090 мм рт. ст.

В 1993 году присоединились давящие боли за грудиной в течении 2-3 минут, купирующиеся нитроглицерином 1 таблеткой через 5 минут 2 раза в месяц.

С 1997 году перебои в работе сердца, учащение сердцебиения до 90 уд. в мин., принимал Валидол, Клофелин, сердцебиение снижалось до нормы, АД нормализовалось.

В 1997 году сахарный диабет.

    2001 год инсулинотерапия: 8:00 - Хумалок 12 ед + 1т., Диабетон МВ 21:00 - Хумалок 12 ед + 1 т., Сиофера 500мл

Эффект лечения положительный.

С 1999 года ежегодно находится в стационаре.

С февраля 2006 года приступы участились до 1 раза в 2 дня, АД - 170100 мм рт. ст.

26.04.06 поступил в клинику. К моменту курации состояние улучшилось: АД - 13090, боли в области сердца прошли, головные боли стали реже до 1 раза в 4 дня.

ANAMNESIS VITAE

Общебиографические сведения:

Родился в Алтайском крае, ______________.

Затем в возрасте 28 лет переехал на станцию ______________.. С 2000 года живет в ______________..

Социальный анамнез:

Единственный ребенок в семье. В 1928 году погиб отец. Материальная обеспеченность семьи - среднего достатка. Питание получал полноценное, регулярное.

Профессиональный анамнез:

Участник ВОВ. В 1950 году был назначен директором филиала свеклопункта Черемновского сахарного завода, где работал до пенсии.

Бытовой анамнез:

Живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире. Женат, двое дочерей. Питается регулярно, полноценной пищей.

Страховой анамнез:

Ежегодно в течении 7 лет лежит в стационаре 30 дней.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенес свинку, корь. В 1945 году был ранен осколком в голову. В 1996 году правосторонний инсульт с параличом. В 1997 году выявлен сахарный диабет, пупочная грыжа, проведена операция - аденомэктомия. В 2002 году - атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. В 2005 году - пневмония правого легкого.

Трансфузионный анамнез:

Переливание крови отрицает

Аллергический анамнез:

Аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.

Хронические интоксикации:

Курение, употребление алкоголя отрицает

Наследственность:

Легенда:

II - пробанд страдает гипертонической болезнью

I - мать страдает гипертонической болезнью

III - дочь страдает гипертонической болезнью

Заключение:

В родословной выявляется аутосомно-доминантный тип наследования

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общий осмотр

Общее состояние: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: гиперстеническая

Походка: тяжелая

Осанка: прямая

Рост: 174 см

Масса тела: 102 кг

Температура тела: 36,7°С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы:

Розового цвета, эластичность кожи снижена, наблюдается сухость, шелушение

Ногти:

Ломкие, вертикально исчерчены, округлой формы

Подкожная клетчатка:

Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе и бедрах. Слабо выраженные отеки на ногах, кожа бледная, гладкая, напряженная

Лимфатические узлы:

Затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются

Подкожные вены:

Малозаметны

Голова:

Овальной формы, 58 см, прямое положение, симптом Мюссе отрицательный

Шея:

Не искривлена, щитовидная железа не пальпируется

Лицо:

Выражение лица: живое

Глазная щель: не расширена

Веки: розового цвета, слегка отечны

Глазное яблоко: без выпячивания

Коньюктива: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, подконьюктивальных кровоизлияний нет

Склеры: желтого цвета

Зрачки: круглой формы, реакция на свет сохранена

Симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

Нос: грушевидной формы

Губы: розового цвета, сухие, углы рта симметричны, открывание рта полное

Полость рта: запах изо рта кисловатый, слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, слизистая твердого неба бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, умеренно податлива, без видимых повреждений

Десны: бледно-розового цвета, умеренно увлажнены

Язык: бледно-розового цвета, весь обложен белым налетом, свободно двигается

Миндалины: правильной формы, не выступают из-за душек, бледно-розового цвета

Похожие статьи




КЛИНИЧЕСКАЯ ИТОРИЯ БОЛЕЗНИ - Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Гипертоническая болезнь III стадии

Предыдущая | Следующая