СООТНОШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ И ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА К ТКАНЯМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ (VO2/TO2) - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
В обычных условиях системная доставка или, транспорт, кисло рода к тканям (ТО2), т. е. суммарное количество кислорода, пере носимое к потребляющим его тканям за одну минуту, находится в тесном соответствии с их метаболическими потребностями. Величина ТО2, является функцией сердечного выброса (СВ) и содержания кислорода в артериальной крови (СА О2).
ТО2 = СВ х САО2 .
САО2, в свою очередь представляет собой сумму количества кислорода, связанного с гемоглобином {[Hb] xSАO2X 1,39} и растворенного в плазме артериальной крови {РАО2Х 0,031}.
Доставка (транспорт) кислорода выражается в мл О2/мин, или в виде индекса ТО2 -- в мл О2/мин/м2, то есть -- количества кислорода, доставляемого к тканям организма за 1 минуту в пересчете на м2 площади поверхности тела больного. В общем виде формула для вычисления индекса транспорта кислорода выглядит следующим образом:
ТО2 = СИ х {[Hb] х SАО2 x 1,39 + РАО2 х 0,031}
[Hb] -- концентрация гемоглобина в крови, SАО2, -- насыщение кислородом Hb артериальной крови, 1,39 -- коэффициент связывания кислорода с Hb (константа Хюфнера), РАО2,--напряжение О2, в артериальной крови. 0,031 -- коэффициент растворимости кислорода в плазме.
Потребление кислорода в организме может быть измерено с помощью прямой калориметрии, с помощью специальных метаболографов (например. Метаболический монитор Р-В 7250), или вычислено на основании определения газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и минутной вентиляции легких.
VO2 = VЕ х (F1О2- FЕ02)
Где VO2 -- потребление кислорода, VЕ -- минутная вентиляция легких, F1О2 и FЕО2-- фракция кислорода во вдыхаемой и в выдыхаемой газовых смесях.
VO2 может быть рассчитано также и на основании данных анализа газового состава артериальной и смешанной венозной крови и измерения сердечного выброса (так называемый "обратный Фик"). В этом случае измеряют сердечный выброс с помощью одного из методов разведения индикатора, например, с помощью наиболее распространенного метода термодилюции и катетера Сван-Ганц, и определяют содержание кислорода в артериальной (САО2) и смешанной венозной (СВО2) крови. Затем на основании полученных данных рассчитывают VO2, по формуле, которая представляет собой преобразованное уравнение Фика:
VO2 (мл О2/мин/м2) = СИ х (САО2-- СВО2)
В обычных условиях ткани потребляют около четверти доставляемого к ним кислорода: при этом коэффициент экстракции О2 (КЭО2) соответственно составляет 25%. КЭО, рассчитывают как отношение величины потребления О2, к величине транспорта О2:
КЭО2 = VO2/TO2 = СИ х (САО2-- СВО2) / СИ х САО2.
Преобразование этого уравнения дает простую формулу, позволяющую клиницисту оценивать коэффициент экстракции кислорода у постели больного на основании результатов газового анализа артериальной и смешанной венозной крови без сложного измерения сердечного выброса
КЭО2 = (САО2-- СВО2) / САО2
Снижение ТО2 вне зависимости от причины -- снижение сердечного выброса, анемия или гипоксемия -- компенсируется на уровне тканей прежде всего путем увеличения КЭО2, благодаря чему VO2 поддерживается на прежнем уровне. Коэффициент экстракции О2 при значительном снижении транспорта кислорода может достигать 75%, а показатель доставки кислорода к тканям (ПД = TO2/VO2) снижается при этом с 4 до 1,33, что означает резкое сокращение резервов кислорода. Таким образом, система доставки кислорода к тканям обладает приблизительно трехкратным запасом компенсаторных возможностей, которые используются при критических состояниях для поддержания потребления кислорода на уровне, соответствующем метаболическим потребностям организма.
Однако, как только компенсация в виде усиления экстракции О2 из крови достигает своего предела, дальнейшее снижение ТО2 приводит к уменьшению VO2, создается ситуация, при которой потребление напрямую зависит от доставки. Этот так называемый Критический уровень ТО2, составляет 330--370 мл/мин/м2 или около 10 мл/кг/мин, при более низком ТО2, по мере его снижения снижается и потребление О2, нарастает кислородный долг (рис. 2).
Термин "патологическая зависимость VO2 от доставки О2" был предложен Cain в 1984 году для объяснения линейной функции ТО2--VO2 у больных с сепсисом или респираторным дистрес-синдромом. В дальнейшем экспериментальными и клиническими работами [27,28,30.3] неоднократно было показано, что при критических состояниях и у больных в шоке плато графика ТО2 -- VO2 или отсутствует, или располагается значительно выше, т. е. на уровне гораздо более высокого значения потребления О2, чем в норме или при синдроме низкого сердечного выброса (рис. 2). Критический уровень ТО2 у этих больных также оказывается смещенным кверху. Этот феномен обусловлен более высокими энергетическими затратами у больных в критических состояниях, с одной стороны, и расстройством микроциркуляции, приводящим к нарушению экстракции кислорода из крови, с другой. Комбинация двух этих факторов -- повышенной потребности О2 и нарушенных механизмов перемещения кислорода из крови к месту его утилизации -- приводит к существенному увеличению необходимого ТО2 для компенсации тканевой гипоксии.
Рис.2 Взаимосвязь транспорта (доставки) и потребления кислорода в организме.
В норме и при состояниях, не связанных с шоком, VO2 начинает снижаться, когда ТО2 становится ниже критического уровня (~ 360 мл/мин/м2) - сплошная линия. При септическом шоке, мультиорганной недостаточности, РДС (жирный пунктир) критический уровень ТО2 значительно выше. Концентрация лактата в плазме у этой категории больных (тонкий пунктир) начинает нарастать при более высоком уровне ТО2
На этом этапе компенсация недостатка энергии в клетках происходит за счет переключения метаболизма на филогенетически более древний и экономически менее выгодный анаэробный путь утилизации субстрата и накопления энергии. Накапливаются недоокисленные продукты, отражением чего является лактацидоз и нарастающий дефицит оснований (-BE). Если на этом этапе не предпринимаются меры по коррекции нарушений доставки кислорода к тканям, тканевая гипоксия неизбежно приводит к дисфункции органов, к полиорганной недостаточности и, в конце концов, к летальному исходу.
Терапевтические мероприятия при критических нарушениях ТО2, должны быть направлены на повышение доставки кислорода к тканям с тем. чтобы обеспечить необходимый уровень его потребления в клетках, сократить уровень лактацидоза и уменьшить тем самым степень риска или выраженности поражения органов и систем. При лечении больных в критических состояниях должен быть применен простой терапевтический алгоритм, основанный на концепции поддержания адекватного соотношения VO2/TO2 а не на стремлении поддержать АД на нормальном уровне.
Необходимо предпринять все возможные меры для увеличения доставки О2 к тканям с тем, чтобы
- * уровень ТО2 стал выше критического, * потребление кислорода достигло такой величины, когда оно перестает увеличиваться по мере увеличения ТО2, * функция VО2--ТО2 вышла на плато (рис.1).
Принципиально к этим мерам относятся:
- * оптимизация преднагрузки желудочков сердца: * усиление инотропной функции сердца; * оптимизация кислородной емкости крови (Ht - 30 - 33%, Hb -= 100-110г/л), * повышение содержания кислорода в артериальной крови; * сокращение постнагрузки.
Все это, естественно, в разумных пределах при тщательном мониторинге гемодинамики, газообмена и других клинических и физиологических параметров.
Похожие статьи
-
Септический шок - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Септический шок, как мы уже отмечали, представляет собой тяжелое нарушение распределения сердечного выброса со снижением артериального давления и...
-
Обструктивный шок обусловлен механическими препятствиями кровотоку. Примерами такого шока могут быть массивная тромбоэмболия легочной артерии, синдром...
-
Гемодинамический мониторинг АД -- Артериальное давление мониторируют неинвазивным (метод Короткова и др.) и прямым (инвазивным) способом. Измерение АД...
-
Внутривенные, внутрисердечные или интратрахеальные повторные введения Адреналина (0,5--3,0 мг, т. е. 0,5--3,0 мл 0,1% раствора) являются одним из...
-
В распоряжении клиницистов имеется несколько препаратов, эффективно стимулирующих сердце и оказывающих мощное влияние на сосуды. В повседневной практике...
-
Адреналин - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Адреналин (эпинефрин) является одним из важнейших эндогенных гормонов, продуцируемым главным образом надпочечниками в ответ на стресс. В отличие от...
-
Респираторная поддержка с использованием современных способов и режимов искусственной вентиляции легких является одним из основных методов терапии...
-
Гиповолемия может быть связана с эндогенной и экзогенной кровопотерей (геморрагический шок --разновидность гиповолемического) и с сокращением объема...
-
Изопротеренол - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Изопротеренол (изупрел, новодрин) является синтетическим амином с изолированным--b-адреномиметическим действием....
-
Мезатон. Гутрон - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Эти препараты с изолированным (?-миметическим свойством оказывают прямое вазоконстрикторное действие и повышают артериальное давление, не влияя...
-
Дозы Допамина - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
"Ренальные " дозы -- 1--2.5 мкг/кг/мин Селективная стимуляция почечных допаминовых рецепторов. Повышение клубочковой фильтрации и диуреза. Малые дозы --...
-
ВВЕДЕНИЕ - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Инотропные и вазоактивные препараты широко используются в клинической практике и по праву могут быть отнесены к числу жизненно важных медикаментозных...
-
Допамин - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Допамин (дофамин) является естественным предшественником норадреналина. Он оказывает дозо-зависимое влияние на a и--b-адренергические рецепторы...
-
ДОЗЫ И СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
В силу особенностей фармакокинетики инотропные и вазоактивные средства при лечении больных с тяжелыми нарушениями кровообращения обычно назначают в виде...
-
Начало разработки современной концепции рецепторов и их значения в регуляции функциональной активности клеток и нервных окончаний связано с именем JN...
-
Норадреналин - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Норадреналин (норэпинефрин} является естественным химическим нейромедиатором в симпатической нервной системе. Через стимуляцию a-...
-
В основе этих синдромов лежит нарушение насосной функции сердца (миокардиальная недостаточность, нарушения ритма) при достаточной преднагрузке...
-
Сердечные гликозиды - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Препараты дигиталиса широко используются в терапии сердечной недостаточности. В основе механизма их действия лежит усиление внутриклеточного транспорта...
-
Эфедрин, Мезатон - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
Этот природный алкалоид по химическому составу и характеру симпатомиметического действия очень похож на адреналин. Эффекты стимуляции--a-...
-
В силу морфологических и функциональных особенностей правый желудочек сердца в отличие от левого плохо приспособлен к преодолению нагрузки давлением и...
-
Добутамин (ДОБУТРЕКС) Добутамин является синтетическим катехоламином, который был создан для лечения больных с застойной сердечной не достаточностью...
-
С расстройствами кровообращения различной степени - от умеренных изменений АД и сосудистого коллапса до тяжелого шока - приходится сталкиваться врачам...
-
ЛИТЕРАТУРА - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии
1. Василенко НИ., Эделева Н. В., Довженко Ю М. Журба Н. М Особенности функционирования системы кислородообеспечения в 1-е сутки у пострадавших с...
-
Эти некатехоламиновые препараты представляют собой еще одну группу инотропных средств, механизм действия которых связан с селективным ингибированием...
-
Этиология и патогенез - Лечебные и профилактические мероприятия при гипоксии внутриутробного плода
Причинами острой гипоксии являются: 1. Неадекватная перфузия крови к плоду из материнской части плаценты (например при нарушении дыхания роженицы) . 2....
-
Диагностика, Инструментальное обследование пациентов при ИМ - Острый инфаркт миокарда
Лабораторные методы диагностики инфаркта миокарда: Џ Анализ крови Џ Биохимический анализ крови Џ Кровь на миоглобин Резорбционно-некротический синдром -...
-
Классификация - Лечебные и профилактические мероприятия при гипоксии внутриутробного плода
Гипоксия классифицируется по типу, длительности и течению: 1. По типу: 1.1. Гипоксическая гипоксия, встречается при снижении насыщения кислородом...
-
Профилактика ИБС - Ишемическая болезнь сердца
Модификация образа жизни Отказ от курения . Полное прекращение курения, в том числе пассивного. Общий риск смертности у тех, кто бросил курить, снижается...
-
Формулирование диагноза - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
При формулировании диагноза эссенциальной АГ (гипертонической болезни) следует наиболее полно охарактеризовать все индивидуальные особенности течения...
-
Лист сестринского наблюдения - Острый инфаркт миокарда
Дни курации 1 день/ 13.05.13 2 день/ 15.05.13 3 день/ 17.05.13 Приоритетная медицинская проблема на день курации Сильные сжимающие боли за грудиной...
-
Гигиена дыхания - Дыхательная система человека
Физиологии наиболее важные газы - O2, CO2, N2. Они присутствуют в атмосферном воздухе в пропорциях указанных в табл. 1. Кроме того, атмосфера содержит...
-
Для изучения влияния Цп на процессы генерации АФК фагоцитами в условиях in vitro использовали цельную кровь здоровых людей - доноров крови, так как...
-
Системная красная волчанка (СКВ). Системная красная волчанка (СКВ) - болезнь неизвестной этиологии с преимущественным системным поражением соединительной...
-
В аспекте спортивной педагогики функциональное состояние - комплекс свойств, определяющий уровень жизнедеятельности организма, системный ответ организма...
-
При исследовании больных неврозами и психастенией с помощью стандартизованного набора Векслера и методики Выготского-Сахарова (Гильяшева) по выполнению...
-
При расспросе очень важно выяснить, как давно появилось заболевание, какие жалобы отмечались вначале, как они изменились с течением времени,...
-
Понятие "стресс-теста" в кардиологии включает в себя оценку функционального резерва и состояния сердечно-сосудистой системы при выполнении различных...
-
Основным запасным источником энергии в организме являются жиры. По мере необходимости жиры из жирной ткани поступают в Виде неэстерифицированных...
-
Одним из представителей РОФ третьего эшелона является Цп - исключительно активный гликопротеин 2 - глобулиновой фракции сыворотки крови человека и высших...
-
Класс А -- особо чистые помещения; Класс Б -- чистые помещения; Класс В -- условно чистые помещения; Класс Г -- грязные помещения. Допустимые уровни...
СООТНОШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ И ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА К ТКАНЯМ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ (VO2/TO2) - Инотропные и вазоактивные средства в реаниматологии и интенсивной терапии