Диуретики - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Диуретики широко применяются для лечения больных эссенциальной АГ. Хотя эти лекарственные средства обладают достаточно высокой эффективностью, их длительное применение у больных ГБ требует большой осторожности в связи со значительным количеством побочных эффектов. Наиболее существенными из них являются:

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия и др.);

Рефлекторное увеличение активности ренина, повышение уровня АII и концентрации альдостерона в крови;

Рефлекторная активация САС;

Увеличение содержания в плазме мочевой кислоты;

Нарушения липидного обмена (повышение общего ХС, ХС ЛНП, триглицеридов);

Развитие инсулинорезистентности и повышение содержания глюкозы в крови.

Механизм антигипертензивного действия диуретиков определяется, в основном, их натрийуретическим и собственно диуретическим действием, что приводит к уменьшению ОЦК и величины преднагрузки. Кроме того, снижение содержания Nа+ в сосудистой стенке сопровождается уменьшением ее реактивности в ответ на любые прессорные стимулы, в том числе на действие катехоламинов. В результате снижается ОПСС и уровень АД.

Следует подчеркнуть, что уменьшение ОЦК на фоне применения диуретиков является, вероятно, главной причиной активации РААС и САС, ответственных, как известно, за прогрессирование ГБ и поражение органов-мишеней (гипертрофии ЛЖ, сердечной недостаточности, структурных изменений сосудов и т. п.).

Таким образом, положительный антигипертензивный эффект диуретиков практически всегда сочетается с увеличением риска возникновения нежелательных последствий их применения. Это ограничивает возможность длительного назначения диуретиков в качестве монотерапии АГ и заставляет использовать эти препараты в качестве дополнительных лекарственных средств, назначаемых вместе с ингибиторами АПФ или в-адреноблокаторами. Впрочем, существует и иная точка зрения на применение диуретиков при ГБ, которая нашла свое отражение в результатах некоторых клинических исследований последних лет (ТОМНS, J. Nеаtоn et al., 1993).

Наибольшее распространение в качестве антигипертензивных средств получили диуретики тиазидового ряда и нетиазидовые сульфонамиды: гидрохлортиазид (гипотиазид), хлорталидон (гигротон), клопамид (бринальдикс) и некоторые другие. Петлевые диуретики, практически не обладающие свойством снижать АД, используются, как правило, лишь эпизодически, например при гипертонических кризах, особенно при кризах, сопровождающихся левожелудочковой недостаточностью.

Следует подчеркнуть, что переносимость гипотиазида варьирует в очень широких пределах. В одних случаях больные хорошо переносят длительное лечение гипотиазидом в дозах 50-100 мг в сутки. Однако существует достаточно большая группа пациентов, у которых обычно рекомендуемые суточные дозы гипотиазида вызывают резкую слабость, недомогание, а при 2-3-х недельном ежедневном приеме препарата приводят к выраженной гипокалиемии и нарушениям сердечного ритма. В этих случаях обычно мало помогает назначение так называемой "калиевой" диеты или препаратов калия внутрь.

Поэтому в последние годы преобладает другой, более рациональный подход к применению диуретиков для длительного лечения больных эссенциальной АГ. Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики назначают регулярно (ежедневно), но в малых дозах (например. 12,5-25 мг гипотиазида в сутки). Это позволяет в большинстве случаев минимизировать отрицательные эффекты, связанные с применением диуретиков и одновременно способствует снижению АД.

В рамках использования именно такой схемы лечения целесообразно применение многочисленных комплексных препаратов тиазидовых диуретиков с калийсберегающими, что предотвращает возникновение гипокалиемии и некоторых других осложнений лечения. Используются следующие комплексные препараты:

Триампур -- гидрохлортиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг;

Диазид -- гидрохлортиазид 25 мг + триамтерен 37,5 мг;

Модуретик -- гидрохлортиазид 50 мг + амилорид 5 мг и др.

Интерес представляют также другие комплексные препараты, в состав которых входит тиазидовый диуретик и в-адреноблокатор или ингибитор АПФ:

Тенорик -- атенолол 100 мг + хлортиазид 25 мг;

Метопресс -- метопролол тартрат 100 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;

Вискальдикс -- пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг;

Капозид-25 и капозид-50 -- препарат содержит по 25 или 50 мг каптоприла и гидрохлортиазида;

Ко-ренитек -- эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;

Энап Н -- эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг.

Такие комплексные препараты обычно хорошо переносятся, не вызывают описанных выше побочных эффектов, связанных с действием больших доз тиазидовых диуретиков. Кроме того, в-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ нивелируют некоторые отрицательные эффекты тиазидов (активация РААС и САС). С другой стороны, диуретики увеличивают антигипертензивный эффект в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Большой популярностью пользуется в последние годы сравнительно новый препарат, относящийся к группе нетиазидовых сульфонамидов, -- индапамид (арифон). Препарат в большей степени, чем другие тиазидовые и тиазидоподобные диуретики, снижает ОПСС и уровень АД, не вызывая при этом электролитного дисбаланса, а также нарушений углеводного и липидного обменов. Доказана способность индапамида вызывать обратное развитие гипертрофии миокарда ЛЖ. Арифон-ретард назначают 1 раз в сутки в дозе 2,5 мг.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) используются, в основном, при неотложных состояниях, в том числе связанных с резким повышением АД (гипертонические кризы, левожелудочковая недостаточность, отек мозга).

Таблица 1.9

Суточные дозы и противопоказания к использованию диуретиков для лечения больных эссенциальной артериальной гипертензией

Препараты

Дозы

Противопоказания

Тиазиды

Гидрохлортиазид (гипотиазид)
    12,5-25 мг 1 р/сутки

Подагра

СД (высокие дозы)

Дислипидемия (высокие дозы)

Гипокалиемия

Хлорталидон
    12,5-25 мг 1 р/сутки

Диуретик с вазодилатирующими свойствами

Индапамид (арифон)
    2,5 мг 1 р/сутки

Подагра

Тяжелая печеночная недостаточность

Гипокалиемия

К+-сберегающие диуретики

Спиронолактон (верошпирон, альдактон)

25-50 мг/сутки

Затем до 150 мг/сутки

Почечная недостаточность

Анурия

Гиперкалиемия

Амилорид

5-10 мг 1 р/сутки

Триамтерен

25-50 мг 1 р/сутки

Триампур композитум (гидрохлортиазид 12,5 мг + триамтерен 25 мг)

1-2 табл. 1 р/сутки

Почечная недостаточность

Анурия

Тяжелая печеночная недостаточность

Гипокалиемия, гиперкалиемия, гиперкальциемия, не поддающиеся коррекции

Показания. Ниже приведены наиболее общие показания к использованию диуретиков для лечения больных ГБ:

    1. Сочетание АГ с сердечной недостаточностью. 2. Пожилой возраст пациентов. 3. Изолированная систолическая АГ. 4. Объемзависимый гипорениновый вариант АГ (например, у женщин в пред - и климактерическом периодах). 5. Сочетание АГ и сахарного диабета (калийсберегающие, арифон, низкие дозы тиазидов). 6. Сочетание АГ и остеопороза (тиазиды).

В табл. 7.9 представлены суточные дозы наиболее распространенных диуретиков, используемых в лечении АГ, а также противопоказания к их использованию.

Похожие статьи




Диуретики - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)

Предыдущая | Следующая