Выбор лекарственных средств - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Как уже неоднократно подчеркивалось, выбор лекарственных средств или их комбинаций для лечения больных ГБ определяется не только уровнем АД, но и степенью поражения органов-мишеней, наличием факторов риска и сопутствующих заболеваний.

На первом этапе медикаментозного лечения рекомендуется монотерапия препаратом, относящимся к одной из основных групп антигипертензивных лекарственных средств: в-адреноблокаторам, блокаторам медленных кальциевых каналов, ингибиторам АПФ и/или блокаторам ангиотензиновых рецепторов, диуретикам и б1-адреноблокаторам. Препарат подбирается индивидуально с учетом противопоказаний к его назначению и побочных эффектов, в том числе влияния лекарственного средства на липидный, углеводный обмен, состояние церебрального, коронарного и почечного кровотока, систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и т. д. Во всех случаях следует стремиться к назначению пролонгированных форм основных антигипертензивных препаратов, исходя из принципа: "один день -- одна таблетка".

Наиболее общие рекомендации по выбору лекарственного средства для лечения больных АГ представлены в табл. 1.10.

Таблица 1.10

Особенности медикаментозной терапии при некоторых клинических состояниях и сопутствующих заболеваниях

Сопутств. заболевания и клинические состояния

Рекомендуемые препараты

Препараты, применение которых нецелесообразно

ИБС (стенокардия, перенесен. ИМ)
    - b-адреноблокаторы (контроль липидного профиля, функции ЛЖ) - Верапамил, дилтиазем (при отсутствии выраженной дисфункции ЛЖ) - Ингибиторы АПФ (особенно при дисфункции ЛЖ) - Вазодилататоры - Нитраты
    - Короткодействующие блокаторы Са2+-каналов (увеличение риска серд.-сосудистых осложнений) - Тиазиды (высокие дозы) (увеличение инсулинорезистентности, дислипидемия, электролитные нарушения)

Аритмии (синусовая брадикардия, СССУ)
    - Ингибиторы АПФ - Диуретики - б-адреноблокаторы
    - b-адреноблокаторы - Верапамил, дилтиазем - Клонидин - Метилдопа

Аритмии (мерцание и трепетание предс, СВТК) без доп. путей проведения
    - b-адреноблокаторы - Верапамил
    - Нифедипин - Гидралазин

АВ-блокады
    - Ингибиторы АПФ - Диуретики - б-адреноблокаторы
    - b-адреноблокаторы - Верапамил, дилтиазем

Хроническая СН
    - Ингибиторы АПФ - Диуретики - Гидралазин + нитраты - в-адреноблокаторы (с осторожностью, в индивидуально подобранных дозах). Предпочтительно при: постинфарктной СН, СН на фоне выраженной ГЛЖ, диастолической дисфункции ЛЖ, на фоне ишемии или тахиаритмии
    - в-адреноблокаторы, особенно неселективные (высокие дозы и при тяжелой СН) - Блокаторы Са2+-каналов 1-го поколения (верапамил, дилтиазем, нифедипин) увеличивают риск осложнений - Амлодипин, фелодипин -- данные не уточнены (проводятся клинические испытания)

ГКМП
    - в-адреноблокаторы - Верапамил, дилтиазем

Возможно усугубление обструкции выносящего тракта ЛЖ при применении:

    - Диуретиков (особенно в высоких дозах) - Нитратов - Ингибиторов АПФ - б-адреноблокаторов - Прямых вазодилататоров - Блокаторов Са2+-каналов дигидропиридинового ряда

Заболевания периферических артерий
    - Вазодилататоры - Ингибиторы АПФ - Блокаторы Са2+-каналов - Возможно б-адреноблокаторы

- в-адреноблокаторы (особенно неселективные) -- вазоконстрикция

Хронические обструктивные заболевания легких
    - Ингибиторы АПФ - Верапамил, дилтиазем, пролонгированные препараты дигидропиридинового ряда (с осторожностью)
    - в-адреноблокаторы (в т. ч. кардиоселективные) (увеличение сопротивления дыхательных путей) - При выраженной ДН блокаторы Са2+-каналов могут ухудшать оксигенацию крови (подавление гипоксической вазоконстрикции)

Аденома предстательной железы

- б-адреноблокаторы

Хроническая почечная недостаточность
    - Ингибиторы АПФ (с осторожностью) - Блокаторы Са2+-каналов - б-адреноблокаторы - Диуретики (петлевые) - Лабетолол
    - Тиазиды - Калийсберегающие диуретики - Арифон

Диабетическая нефропатия
    - Ингибиторы АПФ - Блокаторы Са2+-каналов - б-адреноблокаторы
    - Калийсберегающие диуретики - в-адреноблокаторы

Сахарный диабет
    - Ингибиторы АПФ - Блокаторы Са2+-каналов - б-адреноблокаторы

- Вазодилататоры

- Препараты центрального действия

- в-блокаторы с ВСА (индивидуально подобранные дозы, контроль инсулинорезистентности и дислипимдемии)

- Диуретики (арифон и спиронолактон)
    - Тиазиды (высокие дозы) - в-адреноблокаторы (особенно в высоких дозах и блокаторы без ВСА) -- нарушение толерантности к углеводам, маскировка симптомов гипогликемии и увеличение ее продолжительности

Систолическая АГ у пожилых
    - Диуретики (с осторожностью -- контроль ОЦК, обмена липидов и углеводов) - Блокаторы Са2+-каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия - Ингибиторы АПФ

- б-адреноблокаторы (ортостатическая гипотензия)

Остеопороз

- Тиазиды

Дислипидемия
    - Ингибиторы АПФ - б-адреноблокаторы - Блокаторы Са2+-каналов - Возможно применение в-блокаторов с ВСА - Диуретики, преимущественно калийсберегающие
    - Тиазиды (высокие дозы) - в-адреноблокаторы, особенно без ВСА

Беременность
    - Метилдопа - Гидралазин - в-адреноблокаторы (в III триместре) - Лабетолол
    - Ингибиторы АПФ (тератогенное действие) - Ингибиторы рецепт. ангиотензина II (тератогенное действие) - в-адреноблокаторы (в ранние сроки) - Блокаторы Са2+-каналов - б-адреноблокаторы

Следует подчеркнуть, что в последние годы в качестве стартового лекарственного средства все чаще используют ингибиторы АПФ, учитывая их высокую эффективность и уникальную способность оказывать влияние на функцию эндотелия, нейрогуморальные и гемодинамические механизмы АГ и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ.

Нередко лечение начинают также с в-адреноблокаторов или блокаторов медленных кальциевых каналов. При этом, как правило, используют антагонисты кальция II и III поколений, кардиоселективные в1-адреноблокаторы или, при необходимости (сопутствующие заболевания периферических артерий, хроническая сердечная недостаточность), -- в-адреноблокаторы с вазодилатирующими свойствами.

В настоящее время отказались от "жесткой" ступенчатой терапии АГ, когда лечение больных почти обязательно начинали с назначения диуретиков или в-адреноблокаторов и только потом прибегали к антагонистам кальция, ингибиторам АПФ и другим препаратам.

Широко используемые в прошлом антиадренeргические препараты центрального или периферического действия (клофелин, резерпин, изобарин и др.) в настоящее время практически не применяются для длительного лечения больных ГБ, в основном, в связи с большим количеством побочных эффектов этих препаратов, существенно ухудшающих качество жизни больных.

Если через 3 месяца от начала монотерапии желаемый антигипертензивный эффект не достигнут (при условии адекватного подбора суточных доз и продолжения активной немедикаментозной терапии), целесообразно:

Либо продолжить монотерапию, назначив препарат, относящийся к другой группе антигипертензивных средств;

Либо перейти к комбинированной терапии, добавив к выбранному ранее препарату антигипертензивное лекарственное средство из другой группы.

Теоретически добиться нормализации АД в большинстве случаев можно с помощью любого современного антигипертензивного средства, например, увеличивая дозировку соответствующего препарата. Однако возрастающий при этом риск возникновения тяжелых побочных явлений в большинстве случаев сделает невозможным соблюдение основного принципа лечения -- длительной непрерывной (практически пожизненной) медикаментозной терапии. Поэтому следует отдавать себе отчет в том, что примерно у 60-70% больных АГ рано или поздно возникает необходимость назначения комбинированной медикаментозной терапии, которая не только усиливает антигипертензивный эффект, но и существенно уменьшает риск возникновения побочных эффектов (при соответствующем уменьшении дозировок каждого из комбинируемых лекарственных средств).

Кроме того, нужно помнить о том, что достижение оптимального уровня АД не является самоцелью, поскольку главное в современном лечении больных АГ -- это защита органов-мишеней и обеспечение безопасности эффективного антигипертензивного лечения.

Наиболее рациональные комбинации лекарственных средств.

Похожие статьи




Выбор лекарственных средств - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Предыдущая | Следующая