Современная система организации ОМС в России - Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.
Федеральный фонд - является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
К доходам бюджета Федерального фонда относятся:
- 1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование; 2) недоимки по взносам, налоговым платежам; 3) начисленные пени и штрафы; 4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами; 5) доходы от размещения временно свободных средств; 6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Расходы бюджета ФФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:
- 1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных им полномочий; 2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; 3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.
В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.
Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ.
Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.
Полномочия и функции территориального фонда утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.01.2011 № 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования".
Задачами ТФОМС являются:
- - обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС; - обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и базовой программы ОМС; - создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; - обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.
ТФОМС осуществляет следующие полномочия страховщика:
- 1. участвует в разработке ТПГГ и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ; 2. аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в субъектах РФ, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом; 3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на ОМС, необходимую информацию для осуществления ОМС; 4. осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан; 5. начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством РФ; 6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС; 7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС; 8. обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; 9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; 10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; 11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу; 12. осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии; 13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством РФ; 14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ; 15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ; 16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц; 17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа; 18. осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.
Доходы бюджетов ТФОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета ТФОМС относятся:
- - межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации; - платежи субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; - платежи субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; - доходы от размещения временно свободных средств; - межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законом субъекта Российской Федерации; - начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации; - иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Расходы бюджетов ТФОМС осуществляются в целях финансового обеспечения:
- 1) выполнения территориальных программ ОМС; 2) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов РФ переданных полномочий РФ в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; 3) исполнения расходных обязательств субъектов РФ, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов РФ; 4) ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями; 5) выполнения функций органа управления территориального фонда.
В составе бюджета ТФОМС согласно Закона № 326-ФЗ и Приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования" формируется нормированный страховой запас, размер и цели использования которого устанавливаются законом о бюджете ТФОМС, в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Его средства используются, в том числе, на расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в части:
- А) возмещения другим территориальным фондам затрат по оплате стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС; Б) оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российской Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, с последующим восстановлением средств нормированного страхового запаса по мере возмещения затрат другими территориальными фондами.
Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ПГГ), определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в России за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.
Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.
В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь в следующих случаях:
- 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые по-прежнему получают финансовое обеспечение за счет средств бюджета субъекта Федерации; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин; 17) врожденные аномалии (пороки развития); 18) деформации и хромосомные нарушения; 19) беременность, роды, послеродовой период и аборты; 20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Правительство Российской Федерации вправе при утверждении базовой программы обязательного медицинского страхования устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу обязательного медицинского страхования в качестве случаев оказания медицинской помощи, и дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом №326-ФЗ.
Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) - составная часть ТПГГ, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Участники обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации и медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Похожие статьи
-
В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального Закона от...
-
Итак, на основании изложенного материала по анализу деятельности ФОМС были подведены итоги и сделаны соответствующие выводы: 1. Обязательное медицинское...
-
Формирование и расходование средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Бюджет - схема доходов и расходов определенного лица (семьи,...
-
Система обязательного медицинского страхования в России Медицинский страховой бюджет Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных...
-
Идея об обязательном страховании рабочих в России возникла в 1889 году: в Государственный совет был предложен проект закона об ответственности владельцев...
-
История и причины образования Фонда В России система социального страхования начала развиваться еще с конца 19 века, а революционные события 1905 г....
-
Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны: Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно....
-
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской...
-
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для...
-
В настоящее время главная претензия к ОМС общества и государства в том, что оно так и не обеспечило "достаточного" финансирования медицинских услуг, хотя...
-
Средства обязательного социального страхования являются федеральной собственностью. Поэтому страховщики осуществляют только оперативное управление...
-
Субъекты медицинского страхования - Система обязательного медицинского страхования
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) Застрахованные лица; Застрахованными лицами считаются граждане Российской Федерации,...
-
Проблематика развития ОМС в РФ - Система обязательного медицинского страхования
В настоящее время ОМС часто является объектом критики. Ряд критических замечаний по поводу эффективности ключевого элемента российской системы...
-
Статья 3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации определяет понятия ОМС следующим образом: ОМС...
-
Основные направления развития медицинского страхования в Российской Федерации Несмотря на положительные моменты системы ОМС, действительной реформой...
-
Рассмотрим особенности использования ОМС в субъектах РФ на примере Свердловской области. Рассматривая основные показатели деятельности ТФОМС Свердловской...
-
Финансирование здравоохранения традиционно причисляется к важнейшим направлениям социальной политики государства, так как заболевания и утрата...
-
Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления...
-
В России система социального страхования начала развиваться еще с конца 19 века, а революционные события 1905 г. ускорили решение вопросов, связанных с...
-
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями...
-
Отношения между участниками обязательного медицинского страхования не регулируются непосредственно Законом и в первую очередь представляют собой...
-
На основании Положения о Фонде социального страхования от 12.02.1994 года № 101 (в ред. Постановлений Правительства РФ от 02.08.2005) Фонд социального...
-
Взаимодействие Федерального и Территориальных фондов Обязательного Медицинского Страхования Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования -...
-
Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при...
-
Обязательное социальное страхование - Общая характеристика социального страхования
В системе социального страхования основным является обязательное страхование, потому что осуществляется в силу закона в отношении всех категорий граждан,...
-
Основное назначение Пенсионного фонда РФ заключается в том, что он обеспечивает финансирование различных видов пенсий и иных социальных выплат гражданам...
-
Заключение - Система обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) касается всех граждан России, независимо от возраста, социального положения и, как это ни парадоксально,...
-
Правовое регулирование обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в России В соответствии со ст. 2 закона "Об...
-
На нынешнем этапе развития нашей страны весьма важным вопросом является построение рыночной модели социального страхования. Его социалистическая модель...
-
В комплексе происходящих в России социально-экономических преобразований особое место занимает реформа социального страхования. Необходимость ее...
-
Статья 1. Задачи обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний 1. Обязательное социальное...
-
Публичный характер обязанностей, возложенных на отдельные категории лиц, подлежащих обязательному государственному страхованию, а также необходимость...
-
Пенсионное обеспечение - одна из главных социальных гарантии развития государства, поскольку оно затрагивает интересы всего населения страны: и граждан,...
-
Заключение - Фонд социального страхования и его роль в развитии социальной сферы
Расширение деятельности государства привело к созданию значительного количества специальных фондов, многие их которых сохранили свою самостоятельность...
-
Государственное социальное страхование
Государственное социальное страхование В России осуществляется обязательное социальное страхование, соответствующее нормам международного права и...
-
Порядок организации и учета индивидуального страхового счета застрахованного лица На территории Российской Федерации на каждое застрахованное лицо...
-
В России действуют следующие государственные внебюджетные фонды: Пенсионный фонд Российской Федерации; Фонд социального страхования Российской Федерации...
-
С 1 июля 2011 года началось поэтапное реформирование системы социального страхования. Предложение изменить действующую "зачетную" систему (т. е. механизм...
-
Управление системой социального страхования - Общая характеристика социального страхования
Обязательное социальное страхование проводит страховщики, создаваемые Правительством РФ, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах...
-
Анализ деятельности ФФОМС - Обязательное медицинское страхование
Таблица 1. ПОСТУПЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за 2012-2015гг. 2012г 2013г 2014г 2015г Изменения 2015/2012гг. (млн....
Современная система организации ОМС в России - Роль фондов обязательного медицинского страхования в реализации социальных программ государства