Центрогенные артериальные гипертензии. - Симптоматические артериальные гипертензии

Обусловлены органическими поражениями нервной системы. Характерны пароксизмальное повышение АД, сопровождающееся сильными головными болями, головокружениями, различными вегетативными про явлениями, эпилептиформным синдромом. В анамнезе--указание на перенесенные черепно-мозговые травмы, арахноидит, энцефалит. При длительном течении болезни можно выявить особенности поведения, нарушения двигательной и чувствительной сферы, патологию со стороны отдельных черепно-мозговых нервов. Для исключения опухоли мозга необходимо определить поля зрения, произвести исследование глазного дна, рентгенографию черепа, электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, ультразвуковое сканирование, компьютерную томографию черепа.

Диагностика.

Почечные (нефрогенные) гипертензии.

В задачу I этапа диагностического поиска входят: 1) сбор сведений о перенесенных ранее заболеваниях почек или мочевыводящей системы; 2) целенаправленное выявление жалоб, встречающихся при почечной патологии, при которой гипертензия может выступать как симптом.

Указания на имеющуюся у больного патологию почек (гломеруло - и пиелонефрит, мочекаменная болезнь и т. д.), связь ее с развитием артериальная гипертензия позволяют сформулировать предварительную диагностическую концепцию.

При отсутствии характерного анамнеза наличие жалоб на изменение цвета и количества мочи, дизурические расстройства, появление отеков помогает связать повышение артериальное давление с почечной патологией без определенных высказываний о характере поражения почек. Эти сведения необходимо получить на последующих этапах обследования больного.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, боли в суставах и животе, повышение артериальное давление, то можно заподозрить узелковый периартериит -- заболевание, при котором почки являются лишь одним из органов, вовлеченных в процесс.

Сочетание повышенного артериальное давление с лихорадкой характерно для инфекции мочевыводящих путей (жалобы на дизурические расстройства), встречается также при опухолях почек.

На данном этапе в ряде случаев можно получить сведения, указывающие лишь на повышение артериальное давление. Следует учитывать возможность существования моносимптомных почечных артериальная гипертензия, поэтому возрастает значение последующих этапов обследования больного для выявления причины повышения артериальное давление.

На II этапе диагностического поиска выявляют симптомы, обусловленные повышением артериальное давление (описаны ранее) и основным заболеванием.

Наличие выраженных отеков при соответствующем анамнезе делает предварительный диагноз гломерулонефрита более достоверным. Возникают предположения и об амилоидозе.

При физикальном обследовании больного может быть обнаружен систолический шум над брюшной аортой у места отхождения почечных артерий, тогда можно предположить реноваскулярный характер артериальная гипертензия. Уточненный диагноз ставят по данным ангиографии.

Обнаружение при пальпации живота опухолевого образования у больных артериальная гипертензия позволяет предположить поликистоз почек, гидронефроз или гипернефрому.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска могут возникнуть новые предположения о заболеваниях, обусловивших развитие артериальная гипертензия, а также подтвердиться диагностические концепции I этапа.

Завершить первые два этапа обследования необходимо формулировкой предварительного диагноза. Это делается для того, чтобы из огромного количества исследований, предполагаемых на III этапе, выбрать необходимые именно данному больному для постановки окончательного диагноза.

На основании оценки выявленных синдромов можно высказать следующие предположения о заболеваниях, сопровождающихся артериальная гипертензия почечного генеза.

    - Сочетанием артериальная гипертензия с патологией мочевого осадка проявляется: а) хронический и острый гломерулонефрит; 6) хронический пиелонефрит. - Сочетание артериальная гипертензия и лихорадки наиболее часто встречается при: а) хроническом пиелонефрите; б) поликистозе почек, осложненном пиелонефритом; в) опухолях почки; г) узелковом периартериите. - Сочетание артериальная гипертензия с пальпируемой опухолью в брюшной полости наблюдается при: а) опухоли почек; б) поликистозе; в) гидронефрозе. - Сочетанием артериальная гипертензия с шумом над почечными артериями характеризуетсястеноз почечных артерий различного происхождения. - Моносимптомная артериальная гипертензия характерна для: а) фибромускулярной гиперплазии почечных артерий (реже стенозирующего атеросклероза почечных артерий и некоторых форм артериита); б) аномалий развития почечных сосудов и мочевыводящих путей.

На III этапе диагностического поиска производят:

    А) обязательное обследование всех больных Б) специальные исследования по показаниям.

Исследования по показаниям включают:

    1. количественную оценку бактериурии, суточную потерю белка смочой; 2. суммарное исследование функции почек; 3. раздельное исследование функции обеих почек (изотопная рено-графия и сканирование, инфузионная и ретроградная пиелография, хро-моцистоскопия); 4. ультразвуковое сканирование почек; 5. компьютерную томографию почек; 6. контрастную ангиографию (аортография с исследованием почечного кровотока и каваграфия с флебографией почечных вен); 7. исследование крови на содержание ренина и ангиотензина.

Показания к проведению того или иного дополнительного исследования зависят от предварительного диагностического предположения и результатов рутинных (обязательных) методов обследования.

Уже по результатам обязательных методов исследования (характер мочевого осадка, данные бактериологического исследования) можно иногда подтвердить предположение о гломеруло - или пиелонефрите. Однако для окончательного решения вопроса нужны дополнительные исследования.

Эти исследования включают анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи по Гулду (с качественной и количественной оценкой бактериурии), проведение преднизолоновой пробы (провокация лейкоцитурии после внутривенного введения преднизолона), изотопной ренографии и сканирования, хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Кроме того, следует безупречно выполнить инфузионную урографию.

В сомнительных случаях для окончательного диагноза латентно протекающего пиелонефрита или гломерулонефрита производят биопсию почки.

Нередко патологический процесс в почках многие годы протекает скрыто и сопровождается минимальными и непостоянными изменениями мочи. Небольшая протеинурия приобретает диагностическое значение только при учете суточного количества теряемого с мочой белка: протеинурию более 1 г/сут можно рассматривать как косвенное указание на связь артериальная гипертензия с первичным поражением почек. Экскреторная урография исключает (или подтверждает) наличие камней, аномалий развития и положения почек (иногда почечных сосудов), которые могут быть причиной макро - и микрогематурии.

При гематурии для исключения опухоли почек, помимо экскреторной урографии, проводят сканирование почек, компьютерную томографию и на завершающем этапе -- контрастную ангиографию (аорто - и кавогра-фия).

Диагноз интерстициального нефрита, также проявляющегося микрогематурией, может быть поставлен только с учетом результатов биопсии почек.

Биопсия почки и гистологическое исследование биоптата позволяют окончательно подтвердить диагноз амилоидного ее поражения.

В случае предположения о вазоренальной гипертензии установить ее характер можно по данным контрастной ангиографии.

Эти исследования -- биопсия почки и ангиография -- проводятся по строгим показаниям.

Ангиографию проводят больным молодого и среднего возраста при стабильной диастолической артериальная гипертензия и неэффективности лекарственной терапии (небольшое снижение артериальное давление наблюдается только после применения массивных доз препаратов, действующих на разные уровни регуляции артериальное давление).

Данные ангиографии трактуются следующим образом:

    1. односторонний стеноз артерии, устья и средней части почечной артерии, сочетающийся с признаками атеросклероза брюшной аорты (неровность ее контура), у мужчин среднего возраста характерен для атеросклероза почечной артерии; 2. чередование на ангиограмме участков стеноза и дилатации пораженной почечной артерии с локализацией стеноза в средней трети ее (а нев устье) при неизмененной аорте у женщин моложе 40 лет свидетельствуето фибромускулярной гиперплазии стенки почечной артерии; 3. двустороннее поражение почечных артерий от устьев и до среднейтрети, неравномерность контуров аорты, признаки стеноза других ветвейгрудной и брюшной аорты характерны для артериита почечных артерий иаорты.

Похожие статьи




Центрогенные артериальные гипертензии. - Симптоматические артериальные гипертензии

Предыдущая | Следующая