Сравнительный анализ федеральных округов по степени достаточности наполнения тарифа стационарной медицинской помощи. Алгоритм определения стоимости "комплексного" случая - Система оплаты медицинской помощи в России

С началом 2015 года общие расходы на здравоохранение в нашей стране значительно снизились, преимущественно за счет дефицита бюджетов субъектов, за счет которых обеспечивается дополнительное финансирование базовой программы ОМС и покрытие сверх базовой программы в части расширения структуры тарифа.

Данные по регионам в значительной степени различаются по отдельным финансовым и количественным показателям.

В целях более детального изучения эффективности использования ограниченных средств ОМС отдельными федеральными округами автором предлагается ранжировать данные по следующим показателям: прирост объема финансирования, увеличение средней стоимости лечения, увеличение количества законченных случаев лечения и абсолютное значение стоимости случая.

Принимая во внимание тот факт, что увеличение объема финансирования в 2015 году обеспечило рост размера тарифа по всем федеральным округам и вместе с тем оказало негативное влияние на количество законченных случаев в пяти из восьми регионов, есть основания полагать, что прежнего размера тарифа может быть достаточно для удовлетворения потребности регионов в стационарной медицинской помощи.

В связи с этим автор предлагает разработать поход к оплате комплексного случая лечения на основе принципа минимальной достаточности.

Алгоритм определения стоимости "комплексного" случая

Суть метода заключается в том, чтобы определить минимально достаточный размер тарифа по условиям и определить суммарную величину в качестве норматива затрат на оказание медицинской помощи больным с указанной нозологией.

Из приведенной таблицы следует, что в половине субъектов тарифы предыдущего года оказались достаточными для полноценного оказания медицинской помощи больным в условиях круглосуточного стационара. Дополнительное повышение размера тарифа оказало меньшее или даже обратное влияние на количество законченных случаев. Так, например, в Дальневосточном федеральном округе тарифы в абсолютном выражении были максимально завышены, и даже снижение средней стоимости лечения не повлекло за собой оттока пациентов. В абсолютном выражении здесь было достигнуто максимальное значение, 36515 рублей за случай, при средней стоимости в 24148 рублей. Очевидно, что по отношению к данному региону следует и дальше придерживаться тактики снижения затрат на финансирование региона. В Северо-Западном федеральном округе тариф предыдущего года тоже оказался более чем достаточен, дополнительное увеличение средней стоимости лечения получило обратный эффект в объеме оказанной медицинской помощи.

Неблагоприятная ситуация наблюдается в Приволжском федеральном округе. Здесь снижение объема финансирования и размера тарифа привело к снижению количества законченных случаев. Принимая во внимание тот факт, что в абсолютном выражении стоимость одного случая лечения оказалась одной из наименьших, следует полагать, что в данном регионе острая недостаточность финансовых средств для полноценного оказания медицинской помощи. Здесь необходимо пересмотреть тарифы на КС с целью их повышения.

В целях оптимизации затрат здравоохранения на предоставление медицинской помощи больным сахарным диабетом 2 типа в условиях круглосуточного стационара автором было найдено средне допустимое значение размера тарифа, для этого было посчитано среднее от "достаточных" по регионам. Полученное значение оказалось ниже среднего по России за 2014 год (23572 против 24148), однако, по мнению автора, и на основании представленных данных, более справедливое и адекватное в отношении разброса значений по регионам.

1) Следующим действием найдем по аналогичной схеме средне допустимое значение стоимости лечения в дневном стационаре.

Данные представленной таблицы наглядно демонстрируют, что при достижении "достаточного" наполнения тарифа на оказание медицинской помощи последующее увеличение объема финансирования не оказывает существенного влияния на поведение медицинских организаций.

Предположение автора о том, что при увеличении тарифа на лечение в ДС возможно перераспределение пациентов из КС подвергается сомнению. При несоизмеримости в абсолютных величинах стоимостей лечения невозможно вызвать экономические стимулы у медицинских организаций к экономии средств от перераспределения потока пациентов.

Более того, имеется предположение о том, что рост количества пациентов в дневном стационаре в большей степени обеспечен перераспределением из амбулаторного звена.

Учитывая тот факт, что объем финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях ничтожно мал и средняя стоимость одного случая лечения не обеспечивает должных стимулов у работников здравоохранения к оказанию более качественной медицинской помощи на данном этапе, развитие стационарзамещающих технологий можно ставить под большое сомнение.

Полученное средне допустимое значение для дневного стационара значительно ниже среднего по России за 2015 год (7588 против 10056), однако, по мнению автора, и на основании представленных данных является справедливым для оказания помощи на данном этапе.

В соответствии с представленными данными можно заключить следующее:

Излишняя, по мнению автора, дифференциация в амбулаторных условиях лишает медицинские организации свободы выбора и всяческих стимулов к выполнению своей работы качественно. Косвенное подтверждение тому можно найти в результатах обследования страховых медицинских организаций на предмет отношения к методам оплаты медицинской помощи Шишкин С. В., Сажина С. В., Селезнева Е. В. Изменения в деятельности страховых медицинских организаций в новой системе ОМС // Обязательное медицинское страхование в РФ. 2015. №5. С. 32-37.С. В.. Вместо того, чтобы думать о профилактике заболеваний среди населения, работники здравоохранения вынуждены думать о показателях результативности, которые предусмотрены за каждый вид посещений. Естественным образом, заинтересованность в посещениях с профилактической целью, за которые организации получают наименьшее количество средств, становятся наименее "привлекательны", с экономической точки зрения. Неотложные посещения становится "выгоднее" перераспределить в стационар, таким образом, единственное, с чем медицинские организации на данном этапе работают "удовлетворительно" - это обращения по поводу заболевания с лечебно-диагностической целью. Вот почему в качестве средне допустимого значения для амбулаторной помощи автором было решено выбрать суммарное из минимально допустимых значений стоимости по каждому виду посещения (427 + 720 + 384 = 1530 руб.).

Полученная сумма сопоставима среднерыночной стоимости одного посещения у врача специалиста в платной клинике Приложение 2 Анализ стоимости посещения в частных клиниках, а значит, является справедливой для оплаты работы врача на амбулаторном приеме.

2) Следующим действием находим суммарное значение из средне допустимых по условиям и предлагаем определить его в качестве единого норматива затрат на оказание комплексного случая лечения больных сахарным диабетом второго типа.

Единый норматив = 1530 (Амб.) + 7588 (ДС) + 23572 (КС) = 32690 рублей.

3) Следующим действием сопоставим полученную сумму с фактическими значениями средней стоимости по условиям, для этого представим данные по амбулаторной помощи в первозданном виде, дифференцированные по посещениям. Для чистоты эксперимента возьмем наименьшее значение стоимости по посещениям и сравним суммарные показатели, представленные в таблице 14.

Таблица 14 Сравнительный анализ альтернатив

Вид условий	Среднее значение стоимости 2014 год	Норматив затрат
Амбулаторная помощь	427	1530
КС	24148	23572
ДС	10056	7588
Итого сумма (в рублях)	34631	32690

Данные представленной таблицы демонстрируют преимущества предложенного подхода к оплате комплексного случая лечения. Даже при наименьшей стоимости амбулаторной помощи достигается экономия в 6% от исходного значения. Однако, для принятия более взвешенного управленческого решения требуется проанализировать предложенный подход на возможные риски и ограничения.

4) Произведем анализ выбранного метода оплаты на возможные риски и ограничения.

В практике экономического анализа для оценки влияния внешней и внутренней среды применяется PEST и SWOT - анализ. Где PEST анализ определяет степень влияния политических, экономических, социокультурных и технологических факторов на предложенную альтернативу. SWOT анализ дает комплексную характеристику подхода в сопоставлении возможных альтернатив.

В рамках исследования было проведено анкетирование группы экспертов с целью выяснения степени влияния параметров внешней среды на принятие управленческого решения в отношении способов оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Анкета и список респондентов представлены в Приложении 4. Результаты исследования представлены в таблице 15.

Таблица 15 Анализ влияния внешней среды

PEST - АНАЛИЗ
Параметры среды	Показатели	Удельный вес (%)
P - политические	- Устойчивость политического режима - Программы развития здравоохранения - Степень государственного регулирования	35
E - экономические	- Объем финансирования - Размер ВВП - Доля расходов на здравоохранение - Курс валют - Показатели сырьевых рынков Уровень развития среднего и малого бизнеса	30
S - социокультурные	- Состав и половозрастная структура населения - Показатели рождаемости, заболеваемости, инвалидизации и смертности - Лояльность населения к государственной системе здравоохранения	20
T - технологические	- Возможность внедрения новых технологий. - Наличие необходимых "производственных" мощностей - Ресурсный, в т. ч. кадровый, потенциал системы здравоохранения	15

Данные представленной таблицы демонстрируют степень влияния отдельных параметров среды на принятие управленческого решения по поводу способа оплаты медицинской помощи.

Наибольший удельный вес, по мнению респондентов, имеют политические факторы среды, их доля в общем объеме - 35%. Следующие по значимости факторы - экономические, их удельный вес в общем объеме составляет 30%. Далее следуют социокультурные параметры среды с удельным весом в 20% и, наконец, технологические - их вес составил 15%.

Таким образом, можно заключить следующее. На принятие управленческого решения в отношении способов оплаты медицинской помощи в большей степени оказывает влияние политическая воля законодателя. Именно на данном этапе формулируется стратегия развития всех отраслей хозяйства, в том числе и здравоохранения. От того, насколько значимой для благосостояния экономики и в целом страны, по мнению законодателя, окажется та или иная отрасль народного хозяйства, будет зависеть объем финансирования, направленный из общего бюджета страны.

Следующую позицию по значимости занимают экономические факторы, их удельный вес, по мнению опрошенных, составляет 30%. На данном этапе анализируются финансовые показатели возможности принятия соответствующего управленческого решения. От количества и объема потенциальных источников финансирования будет зависеть успех реализации любой стратегии развития.

Следующим параметром, оказывающим влияние на принятие решения по способам оплаты медицинской помощи, являются социокультурные факторы, их вес, по мнению экспертов, составляет 20% .

Анализ данных параметров внешней среды позволяет определить ключевые направления стратегии развития. Это те "болевые" точки, которые скорее являются предпосылками для разработки стратегии, побуждающим фактором, "тревожным" звоночком. Именно эти параметры являются первопричиной изменений, а решение носит в большей степени политический характер.

Наименьший вес, по мнению респондентов, занимают технологические факторы. В данном конкретном случае для организации лечения больных сахарным диабетом 2 типа не требуется радикальных изменений условий оказания медицинской помощи, важен сам подход к оплате "комплексных" случаев лечения, экономически целесообразная маршрутизация пациентов по условиям в зависимости от исходного состояния, ожидаемой продолжительности жизни и динамики индивидуальных для каждого пациента "результирующих" показателей.

5) Произведем SWOT анализ предложенного подхода.

Определим потенциал и ограничения для предложенной альтернативы оплаты комплексных случаев лечения. Разделим их на четыре категории:

- Внутренние факторы 1. Strengths (сильные стороны) 2. Weaknesses (слабые стороны) - Внешние факторы 3. Opportunities (возможности) 4. Threats (ограничения)

Таблица Анализ потенциала способа оплаты по нормативу затрат

SWOT - АНАЛИЗ
Факторы	Положительное влияние	Отрицательное влияние
ПОТЕНЦИАЛ	Strengths (сильные стороны) - Основан на анализе данных реальных показателей и обеспечивает справедливое распределение средств в системе ОМС - Обеспечивает относительную экономию от более эффективного перераспределения средств по условиям - Обеспечивает необходимые стимулы у работников здравоохранения к профилактической направленности деятельности - Предусматривает относительную свободу выбора действий на уровне медицинских организаций и субъекта при достижении целевых показателей - Обеспечивает индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту за счет дифференциации целевых показателей в клинических рекомендациях - Способствует усилению коммуникаций между врачом и пациентом за счет мер дополнительной поддержки амбулаторных условий и повышающих коэффициентов для оплаты работы врача при достижении результирующих показателей (уровень гликированного гемоглобина и пр.) - Способствует более рациональному распределению ресурсов для достижения целевых показателей за счет стимуляции врача к "более тесной" работе с пациентом в условиях "Школ диабета" и на дому - За счет "относительной" свободы выбора условий допускает возможности привлечения дополнительных ресурсов для оказания более качественной помощи больным сахарным диабетом 2 типа - Способствует развитию менеджмента в медицинских организациях, стимулирует работников здравоохранения к рациональному использованию ограниченных средств системы ОМС при оказании медицинской помощи - За счет включения показателя удовлетворенности населения медицинской помощью в стимулирующие добавочные/понижающие коэффициенты анализа результата деятельности обеспечивает заинтересованность медицинских организаций к большему уровню сервиса при оказании медицинской помощи.	Weaknesses (слабые стороны) - Требует постоянного мониторинга результатов деятельности медицинских организаций - Предусматривает разработку критериев для оценки вклада каждого работника организации в достижение целевых показателей - Предусматривает непрерывное повышение квалификации сотрудников для обеспечения более качественной медицинской помощи на уровне первичного звена - Требует дополнительных временных ресурсов для проведения приема и консультаций врача, учета индивидуальных особенностей каждого специалиста - Достижение целевых показателей зависит от слаженной работы всего коллектива организации, от уборщицы до узкого специалиста - Требует заинтересованности руководителей к проведению качественных преобразований внутри организации и постоянной тесной коммуникации со всеми ее сотрудниками - Предусматривает увеличение количества пациентов за счет большей выявляемости заболевания среди населения, и, соответственно, дополнительных финансовых средств для оплаты им медицинской помощи.
ОГРАНИЧЕНИЯ	Opportunities (возможности) - Способствует привлечению дополнительных источников финансирования медицинской помощи больным СД2 за счет установления коммуникаций с производителями медицинской техники, фармпрепаратов и изделий медицинского назначения - Обеспечивает дополнительные стимулы к привлечению молодых специалистов за счет организации "стажировок" в подразделениях медицинских организаций, школах диабета, реабилитационных и восстановительных центрах на время производственной практики в вузах, техникумах и колледжах - Способствует повышению авторитета врача, имиджа государственных медицинских организаций среди населения за счет установления более доверительного контакта между врачом и пациентом, а также посредством установления взаимозависимости показателей медицинской, социальной эффективности и дохода медицинской организации - Обеспечивает необходимые стимулы у пациентов к выполнению предписаний врача, участию в профилактических, общеукрепляющих мероприятиях - Способствует привлечению профессиональных кадров "со стороны" для организации и проведения профилактических и оздоровительных мероприятий среди пациентов	Threats (ограничения) - Требует привлечения грамотных специалистов по коммуникациям и связям с общественностью для привлечения инвесторов; - Лоббирование интересов фармпроизводителей и производителей медтехники требует разработки критериев качества медицинской помощи и установления четких требований к лекарственным препаратам и оборудованию - Требует дополнительных финансовых средств на рекламу в целях привлечения пациентов к услугам медицинских организаций и информирования населения о возможностях бесплатного лечения и диагностики на качественно новом уровне

Анализ представленных данных позволяет заключить следующее. У предложенного автором способа оплаты медицинской помощи больным диабетом 2 типа огромное количество преимуществ, используя которые, медицинские организации смогут реализовать самые смелые стратегии развития.

Слабые стороны подхода, по мнению автора, возможно преодолеть уже на первых этапах реализации проекта, путем установления дополнительных критериев эффективности работы для всего персонала организации и соответствующей системы стимулирующих выплат.

Мониторинг индикаторов (показателей) работы каждого работника в подразделении (от уборщицы до заведующего) позволит определить "пробелы" в рабочих процессах и принять соответствующее управленческое решение по поводу развития персонала, целесообразности "удержания" на местах лиц, чей вклад в успехе организации отрицателен.

Учитывая данные PEST анализа, характер "угроз" внешней среды и их долю в общем объеме отрицательного воздействия, можно предположить, что для реализации данного подхода есть все необходимые условия. Метод является экономически целесообразным, основан на реальных данных предварительного анализа и обеспечивает более справедливое распределение финансовых ресурсов по федеральным округам. При этом обеспечивает стабильное финансирование и допускает относительную свободу выбора условий оказания медицинской помощи на уровне субъекта и/или медицинской организации.

Основные выводы

Отсутствие единого подхода к оплате ПМСП препятствует профилактической направленности деятельности работников здравоохранения, рациональному использованию ограниченных ресурсов.

Простое повышение тарифа на дневной стационар не обеспечивает перераспределение потока пациентов из более дорогого круглосуточного стационара, уменьшение тарифа на амбулаторную помощь, напротив, способствует замещению ее объемами дневного стационара.

При сопоставлении данных по влиянию объема финансирования и размера тарифной ставки на количество законченных случаев лечения, выяснилось следующее. Данные по субъектам в значительной степени различаются между собой, что позволяет сделать заключение о том, что существуют иные факторы, которые оказывают влияние на количество законченных случаев в регионах, и это предмет для исследования, выходящего за рамки настоящей работы.

В целях преодоления указанных проблем и более справедливого распределения средств ОМС по регионам, автором был предложен новый способ оплаты, на основе норматива затрат на ведение больных сахарным диабетом второго типа.

Указанный способ основан на данных предварительного анализа и обеспечивает более справедливое, стабильное финансирование медицинской помощи больным с указанной нозологией.

Похожие статьи