Первичная медицинская помощь и плата за нее - Государственное социальное страхование

Развитие первичной медицинской помощи является одной из важнейших задач в западных странах, особенно после Алма-Атинской конференции 1978 года. Так, когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, в том числе и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь первичную медицинскую помощь, что не привело к ухудшению состояния здоровья населения. В США в течение недавних пяти лет проводилась кардинальная реформа медицинской помощи для пожилых по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны. Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (а в возрасте 65 лет и старше в США 17% населения, т. е., 48 млн. человек) составляет 2,6 тыс. долларов. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Стоимость сложных случаев составляет уже 36,5 тыс. долларов, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, что показывает обоснованность выбора приоритетов в реформировании медицинской помощи пожилым.

Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс.) и персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь выросло на 36% финансирование амбулаторной помощи, т. е., средства были перераспределены, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии (в России более 20% операций, производимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневной хирургии), возрос объем помощи на дому. Были объединены мелкие больницы и параллельно организованы более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные средства (из высвободившихся) были вложены в массовую иммунизацию, скрининге и диспансеризацию.

В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т. д.

В итоге этой реформы улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшились качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, а также выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на определенных группах населения и их потребностях. Этот пример еще раз подтверждает - по отношению к здоровью людей - низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медицинской помощи. Но лишь с сугубо клиническим мышлением и подходом даже выдающихся врачей-специалистов в различных областях медицины такие задачи не могут быть решены. В Бельгии ликвидация целого ряда маломощных больниц и сокращение числа коек сопровождалось значительным (почти на треть) ростом уровня госпитализации при сокращении средних сроков пребывания больного в стационарах за счет более интенсивного лечения и лучшей его организации.

В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов - в основном из общественных фондов - не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным (R. Saltman, J. Figueros, М. Vienonen и др.). Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях - как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая) - говорить о рынке не приходится вообще.

Точно так же нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т. к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных. В составлении контрактов с врачами большую роль играют врачебные ассоциации. Так, в Австрии порядок составления контрактов с врачами и финансирования их, т. е., возмещения затраченных средств, определяется генеральным соглашением между Федеральными органами социального страхования и Австрийской медицинской ассоциацией. Правительство к этим вопросам не имеет никакого отношения. До 2001 года в Австрии имелись только индивидуальные врачебные практики, но сейчас постепенно создаются и групповые практики. Амбулаторная помощь оказывается полностью бесплатно. Стационарная помощь построена по 3-х уровневому принципу: больницы общин обслуживают 50-100 тыс. населения и имеют отделения хирургии, терапии, педиатрии, гинекологии и родильное, земельные больницы на 250-300 тыс. населения и университетские клиники на 1 млн. человек. Больницы, находящиеся в собственности общин, земли или ордена, являются общественными и имеют статус некоммерческих учреждений, одинаково доступных для всех жителей с единой стоимостью медицинских услуг. При этом они вправе оказывать комфортные услуги в палатах высшей категории по более высоким тарифам, но используя для этого не более 20% коечного фонда. Эти общественные больницы, так же как и частные неприбыльные больницы, осуществляют свою деятельность на основе контрактов. Никакой конкуренции больниц в привлечении больных, пользующихся системой государственного медицинского страхования, в Австрии нет.

Система страхования организована так, что работник и работодатель платят обязательный страховой взнос пополам, причем по законодательству ставка взноса для рабочих и служащих отличается (для рабочих - больше), а лица с доходом более 48 тыс. долларов в год подлежат только добровольному страхованию.

Похожие статьи




Первичная медицинская помощь и плата за нее - Государственное социальное страхование

Предыдущая | Следующая