Ингибиторы АПФ - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Ингибиторы АПФ -- большая группа лекарственных средств, обладающих широким спектром действия на многочисленные механизмы функциональных и структурных изменений, происходящих при самых различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы на органном, клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях. Основными свойствами этих лекарственных средств являются:

ингибирование превращения неактивного АI в активное соединение АII, что обеспечивает уменьшение активности как почечно-надпочечниковой (гуморальной) РААС, так и тканевых РАС;

уменьшение скорости разрушения брадикинина.

Эти два свойства ингибиторов АПФ и определяют, в основном, их многочисленные положительные эффекты при лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, подробно изложенные в главе 2. Большинство из них служат основанием для использования ингибиторов АПФ при эссенциальной АГ:

системная вазодилатация артериол (уменьшение постнагрузки) и вен (уменьшение преднагрузки);

снижение альдостеронзависимой реабсорбции Nа+ и воды в дистальных канальцах почек;

снижение ангиотензинзависимой реабсорбции Nа+ в проксимальных канальцах почек;

уменьшение активности САС;

замедление прогрессирования и обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудистой стенки;

увеличение синтеза эндотелием релаксирующих факторов, в частности оксида азота (NО), влияющих на коронарный, церебральный и почечный кровоток.

Эти и некоторые другие механизмы обеспечивают не только возможность снижения повышенного АД у большинства больных ГБ, но и способствуют эффективной защите органов-мишеней, достоверному уменьшению числа осложнений АГ и смертности больных.

Показания. Лечение ингибиторами АПФ показано у большинства больных ГБ независимо от стадии болезни, наличия факторов риска и сопутствующих заболеваний. Наиболее общими показаниями для преимущественного использования именно этих лекарственных средств в качестве монотерапии являются:

    1. Сочетание АГ с клиническими признаками сердечной недостаточности. 2. Сочетание АГ с объективными инструментальными признаками левожелудочковой дисфункции (независимо от клинических проявлений). 3. Сочетание АГ с ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом. 4. Сочетание АГ с хроническими обструктивными заболеваниями легких. 5. Сочетание АГ с дислипидемией. 6. Сочетание АГ и сахарного диабета, в том числе с диабетической нефропатией. 7. Сочетание АГ с сопутствующими поражениями периферических сосудов.

Характерно, что ингибиторы АПФ оказываются эффективными не только при высокорениновой, но и при низкорениновой форме АГ. Ингибиторы АПФ эффективно предупреждают повреждение почек при АГ, приводя к преимущественному расслаблению выносящей артерии почечных клубочков и способствуя тем самым снижению клубочковой гипертензии и гиперперфузии, что может быть использовано при лечении больных с нефроангиосклерозом и диабетической нефропатией.

Методика лечения. При назначении ингибиторов АПФ больным эссенциальной АГ придерживаются принципов, подробно изложенных в главе 2. Напомним эти принципы.

    1. Не менее чем за 24 ч до начала лечения ингибиторами АПФ отменяют диуретики. 2. Лечение начинают с минимальных суточных доз ингибиторов АПФ, постепенно повышая их с интервалом в 1,5-2 недели до достижения желаемого эффекта. 3. Не следует быстро наращивать дозу ингибиторов АПФ, так как со временем их антигипертензивное действие, как правило, нарастает, даже при применении малых доз препаратов. 4. Целесообразно применять ингибиторы АПФ с более длительным действием, так как при применении короткодействующих препаратов (каптоприл) резкие колебания АД в течение суток сопровождаются более частым развитием осложнений АГ и поражением органов-мишеней.

При почечной недостаточности начальная доза препарата должна быть уменьшена в 2 раза. Исключение составляет фозиноприл, который элиминируется главным образом в печени.

6. Для контроля за гемодинамическими эффектами ингибиторов АПФ желательно использовать методику суточного мониторирования АД.

В табл. 1.8 представлены суточные дозы, кратность приема и некоторые характеристики ингибиторов АПФ, используемых для лечения больных эссенциальной АГ.

Таблица 1.8

Суточные дозы, кратность приема и некоторые характеристики ингибиторов АПФ, используемых для лечения больных эссенциальной АГ

Название

Фирменноеназвание

Дозы, мг в сутки

Кратностьприемавсутки

Времямаксимэффектач

Продтьэффектач

Начальные

Последующие

Каптоприл

Капотен,

Каптоприл

25-37,5

50-100

2-3

1

4-12

Эналаприл

Эналаприл

Энап

Энам

Ренитек

5

10-40

1-2

6-8

24

Рамиприл

Тритаце

2,5

2,5-10

1

4-8

Более 24

Лизиноприл

Привинил

Даприл

Лизир

Синоприл

5-10

10-40

1

4-6

Более 24

Периндоприл

Престариум

2

4-8

1

4-6

24

Фозиноприл

Моноприл

10

10-40

1

3-4

24

Побочные эффекты. Ингибиторы АПФ в большинстве случаев достаточно хорошо переносятся больными. Тем не менее всегда следует помнить о возможных побочных эффектах, которые подробно были изложены в главе 2. Напомним, что при приеме ингибиторов АПФ наиболее часто могут развиваться следующие побочные явления:

Артериальная гипотензия;

Гиперкалиемия;

Ангионевротический отек гортани;

Ухудшение функции почек при исходной ХПН;

Сухой кашель.

Противопоказания. Применение ингибиторов АПФ противопоказано при следующих состояниях:

Индивидуальная непереносимость препаратов;

Беременность;

Двусторонний или выраженный односторонний стеноз почечной артерии;

Выраженное снижение функции почек;

Стеноз устья аорты;

Митральный стеноз;

Обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Наличие альтернативного пути образования АII с помощью тканевой химазы и других соединений, минуя основной путь трансформации АI в АII, контролируемый АПФ, объясняет, почему применение ингибиторов АПФ не может полностью блокировать образование АII. Это явилось основанием для создания группы соединений, блокирующих ангиотензиновые рецепторы клеточных мембран.

По понятным причинам гемодинамические эффекты, в том числе антигипертензивное действие блокаторов рецепторов ангиотензина II, напоминают таковые, свойственные ингибиторам АПФ. Следует подчеркнуть, что блокаторы ангиотензиновых рецепторов не вызывают одного из побочных эффектов ингибиторов АПФ -- сухого кашля, так как их прием не сопровождается значительным увеличением содержания брадикинина, ответственного за появление этого побочного эффекта.

Показания для использования блокаторов ангиотензиновых рецепторов те же, что и для ингибиторов АПФ. Кроме того, целесообразность назначения этих препаратов возникает при появлении сухого кашля у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ.

Первым представителем этой группы лекарственных средств явился лозартан. Показано, что по своей эффективности он не отличается от ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и в-адреноблокаторов и почти не дает серьезных побочных эффектов. Так, лозартан не вызывает кашля, свойственного ингибиторам АПФ, головокружения, головных болей, приливов, ощущения жара, характерных для антагонистов кальция и т. п.

Лозартан блокирует рецепторы АТ1 коры надпочечников, в связи с чем снижается секреция надпочечниками альдостерона и увеличивается выделение почками Nа+ и воды. Лозартан повышает сердечный выброс, не уменьшает церебральный кровоток и может быть использован при диабетической нефропатии. Продолжительность его действия достигает 24 ч, что позволяет принимать лозартан 1 раз в сутки.

Лозартан противопоказан при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, стенозе устья аорты и ГКМП.

Похожие статьи




Ингибиторы АПФ - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Предыдущая | Следующая