Проблематика развития ОМС в РФ - Система обязательного медицинского страхования
В настоящее время ОМС часто является объектом критики. Ряд критических замечаний по поводу эффективности ключевого элемента российской системы здравоохранения - ОМС неоднократно высказывал Президент Российской Федерации В. В. Путин. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме.
Существует ряд факторов, которые могут негативно влиять на качество оказываемых медицинских услуг по ОМС. Фиксация в тарифных соглашениях размера и структуры тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), порядок их применения и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приобретают особое значение для медицинской организации и, как следствие, для застрахованных лиц, обращающихся за помощью.
Критика данного подхода (финансирование системы здравоохранения страны преимущественно через систему ОМС), которая звучит со стороны медицинских работников, в первую очередь касается именно несоответствия тарифов объемам и качеству медицинской помощи, которую обязаны оказывать медицинские организации <6>. В результате недостатка финансирования часто становятся возможными ситуации, когда страховые медицинские организации отказывают в выплате медицинским организациям затрат на оказание медицинской помощи, указывая на превышение выделенных в рамках соответствующего тарифного соглашения сумм на конкретное лечебное учреждение.
Несмотря на то что становление системы современного законодательства и системы отношений в ОМС в России произошло в 2011 году, появление ныне действующей системы ОМС относится к 1 января 2013 г. и связано с переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Суть последнего заключается в том, что основное финансирование должно следовать по одному каналу: с использованием средств ОМС через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова отметила, что государственное здравоохранение в целом финансируется из трех "кошельков": средства ОМС, федеральный бюджет, региональные бюджеты. При этом средства ОМС составляют основную часть. Размер денежных средств, которые в течение финансового года может получить медицинская организация из средств ОМС, определяется в тарифных соглашениях (ст. 30 Закона об ОМС).
Обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинским страховании" страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом "О медицинском страховании" 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.
Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы.
СМО не имеет интереса платить медицинской организации. Как заметил А. В. Тихомиров, "экономически страховщик не заинтересован в соблюдении надлежащего качества медицинских услуг, предоставляемых гражданину. От обнаружения в этих услугах тех или иных недостатков страховщик скорее теряет, чем выигрывает: спор возникает между медицинской организацией и гражданином, и едва ли страховщик извлекает из него выгоду, урон же деловой репутации страховой организации от инцидента вполне вероятен. Вместе с тем страховщик оказывается экономически заинтересован в обнаружении несущественных или мнимых недостатков качества этих услуг, что позволяет ему, не привлекая внимания пациента, наложить на медицинскую организацию дозволяемые законом санкции". СМО имеет право не оплачивать некачественные медицинские услуги, сэкономленные средства могут образовывать доход страховщика, повышают капитализацию страховой компании.
Иногда страховые компании не только не защищают права граждан, но и сознательно действуют в ущерб застрахованным. Максим Стародубцев, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков "Территория" (Екатеринбург), привел случай, произошедший однажды в Екатеринбурге. Перед тем как сделать операцию, пациент согласился на уговоры врачей сделать так называемый спонсорский взнос для больницы. Суд признал поборы незаконными и потребовал вернуть деньги. Страховая компания, вместо того чтобы защищать права застрахованного, пыталась обжаловать это решение суда, хотя и безуспешно. Как потом выяснилось, страховщик был пособником больницы по незаконному взиманию денег с пациентов.
Не имея возможности влиять на страховые тарифы, не получая коммерческой прибыли, страховые медицинские организации не стремятся заботиться об эффективности страхования и склонны ставить собственные интересы выше общественных.
Кроме того, страховые компании склонны монополизировать часть рынка обязательного медицинского страхования. По признанию сотрудников некоторых страховых компаний, когда крупные страховщики начинают осуществлять страховую деятельность в каком-либо регионе, то они часто заключают соглашения о разделе рынка, вместо того чтобы конкурировать друг с другом. При таком подходе страховщики получают стабильный доход и при этом совершенно не заинтересованы в привлечении клиентов, в том числе путем качественной защиты их интересов. Это положение усугубляется появляющимися на рынке ОМС тенденциями. А. П. Архипов и А. А. Резников отмечают резкое сокращение числа страховых медицинских организаций, укрупнение бизнеса ОМС вследствие ухода с рынка мелких региональных страховщиков, не выдержавших требований законодательства по увеличению уставного капитала, и из-за скупки бизнеса региональных страховщиков крупнейшими федеральными страховщиками. Это вполне согласуется с общеэкономическими законами концентрации и монополизации капитала. Конкурентные механизмы ослабевают, и реального выбора страховщика застрахованные не имеют. С 2012 г. участвующие в ОМС страховые медицинские организации увеличили свой уставный капитал (с 30 до 60 млн. рублей), и это усилило монополизацию в сфере обязательного медицинского страхования.
На начало 2002 г. сложились две модели ОМС: фондово-страховая модель и фондовая.
При фондовой модели на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.
При фондово-страховой модели в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации являются, как правило, коммерческими.
Фондовая модель страхования уступила место фондово-страховой, территориальные фонды ОМС заместились крупными федеральными страховщиками. Фондовая модель практиковалась обычно в малочисленных и экономически слаборазвитых регионах, где деятельность местных страховых организаций в сфере ОМС не являлась выгодной. С приходом туда федеральных страховщиков положение в этих регионах изменилось. Слабая развитость отдельного региона не является проблемой для федеральной страховой организации, ведь она имеет страховое поле по всей стране. Однако по этой же причине она не станет заботиться о повышении качества своих услуг в таком регионе ввиду его малочисленности и неразвитости, а потеря застрахованного (или группы застрахованных) никак не повредит устойчивости федеральной страховой организации.
Все изложенное приводит к возникновению таких отрицательных последствий деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, как:
- 1) отвлечение средств ОМС на цели, не связанные с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию; 2) отсутствие работы с застрахованными; 3) формирование резервов и инвестирование средств обязательного медицинского страхования при наличии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями по оплате медицинской помощи; 4) использование некоторыми СМО дохода от инвестирования средств ОМС только в собственных интересах.
Хотя есть и обратные примеры. Некоторые страховые компании стараются добросовестно исполнять возложенные на них законом обязанности и даже финансируют предупредительные мероприятия. Однако получается, что объективная заинтересованность в подобном поведении у страховых медицинских организаций появляется только в экономически развитых и густонаселенных регионах, в условиях конкуренции между страховщиками.
Страхование может считаться социальным, только если интересы страховщика и застрахованного совпадают. Застрахованный должен быть уверен в том, что ему будет предоставлено обеспечение в любом случае потери здоровья в как можно более полном объеме. Некоммерческая организация способна ему это предоставить, а коммерческая будет заботиться прежде всего о собственных интересах. Коммерческие организации создаются для получения прибыли для распределения ее между учредителями. Некоммерческие организации не имеют такой цели. Некоммерческие организации способны обеспечить равный доступ всех застрахованных к обеспечению, в отличие от коммерческих.
Обязательное медицинское страхование должны осуществлять некоммерческие организации. Эти организации должны обеспечивать социальную защищенность граждан и эффективность страхования. В их деятельности должны сочетаться защита публичных интересов и самостоятельность.
Однако страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного. При этом у гражданина должно быть право на выбор адвоката.
Исходя из всего изложенного, представляется возможным оставить страховые медицинские организации в системе ОМС, но при этом необходимо усилить конкуренцию между ними и исключить возможность злоупотребления страховыми средствами с их стороны.
Страховщиками должны быть территориальные фонды ОМС. Основные полномочия страховщика (аккумулирование страховых средств, оплата медицинской помощи) должны осуществлять именно они.
Страховым медицинским организациям можно предоставлять только отдельные контрольные полномочия страховщика, и предоставлять их следует только по выбору застрахованного. Это, в частности, полномочия по проверке обоснованности выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь, проведению иных мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, экспертизе качества медицинской помощи, организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. Для защиты и контроля за исполнением своих прав застрахованный может избрать как конкретную СМО, так и ТФОМС.
Финансовые средства ОМС не должны передаваться страховым медицинским организациям, но если, к примеру, страховая компания считает обоснованным или необоснованным выставленный счет на оплату медицинской помощи, то территориальный фонд, безусловно, должен его оплатить или не оплачивать.
Застрахованные, не выбравшие страховую организацию для защиты своих прав, должны передаваться территориальному фонду, а не направляться в указанные организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, как это предусмотрено сейчас. Это должно усилить конкуренцию среди СМО за привлечение застрахованных.
Оплата деятельности страховых медицинских организаций должна производиться территориальными фондами за счет определенного процента от сэкономленных сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинской организацией, процента от сумм штрафов, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных, премий в зависимости от количества застрахованных, выбравших данную СМО.
При нынешней организации ОМС сохраняется опасность того, что перечисление страховых премий в централизованном порядке в ненадлежащих размерах одним лицом - территориальным фондом обязательного медицинского страхования может существенным образом нарушить финансовую устойчивость страховой медицинской организации. Существует также вероятность того, что у одних страховых медицинских организаций будут накапливаться необоснованно большие размеры страховых резервов, а у других не будет хватать средств для оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам. Если страховые средства не будут передаваться СМО, то возникновение таких ситуаций исключено.
Похожие статьи
-
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых,...
-
Согласно Федеральному закону N 326 ФЗ медицинские организации обязаны: Оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС бесплатно....
-
Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при...
-
Взаимодействие Федерального и Территориальных фондов Обязательного Медицинского Страхования Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования -...
-
Статья 3 Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации определяет понятия ОМС следующим образом: ОМС...
-
Отношения между участниками обязательного медицинского страхования не регулируются непосредственно Законом и в первую очередь представляют собой...
-
Обязательное медицинское страхование за рубежом основано на формировании негосударственных страховых фондов за счет обязательных платежей с лиц наемного...
-
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями...
-
Заключение - Система обязательного медицинского страхования
Обязательное медицинское страхование (ОМС) касается всех граждан России, независимо от возраста, социального положения и, как это ни парадоксально,...
-
Итак, на основании изложенного материала по анализу деятельности ФОМС были подведены итоги и сделаны соответствующие выводы: 1. Обязательное медицинское...
-
Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления...
-
В процессе написания этой работы был рассмотрен вопрос об образовании и расходовании средств фонда социального страхования. Средства Фонда образуются за...
-
Система обязательного медицинского страхования в России Медицинский страховой бюджет Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных...
-
В настоящее время главная претензия к ОМС общества и государства в том, что оно так и не обеспечило "достаточного" финансирования медицинских услуг, хотя...
-
Финансирование здравоохранения традиционно причисляется к важнейшим направлениям социальной политики государства, так как заболевания и утрата...
-
Общие положения о способах оплаты медицинской помощи Обеспечение устойчивого финансирования медицинской помощи застрахованным является одной из главных...
-
Заключение - Обязательное медицинское страхование
В настоящее время система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представляет собой явно неэффективный финансовый инструмент...
-
В дореволюционной России страхование впервые возникает в 1786 г. как страхование государственное в форме "страховой экспедиции" при государственном...
-
Страхование представляет собой отношения по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых...
-
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской...
-
Управление системой социального страхования - Общая характеристика социального страхования
Обязательное социальное страхование проводит страховщики, создаваемые Правительством РФ, в соответствии с федеральными законами о конкретных видах...
-
Социальное и медицинское страхование - Проблемы и перспективы страхования в Республике Казахстан
Социальное страхование представляет собой систему экономических отношений по перераспределению стоимости общественного продукта для материальной...
-
Основные направления развития медицинского страхования в Российской Федерации Несмотря на положительные моменты системы ОМС, действительной реформой...
-
Субъекты медицинского страхования - Система обязательного медицинского страхования
Субъектами обязательного медицинского страхования являются: 1) Застрахованные лица; Застрахованными лицами считаются граждане Российской Федерации,...
-
Формирование и расходование средств бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Бюджет - схема доходов и расходов определенного лица (семьи,...
-
За время действия Закона об ОСАГО уровень охвата обязательным страхованием автовладельцев составил 73% от числа зарегистрированных транспортных средств...
-
В свете изменений законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения в связи с принятием и поэтапным вступлением в силу Федерального Закона от...
-
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный механизм для...
-
Перспективы развития обязательного и добровольного личного страхования в условиях кризиса Исследования и опыт показывают, что многие представители...
-
Основы регулирования обязательного пенсионного страхования на территории РФ наряду с регулирование правоотношений в системе обязательного пенсионного...
-
Понятие дополнительного пенсионного обеспечения - Анализ системы пенсионного страхования
Дополнительное пенсионное страхование и обеспечение осуществляется в дополнение к государственному пенсионному обеспечению и обязательному пенсионному...
-
Правовой статус банка - участника системы страхования вкладов - Страхование банковских вкладов
Правовое положение банка - участника системы страхования вкладов имеет особое значение, поскольку банк является основным субъектом отношений по...
-
Анализ деятельности ФФОМС - Обязательное медицинское страхование
Таблица 1. ПОСТУПЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ за 2012-2015гг. 2012г 2013г 2014г 2015г Изменения 2015/2012гг. (млн....
-
Введение - Система обязательного медицинского страхования
В данной работе будет рассмотрена система обязательного медицинского страхования. Определены общие понятия и принципы обязательного медицинского...
-
Введение - Обязательное медицинское страхование
Современный этап развития в России общественных отношений, представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей удовлетворения...
-
Обязательное социальное страхование - Общая характеристика социального страхования
В системе социального страхования основным является обязательное страхование, потому что осуществляется в силу закона в отношении всех категорий граждан,...
-
Понятие и принципы обязательного государственного страхования Несмотря на изменения в экономической политике (отказ от рыночных институтов), произошедшие...
-
В комплексе происходящих в России социально-экономических преобразований особое место занимает реформа социального страхования. Необходимость ее...
-
Страхование является одним из видов экономической деятельности, в котором правовое регулирование играет заметную роль. Это связано с необходимостью...
-
Вопрос. Обязательное страхование Осуществление обязательного страхования - Договор страхования
Страхование может осуществляться в добровольной и обязательной формах. Обязательным является страхование, осуществляемое в силу закона, который...
Проблематика развития ОМС в РФ - Система обязательного медицинского страхования