2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении - Развитие государственно-частного партнерства

Зарубежный опыт применения ГЧП в области здравоохранении Изучен более детально, чем аналогичный опыт России. Вполне обоснованно: зарубежная практика насчитывает около 30-40 лет, российская около 7-10 лет. Как уже отмечалось, систематическим анализом зарубежного опыта занимаются различные организации, такие как: The Global Health Group, European Observatory on Health systems and policies, ВОЗ, а также другие.

Однако, несмотря на ряд публикаций, в которых рассматриваются общие особенности, а также анализируются конкретные проекты, изученность этой области остается на недостаточном уровне. В литературе много описаний проектов, но недостаточно оценивания проектов, их экономичности, эффективности, условий распределения рисков. Описания проектов не опираются на конкретные цифры, этот факт усложняет изучение и анализ зарубежного опыта. Но, несмотря на такое информационное ограничение, анализ зарубежной практики необходим для развития применения механизма ГЧП в России.

В научной литературе выделяются два вида проектов ГЧП в здравоохранении: собственно ГЧП и ГЧИП (PPIP public-private investment partnership). Термин ГЧИП - относительно новый, был введен в 2008 г. на конференции Wilton Park. Проекты ГЧИП рассматриваются как инновационный подход для повышения уровня здравоохранения в развивающихся странах. Модель была разработана в силу того, что системы здравоохранения в развивающихся странах не отвечают современным требованиям. ГЧИП - это не распространенная в Англии модель ЧФИ, это не приватизация, не аутсорсинг. ГЧИП обладает следующими характеристиками:

- ДБОД модель (Design, Build, Operate, and Deliver)

Частный партнер проектирует строительство, участвует в софинансировании строительства, управляет объектом и предоставляет непосредственно медицинские услуги, причем часто это трех-уровневая система помощи: первичная медицинская помощь и стационарная на двух уровнях.

- Частный партнер, а не государство несет ответственность за оказание качественной медицинской помощи. Частный партнер также несет риски за задержку при строительстве объекта и превышении бюджета, за недостаток эффективности при предоставлении медицинской помощи.

Проекты ГЧИП применяются не только в развивающихся странах. Среди стран, где уже реализуются такие проекты: Австралия, Канада, Лесото, Португалия, Южная Африка, Испания, острова Теркс и Кайкос.

Мировая практика применения механизма ГЧП/ГЧИП в здравоохранении - широкая и разнообразная. В рамках настоящей работы были проанализированы 18 проектов: Австралия, Джундалап, Госпиталь в Джундалапе; Лесото, Масеру, Нициональный госпиталь; Португалия, Кашкайш, Центральный госпиталь в Кашкайше; Португалия, Брага, Госпиталь в Браге; Румыния, Диализные центры; Испания, Валенсия, Алзира, Госпиталь de La Ribera. "Alzira model"; Испания, Валенсия, Торревьеха, Госпиталь в Торревьехе; Испания, Валенсия, Дения, Гописталь в Дениа; Испания, Валенсия, Манисес, Госпиталь в Манисесе; Испания, Валенсия, Виналопо, Госпиталь в Виналопо; ЮАР, провинция Лимпопо, Полокване, Диализный центр при госпитале в Плокване; Острова Теркс и Кайкос, Национальный госпиталь; Англия, Госпиталь Darent valley; Австрия, Форальберг, Сервисный контракт на услуги по стерилизации медицинского оборудования; Германия, Контракт на управление больничным питанием, Charitй Clinic; Австрия, Вальдфиртел, Преобразование больницы скорой помощи в психосоматический медицинский центр; Германия, Бердин, Госпиталь Berlin-Bunch; Австралия, Ньюкасл, Mater Hospital.

Выбор проектов основан на доступности информации о проекте в открытых источниках.

Следует отметить, что страны, в которых реализованы выбранные проекты, различаются по уровню своего экономического развития.

Выбранные 18 проектов анализировались по ряду параметров. Описание параметров см. в таблице 1.1. Анализ проектов в соответствии с выделенными параметрами см. в Приложении 1. Более подробное описание проектов см. в Приложении 2.

Таблица 1.1 - Описание параметров, по которым анализировались проекты ГЧП

Параметр	Оисание параметра
Общая характеристика проекта	Страна, город	Месторасположение проекта
Объект	Название проекта
Прикрепленное население	Количество населения, которое будет получать услуги от объекта партнерства
Описание объекта	Короткое описание проекта
Общий планируемый объем инвестиций	Общий планируемый объем инвестиций
Увеличение объема инвестиций в процессе реализации	Увеличился ли объем инвестиций в процессе реализации проекта в сравнении с первоначальным планом
Цели проекта	Цели проекта
Вид проекта	Что планируется сделать в рамках партнерства
ГЧП/ГЧИП	Проект реализуется в форме ГЧП или ГЧИП
Механизм ГЧП/ГЧИП	Механизм ГЧП/ГЧИП
Сроки подготовительного этапа	Сроки подготовительного этапа
Срок реализации (период)	Срок реализации (период)
Срок реализации (количество лет)	Срок реализации (количество лет)
Финансовая нейтральность для населения и общедоступность	Является ли проект нейтральным для населения с точки зрения финансовой и территориальной доступности
Статус	Статус реализации
Планируемый финансовый выигрыш для системы здравоохранения в целом	Финансовая выгода от реализации проекта для системы здравоохранения
Участники партнерства	Партнер со стороны государства	Партнер со стороны государства
Частный партнер	Частный партнер
Инициация проекта	С чьей стороны инициирован проект?
Условия партнерства	Обязательства инвестора	Строительство/реконструкция/поддержание/обеспечение бесперебойной работы	Какие обязательства берет на себя частный партнер
Оказание медицинских услуг
Оказание немедицинских услуг
Обязательства гос. партнера	Гарантированный спрос	Какие обязательства берет на себя партнер со стороны государства
Вложение частного партнера	Вложение частного партнера
Вложение государства	Вложение государства
Финансовый интерес для инвестора	Финансовый интерес для инвестора
Риски гос. партнера	Какие риски берет н ебя государство
Риски частного партнера	Какие риски берет на себя частный партнер
Штрафные санкции	Предусмотрены ли штрафные санкции в случе невыполнения условий соглашения?
Право собственности на активы	За кем закреплено право собственности на активы
Контроль со стороны внешних организаций	Предусмотрен ли контроль со стороны внешних организаций?
Результаты проекта	Успешность проекта	Достигнуты ли заявленные цели проекта?
Возникновение трудностей/проблем при реализации и дальнейшем масштабировании	Сталкивались ли партнеры с трудностями в процессе реализации проекта?
Комментарий	Комментарий по проекту

Анализ имеющейся литературы позволяет сделать ряд выводов и обобщений относительно применения механизма ГЧП/ГЧИП в области здравоохранения в зарубежных странах.

1. Стоимость проектов варьируется в большом диапазоне

Стоимость самого недорогого проекта из рассмотренных: 5,3 млн. евро, самого дорого: 1,18 млрд. долл.

2. Инициатором проектов является государство

В 17 из 18 проектов инициатором является государство.

3. Цели проектов схожи.

Самые распространенные цели, которые перед собой ставит государство и отчасти частный партнер, отражены на рисунке 1.2

Рисунок 1.2 - Основные цели зарубежных проектов

4. Большая часть проектов успешна, несмотря на сложности, которые возникали в процессе реализации

Все проекты в той или иной степени достигли своих целей.

При этом при реализации многих проектов возникали сложности, см. рисунок 1.3.

Рисунок 1.3 - Сложности в ходе реализации проектов

Источник: составлено автором

Данные по возникшим трудностям в ходе реализации проекта есть не по всем проектам. Однако, исходя из сложности самих проектов, можно предположить, что ни один проект не был реализован без значительных трудностей.

5. Проекты ГЧП в области здравоохранения - долгосрочные проекты

Рассматриваемые проекты - долгосрочные, большая часть длится более 15 лет, см. рисунок 1.4.

Рисунок 1.4 - Срок реализации проектов

Источник: составлено автором

Важно отметить, что длительный срок проектов изначально делает проекты сложными, т.к. медицина - динамичная сфера, и изменения в ней происходят регулярно. В этом смысле долгосрочное планирование имеет ограничения.

6. Фактическая стоимость проектов может превышать планируемую

В открытых источниках удалось найти информацию только по 5 проектам, по оставшимся проектам данных в открытых источниках - нет. В 4 проектах из 5 - фактическая стоимость проекта превысила плановые показатели.

Помимо рассматриваемых проектов, показательный пример в этом отношении: Кампус в Пэддингтоне, Лондон (Paddington Health Campus), проект, реализуемый на основе ЧФИ. При реализации проекта возникла следующая проблема:. в 2000 г. предполагаемые расходы были оценены в 200 млн. фунтов, строительство планировалось закончить к 2006 г. Далее проект был пересмотрен: сдачу проекта перенесли на 2013, а расходы выросли до 894 млн. фунтов. На подготовку первого проекта было потрачено 15 млн. фунтов.

7. Универсального механизма ГЧП/ГЧИП - нет, в зависимости от потребностей используются различные механизмы

Среди рассматриваемых проектов использовались разные механизмы, см. рисунок 1.5.

Рисунок 1.5 - Используемые механизмы ГЧП/ГЧИП

8. Контроль со стороны внешних организаций, а также наличие штрафных санкций - неотъемлемая черта проектов ГЧП в области здравоохранения

В большей части проектов предусмотрен строгий контроль со стороны внешних организаций, см. рисунок 1.6-1.7.

Рисунок 1.6 - Контроль со стороны внешних организаций

Рисунок 1.7 - Предусмотренность штрафных санкций

9. Реализация проекта на основе механизма ГЧП не имеет негативного влияния на финансовую и территориальную доступность медицинских услуг для населения

Почти все рассматриваемые проекты характеризует финансовая и территориальная нейтральность для населения, см. рисунок 1.8. Такая нейтральность означает следующее: реализация проекта либо не влияет, либо положительно влияет на доступность помощи: услуги становятся либо дешевле, либо их стоимость не меняется; территориально услуги можно получить там же, где и ранее, либо ЛПУ становится ближе. Это обеспечивает принятие проектов населением.

Рисунок 1.8 - Финансовая и территориальная нейтральность

10. Реализация большей части проектов приносит выгоду все системе здравоохранения в целом

Большая часть проектов приносит выгоду системе здравоохранения в целом, см. рисунок 1.9.

Рисунок 1.9 - Выигрыш для системы здравоохранения в целом

Так, например португальский проект (Госпиталь в Браге) позволил до 14% сократить затраты в сравнении с реализацией проекта только силами государства. Реализация проекта по созданию сети диализных центров в Румынии позволило сэкономить 2,9 млн. долл. государственного бюджета. Издержки на душу населения в результате реализации проекта в Испании (госпиталь в Алзире) в сравнении с другими регионами Испании, стали на 25% ниже, увеличилось кол-во операций на один опер. блок в день, сократилось количество дней пребывания в стационаре (в сравнении со средними показателями по Испании).

Такова специфика рассмотренных проектов. Рассмотрим выделенные обобщения более детально, а после выделим факторы успеха проектов.

1. Наибольшее кол-во ГЧП проектов в области здравоохранения реализуется в экономически развитых странах

Проекты ГЧП реализуются во многих странах: как с точки зрения экономического развития, так и с точки зрения развития системы здравоохранения. При этом наиболее активными в применении механизма ГЧП в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении, являются экономически развитые страны. Такая закономерность объясняется следующим: чем более развита страна с экономической точки зрения, тем больший интерес население предъявляет вопросам здоровья. В силу этого государство и бизнес тоже проявляют больший интерес к этой сфере. Также важно отметить, что использование ГЧП проектов в большей степени распространено в странах с бюджетной системой финансирования здравоохранения, т. к. в странах, где используется социальное медицинское страхование уже имеются независимые больницы, в. т.ч. частные.

2. Проекты различны как по масштабу, так и по сфере применения

ГЧП в здравоохранении используют многие страны. При этом сферы применения, а также масштабность проектов варьируются. Некоторые проекты решают локальные задачи (система прачечных в Австралии), некоторые, наоборот, решают проблемы более глобального характера, например, обеспечение населения Валенсии в Испании медицинской помощью. Другой пример - Острова Теркс и Кайкос, где с помощью использования ГЧП механизма была решена проблема доступности медицинской помощи для населения всего острова.

3. Страны используют различные механизмы ГЧП при реализации проектов

Механизмы, которые используют страны, разнятся и определяются текущими потребностями и возможностями со стороны государства, населения и бизнеса. Некоторые страны вступают в партнерство с бизнесом и передают частному партнеру только управленческие функции, оставляя задачу оказания медицинской помощи за собой. В других странах бизнес занимается не только управленческими функциями, но также и непосредственно оказанием медицинской помощи.

Обратимся к конкретным примерам.

В Англии широкое распространение получил механизм ЧФИ (частная финансовая инициатива). В Испании стороны партнерства создали модель, которая впоследствии получила название Алзира. На основе этой модели в Испании успешно функционируют несколько госпиталей. В Португалии также используется уникальная модель, являющаяся, по сути, концессионным оглашением. На основе этой модели в Португалии функционирует несколько госпиталей. В Австралии на основе сервисного контракта реализован проект по обеспечению ЛПУ услугами прачечной.

4. Потребность со стороны государства: финансовая и управленческая

При рассмотрении ранее перечисленных зарубежных ГЧП проектов, как отмечалось выше, была выявлена следующая особенность: инициатором всех ГЧП проектов в области здравоохранения являлось именно государство. Предшествующие события и контекст, при которых государственные органы искали партнера в лице частного бизнеса, - различаются от проекта к проекту, от страны к стране, но общая закономерность именно такая. Столкнувшись с определенной проблемой, и не видя способа решить эту проблему в рамках сложившейся системы, государство обращается к бизнесу. При этом государство ищет в частном партнере не только финансовую поддержку, но и управленческий опыт, с помощью которого можно реализовать проект.

5. Участники со стороны частного партнера

Общая практика привлечения бизнеса в ГЧП в здравоохранении следующая.

- Наиболее часто в качестве партнера выступает не единичная компания, а консорциум, состоящий из нескольких компаний, специализирующихся на различных сферах деятельности. - В состав консорциумов обычно входят следующие компании: финансовые институты (банки, консорциумы банков), страховые организации (как специализирующиеся на медицинском страховании, так и нет), медицинские организации/группы, строительные компании.

При этом формат участия среди проектов разнится, но в целом распределение следующее: большая доля в консорциумах принадлежит либо медицинским организациям (страховым и лечебным), либо банкам. Так, например, в проектах в Валенсии в Испании в среднем около 45-50% консорциума приходится на банковские структуры, еще около 45-50% - на страховую компанию, и еще порядка 5-10% - на строительную фирму. В Австралии (госпиталь в Джундалапе) на стороне частного партнера выступает лидирующая коммерческая медицинская компания. Схожая картина в проектах, реализуемых в Лесото и Португалии. Исключение в этом плане - проекты, реализуемые на основе ЧФИ в Англии, со стороны частного партнера в них выступают в основном строительные компании, отвечающие за строительство и дальнейшее управление зданием больницы.

Состав участников частного партнера, конечно, неслучаен: для ведения проекта необходимы финансовые, управленческие, а также операционные ресурсы.

- Участники со стороны частного партнера - крупные организации, часто лидеры в своей отрасли.

У крупных организаций в своей области накоплен богатый опыт работы, который и ищет государство, крупные же финансовые институты делают проект финансово стабильным. Поэтому участие именно крупных организаций - это определенная гарантия успешности проекта и с финансовой, и с управленческой точки зрения.

Значительное влияние финансовых институтов в проектах также объясняется стоимостью финансирования проекта. Одна из задач, которая стоит перед ГЧП проектом, - снижение затрат при оказании медицинской помощи. Как известно, самым недорогим способом привлечения финансовых ресурсов является заимствование средств государством у населения. У этого способа есть существенно ограничение - выпускать госдолг может только государство. При этом финансированием проекта занимается частная сторона. Участие банков в этом случае позволяет снизить стоимость финансирования, т. к. средства поступают в проект не по рыночной ставке, а от участника консорциума, на более выгодных условиях.

- Если проект связан с развитием диализной сети, то партнером выступает либо одна, либо несколько компаний-производителей соответствующей медицинской техники.

Среди этих компаний: B. Braun (Германия), Baxtert (США), Frezenius (Германия), Gambro (Швеция). В проектах по созданию сети диализных центров участвуют перечисленные компании, без участия в проекте банков и страховых компаний. Среди рассмотренных проектов такой опыт есть в Румынии, и ЮАР.

6. Государству необходимо верно создавать систему мотивации для частного партнера, исходя из своей системы приоритетов

Каждый реализуемый проект решает определенные задачи как для государства, так и для частного партнера, и населения в целом.

Мотивация частного партнера всегда прозрачна: максимизация прибыли. При этом частный партнер может рассматривать как тактические цели: получение прибыли через несколько лет, так и более стратегические: как, например, занятие определенной ниши, выход на рынок коммерческой медицины.

Государство при реализации проектов придерживается других принципов. При этом, для того чтобы проект был успешен, необходимо достижение целей обоих партнеров. Создание адекватной для обеих сторон системы мотивации - задача государства. Верная, адекватная поставленным задачам система мотивации в данном контексте означает следующее:

1. Государство создает условия, при которых частный партнер может и понимает, как добиться желаемых результатов. 2. Частный партнер и государство создают проект, который приносит выгоду населению. 3. Население позитивно воспринимает проект. 4. Персонал позитивно воспринимает проект.

Интересный опыт имеется в Испании, во всех проектах по модели Алзира. Государство ограничило уровень прибыльности для частного партнера, а также ввело систему мотивации "деньги следуют за пациентом". Система построена следующим образом: прибыльность для частного партнера ограничена законом и не может превышать 7,5% ежегодно. Министерство здравоохранения Валенсии выплачивает частному партнеру фиксированную сумму на душу населения: 572 евро (в 2008 г.). Сумма ежегодно индексируется с учетом инфляции. Если житель округа предпочитает другой госпиталь/амбулаторий для лечения, частный партнер выплачивает государству 100% стоимости лечения. Если жители других районов предпочитают лечиться в рассматриваемом госпитале, то частный партнер получает 85% от стоимости услуги.

Выстроенная система финансирования позволила решить несколько задач:

1. Понятные бизнесу правила игры 2. Повышение качества оказываемых услуг 3. Поддержка проекта со стороны населения 4. Повышение уровня заработной платы для персонала

В центре введена горизонтальная структура менеджмента, оплата сотрудников зависит от результатов их деятельности. Большое внимание уделяется мотивации персонала. Врачи в этом центре получают зарплату в среднем на 25% выше, чем в среднем в Испании.

7. Возрастание стоимости проекта в течение периода его реализации

Одной из особенностей некоторых проектов, как отмечалось выше, является увеличение стоимости проекта в течение срока его реализации. Стоимость проектов повышалась и при использовании механизма ЧФИ в Англии, и при реализации проектов по модели Алзира в Испании, и при реализации проекта в Австралии.

Рост стоимости проектов в основном возникает из-за недооценки стоимости на стадии бизнес-планирования: недооцениваются расходы, не учитываются возможные изменения в технологиях, а также потребности со стороны населения. Широкую критику в этом отношении получили проекты на основе ЧФИ в Англии.

8. Сложности при реализации проектов

Любой проект в области здравоохранения реализуется в высокодинамичной среде.

Это относится как к проектам, реализуемым на основе ГЧП, так и к проектам, реализуемым при помощи других механизмов.

Динамичность среды означает сложность в предсказании спроса и предложения на этом рынке. Если обобщать, то на динамичность спроса и предложения влияют 2 фактора:

1. Изменение медицинских технологий (начиная с 1970-ых гг. технологии в медицине меняются быстро) 2. Демографические изменения

Результатом этих изменений может стать существенное изменение деятельности ЛПУ в течение периода реализации проекта.

Такая динамичность спроса и предложения, конечно, осложняют применение ГЧП механизмов в здравоохранении, ведь в проектной документации все должно быть детально прописано на 5, 10, а иногда и 30 лет вперед. Изменения в проекте будут вызывать высокие транзакционные издержки. Поэтому в соглашениях, которые заключают стороны, должен быть включен механизм обеспечивающий приемлемый уровень гибкости. Одно из решений, которое предлагают Anneloes Blanken, Geert Dewulf, Mirjam Bult-Spiering следующее: дизайн госпиталей должен быть достаточно гибким, чтобы в случае возникновения новых потребностей, была возможность внести изменения в работу госпиталя.

Рассмотрим конкретные примеры.

Проект в Испании, Алзира. Проект был запущен в 1999 г., в это время начал свою работу госпиталь. Через несколько лет стало ясно, что оказывая только стационарную помощь, проект оказывается убыточным и не сможет функционировать далее. В 2002 г. проект был закрыт, государство выплатило частному партнеру 69,3 млн. евро: 43,3 млн. евро за выкуп инфраструктуры, 26 млн. евро - компенсация убытков за период существования проекта. В 2003 г. тот же частный партнер (прежний состав) выкупил инфраструктуру обратно, заплатив государству 72 млн. евро. К стационарном звену присоединили и амбулаторное, был подписано еще одно соглашение.

В литературе описываются различные причины провала 1-го соглашения:

1. Недооценка потенциальных издержек 2. Население первоначально относилось к госпиталю с недоверием, и поэтому граждане выбирали другие госпитали. При этом в проекте действовала система деньги следуют за пациентом, и поэтому госпиталь оплачивал лечение пациентов своего округа в других стационарах. В 2001 г. объем таких выплат составил 5% от выручки. 3. Расходы на обслуживание долга были каждый год больше, чем получаемый доход, несмотря на льготные условия кредитования

В целом эти причины привели к необходимости интегрированного оказания медицинской помощи в округе. В состав госпиталя было включено первичное звено. Внедрение амбулаторного звена в состав госпиталя позволило решить финансовые проблемы.

Другой пример: проекты, реализуемые в Англии на основе ЧФИ.

В работе "Capital investment for health. Case studies from Europe" рассмотрены 2 проекта, реализованных на основе механизма ЧФИ. При этом проекты анализируются именно с точки зрения их гибкости и способности подстроиться под изменяющиеся внешние условия. Два рассмотренных проекта: госпиталь Darent Valley и госпиталь университета Норфолка и Норвича. Первый проект был спланирован и введен в эксплуатацию за 3,5 года, второй - за 17 лет. Но, несмотря на такую разницу в сроках планирования, большое кол-во изменений было как в первом, так и во втором проектах. Пристраивали новые крылья скорой помощи, диализные центры, расширяли существующие отделения. При этом уже на момент введения в эксплуатацию госпитали не обладали необходимыми мощностями. Изначальная низкая мощность госпиталей сильно ограничивала их дальнейшую гибкость, но при этом изменения так или иначе успешно внедрялись.

В целом можно сказать следующее: необходимость изначально включать элементы гибкости в проекты по созданию ЛПУ - черта, необходимая не только при реализации проектов на основе ГЧП, но и при реализации проектов с помощью других механизмов.

9. При разработке государство заинтересовано в масштабируемости проекта

Проекты ГЧП в любой отрасли требуют детальной проработки, а поэтому для их реализации необходимы консультации высококвалифицированных специалистов. В силу этого, составление проектной документации занимает много финансовых и временных ресурсов. Предельные издержки при реализации первого проекта высоки, и чтобы сделать проекты более дешевыми, необходимо их масштабировать. Необходимо использовать однажды разработанные правила, соглашения и в других проектах, учитывая, конечно, при этом специфику конкретного проекта. Это следует учитывать при изначальном инициировании проекта как со стороны государства, так и со стороны частного партнера.

Анализ вышеперечисленных проектов позволяет сделать следующий вывод: изначально уже при реализации первых проектов, государство задается целью применять ГЧП как системный подход в развитии здравоохранения.

Факторы успеха проектов

Исходя из проведенного анализа, можно выделить факторы успеха проектов, то есть факторы, которые позволили партнерам соглашения реализовать достичь поставленных целей. В таблице 1.2 представлено выполнение условий успеха в каждом проекте. Список факторов, конечно, неконечный, основан на информации, которая есть в открытых источниках.

Таблица 1.2 - Факторы успеха зарубежных проектов

Проект/Фактор успеха	Инициатива со стороны государства	Частный партнер - крупная организация	Внешний контроль	Финансовая нейтральность для населения (принятие проекта населением)
Госпиталь в Джундалапе, Австралия	+	+	+	+
Нициональный госпиталь, Лесото	+	+	+
Центральный госпиталь, Португалия	+	+	+	+
Госпиталь в Браге, Португалия	+	+	+	+
Диализные центры, Румыния	+	+	+	+
Госпиталь de La Ribera, Испания	+	+	+	+
Госпиталь в Торревьехе, Испания	+	+	+	+
Гописталь в Дениа, Испания	+	+	+	+
Госпиталь в Манисесе, Испания	+	+	+	+
Госпиталь в Виналопо, Испания	+	+	+	+
Полокване; Диализный центр, ЮАР	+	+	-	+
Национальный госпиталь, Острова Теркс и Кайкос	+	+	+	+
Госпиталь Darent valley, Англия	+	Нет данных	Нет данных	+
Услуги по стерилизации медицинского оборудования, Австрия	+	+	Нет данных	+
Charitй Clinic, Германия	+	Нет данных	Нет данных	-
Психосоматический медицинский центр, Австрия	+	+	Нет данных	+
Госпиталь Berlin-Bunch, Германия	+	+	Нет данных	+
Mater Госпиталь, Австралия	+	Нет данных	Нет данных	+

Отдельно хотелось бы выделить необходимые условия, на которые советуют обратить внимание зарубежные эксперты, при реализации проектов ГЧП в области здравоохранения:

1. Наличие политической воли и ориентации заинтересованных сторон на результат.

Финальное решение: применять ГЧП или нет, должно быть основано на объективных доводах, а не на идеологии. При реализации проекта в Испании (Алзира) стороны столкнулись с противостоянием со стороны врачебного сообщества, но вопрос удалось урегулировать, т. к. стороны объяснили врачам преимущества проекта

2. ГЧИП должны включать и первичную, и вторичную медицинскую помощь. Так как в случае отсутствия первичного звена, госпитальный сегмент будет перегружен 3. Для развивающихся стран. Так как в таких странах происходит утечка лучших врачей зарубеж, внутри страны, в рамках ГЧП/ГЧИП проектов для них необходимо создать такие условия, при которых бы они оставались в родной стране. В Алзире, например, создан центр по подготовке кадров, т. к. недостаток квалифицированных врачей был привычным для деревенской местности 4. ГЧП/ГЧИП проекты должны решать логистические проблемы региона: чтобы помощь оказывалась своевременно, она должна быть географически доступной 5. ГЧП/ГЧИП проекты должны экономить государственный бюджет 6. Цели сторон должны быть четко определены и направлены на решение общей задачи. Необходимо выбирать "правильных" инвесторов 7. Проект должен быть выполнен в рамках действующего законодательства 8. Стороны должны быть гибкими. При необходимости следует менять условия контракта (цена, издержки). Бизнес - это не благотворительный фонд 9. После того, как проект подписан, стороны должны управлять им 10. Необходимо проводить мониторинг эффективности проекта, но при этом стоит использовать ограниченное количество понятных показателей 11. Оценивающий, контролирующий орган должен быть независимым 12. Чтобы сделать финансирование более доступным, частный инвестор и государство должны распределять риски между собой 13. Необходимо повышать квалификацию государственных менеджеров, а также использовать лучшие мировые практики

Помимо факторов успеха также есть и факторы, которые наоборот влекут к неуспеху проектов. Среди этих факторов, как уже отмечалось выше: непродуманность проекта. негибкость проекта, неприятие проекта населением.

Отдельно рассмотрим критику, которую вызывает применение механизма ЧФИ в Англии.

Строительство новых больниц в Англии в основном осуществляется по схеме ЧФИ. Однако схема ЧФИ при строительстве больниц не раз подвергалась критике. Основные аргументы противников ЧФИ, следующие:

1. Если рассматривать время на строительство больницы с учетом времени на согласование условий контракта, ЧФИ занимает большее времени на ввод больницы в эксплуатацию, чем если бы больница была построена государственными органами. В 2005 г. средняя продолжительность периода до заключения контракте составила 27 месяцев 2. Высокие транзакционные издержки на заключение партнерства, в том числе издержки по проведению тендера. Один из способов решить проблему - стандартизация контракта. Однако отсюда вытекает следующая проблема 3. Негибкость контракта 4. ЧФИ - только временное облегчение нагрузки на бюджет. Рассматривая расходы в долгосрочном периоде ЧФИ - это дорогой инструмент для строительства больниц. Во-первых, если учесть, что ЧФИ обычно финансируется за счет собственных средств лишь на 10%, а остальное - это долговое финансирование, противники ЧФИ отмечают, что издержки на строительство больницы повышаются, т. к. стоимость привлечения финансовых средств для коммерческой организации - выше, чем для государства. И во-вторых, бизнес нацелен получать прибыль, что также делает проект дороже.

В целом будущее ЧФИ ставится экспертами под сомнение.

Выводы по первой главе работы

1. ГЧП - альтернативный способ производства общественных благ. 2. ГЧП - один из возможных способов решить проблему недофинансирования системы здравоохранения России.

При этом существует ряд факторов, которые сдерживают применение ГЧП в здравоохранении:

- Отсутствие единой государственной политик по этому вопросу - Недостаток опыта проектной работы среди госслужащих - Законодательные ограничения 3. Зарубежный опыт показывает, что применение ГЧП в здравоохранении носит системный характер. Государство использует ГЧП часто не точечно, а в рамках целенаправленной политики. 4. Зарубежный опыт также показывает, что несмотря на сложности, с которыми сталкиваются стороны в процессе реализации проектов, партнеры достигают намеченных целей.

Анализ опыта позволил выявить факторы успеха зарубежных проектов в области здравоохранения:

- Инициация проекта со стороны государства - Частный партнер - крупная организация - Финансовая нейтральность проекта для населения - Внешний контроль

2.5 Зарубежный опыт применения ГЧП в здравоохранении - Развитие государственно-частного партнерства

Похожие статьи