Проблематика развития ОМС в РФ - Система обязательного медицинского страхования

В настоящее время ОМС часто является объектом критики. Ряд критических замечаний по поводу эффективности ключевого элемента российской системы здравоохранения - ОМС неоднократно высказывал Президент Российской Федерации В. В. Путин. Основная причина негативной оценки заключается в том, что действующая система ОМС не позволяет обеспечить всем застрахованным лицам достаточный уровень медицинской помощи в надлежащем объеме.

Существует ряд факторов, которые могут негативно влиять на качество оказываемых медицинских услуг по ОМС. Фиксация в тарифных соглашениях размера и структуры тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), порядок их применения и размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества приобретают особое значение для медицинской организации и, как следствие, для застрахованных лиц, обращающихся за помощью.

Критика данного подхода (финансирование системы здравоохранения страны преимущественно через систему ОМС), которая звучит со стороны медицинских работников, в первую очередь касается именно несоответствия тарифов объемам и качеству медицинской помощи, которую обязаны оказывать медицинские организации <6>. В результате недостатка финансирования часто становятся возможными ситуации, когда страховые медицинские организации отказывают в выплате медицинским организациям затрат на оказание медицинской помощи, указывая на превышение выделенных в рамках соответствующего тарифного соглашения сумм на конкретное лечебное учреждение.

Несмотря на то что становление системы современного законодательства и системы отношений в ОМС в России произошло в 2011 году, появление ныне действующей системы ОМС относится к 1 января 2013 г. и связано с переходом на преимущественно одноканальное финансирование. Суть последнего заключается в том, что основное финансирование должно следовать по одному каналу: с использованием средств ОМС через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования Гузель Улумбекова отметила, что государственное здравоохранение в целом финансируется из трех "кошельков": средства ОМС, федеральный бюджет, региональные бюджеты. При этом средства ОМС составляют основную часть. Размер денежных средств, которые в течение финансового года может получить медицинская организация из средств ОМС, определяется в тарифных соглашениях (ст. 30 Закона об ОМС).

Обязательное медицинское страхование должно осуществляться на некоммерческой основе. По этой причине в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинским страховании" страховщиком является Федеральный фонд ОМС. Однако частные страховые организации по-прежнему находятся в системе обязательного медицинского страхования, и объем их прав и обязанностей существенно не изменился по сравнению с прежним Законом "О медицинском страховании" 1991 г. Функции страховщика фактически разделены между системой фондов ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Присутствие в системе ОМС частных коммерческих страховых организаций в качестве обеспечения права выбора страховой организации создает определенные проблемы.

СМО не имеет интереса платить медицинской организации. Как заметил А. В. Тихомиров, "экономически страховщик не заинтересован в соблюдении надлежащего качества медицинских услуг, предоставляемых гражданину. От обнаружения в этих услугах тех или иных недостатков страховщик скорее теряет, чем выигрывает: спор возникает между медицинской организацией и гражданином, и едва ли страховщик извлекает из него выгоду, урон же деловой репутации страховой организации от инцидента вполне вероятен. Вместе с тем страховщик оказывается экономически заинтересован в обнаружении несущественных или мнимых недостатков качества этих услуг, что позволяет ему, не привлекая внимания пациента, наложить на медицинскую организацию дозволяемые законом санкции". СМО имеет право не оплачивать некачественные медицинские услуги, сэкономленные средства могут образовывать доход страховщика, повышают капитализацию страховой компании.

Иногда страховые компании не только не защищают права граждан, но и сознательно действуют в ущерб застрахованным. Максим Стародубцев, президент Ассоциации региональных медицинских страховщиков "Территория" (Екатеринбург), привел случай, произошедший однажды в Екатеринбурге. Перед тем как сделать операцию, пациент согласился на уговоры врачей сделать так называемый спонсорский взнос для больницы. Суд признал поборы незаконными и потребовал вернуть деньги. Страховая компания, вместо того чтобы защищать права застрахованного, пыталась обжаловать это решение суда, хотя и безуспешно. Как потом выяснилось, страховщик был пособником больницы по незаконному взиманию денег с пациентов.

Не имея возможности влиять на страховые тарифы, не получая коммерческой прибыли, страховые медицинские организации не стремятся заботиться об эффективности страхования и склонны ставить собственные интересы выше общественных.

Кроме того, страховые компании склонны монополизировать часть рынка обязательного медицинского страхования. По признанию сотрудников некоторых страховых компаний, когда крупные страховщики начинают осуществлять страховую деятельность в каком-либо регионе, то они часто заключают соглашения о разделе рынка, вместо того чтобы конкурировать друг с другом. При таком подходе страховщики получают стабильный доход и при этом совершенно не заинтересованы в привлечении клиентов, в том числе путем качественной защиты их интересов. Это положение усугубляется появляющимися на рынке ОМС тенденциями. А. П. Архипов и А. А. Резников отмечают резкое сокращение числа страховых медицинских организаций, укрупнение бизнеса ОМС вследствие ухода с рынка мелких региональных страховщиков, не выдержавших требований законодательства по увеличению уставного капитала, и из-за скупки бизнеса региональных страховщиков крупнейшими федеральными страховщиками. Это вполне согласуется с общеэкономическими законами концентрации и монополизации капитала. Конкурентные механизмы ослабевают, и реального выбора страховщика застрахованные не имеют. С 2012 г. участвующие в ОМС страховые медицинские организации увеличили свой уставный капитал (с 30 до 60 млн. рублей), и это усилило монополизацию в сфере обязательного медицинского страхования.

На начало 2002 г. сложились две модели ОМС: фондово-страховая модель и фондовая.

При фондовой модели на страховом поле отсутствуют страховые медицинские организации, а их функции выполняют территориальные фонды ОМС и их филиалы.

При фондово-страховой модели в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации. Страховые медицинские организации являются, как правило, коммерческими.

Фондовая модель страхования уступила место фондово-страховой, территориальные фонды ОМС заместились крупными федеральными страховщиками. Фондовая модель практиковалась обычно в малочисленных и экономически слаборазвитых регионах, где деятельность местных страховых организаций в сфере ОМС не являлась выгодной. С приходом туда федеральных страховщиков положение в этих регионах изменилось. Слабая развитость отдельного региона не является проблемой для федеральной страховой организации, ведь она имеет страховое поле по всей стране. Однако по этой же причине она не станет заботиться о повышении качества своих услуг в таком регионе ввиду его малочисленности и неразвитости, а потеря застрахованного (или группы застрахованных) никак не повредит устойчивости федеральной страховой организации.

Все изложенное приводит к возникновению таких отрицательных последствий деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, как:

    1) отвлечение средств ОМС на цели, не связанные с деятельностью по обязательному медицинскому страхованию; 2) отсутствие работы с застрахованными; 3) формирование резервов и инвестирование средств обязательного медицинского страхования при наличии задолженности перед лечебно-профилактическими учреждениями по оплате медицинской помощи; 4) использование некоторыми СМО дохода от инвестирования средств ОМС только в собственных интересах.

Хотя есть и обратные примеры. Некоторые страховые компании стараются добросовестно исполнять возложенные на них законом обязанности и даже финансируют предупредительные мероприятия. Однако получается, что объективная заинтересованность в подобном поведении у страховых медицинских организаций появляется только в экономически развитых и густонаселенных регионах, в условиях конкуренции между страховщиками.

Страхование может считаться социальным, только если интересы страховщика и застрахованного совпадают. Застрахованный должен быть уверен в том, что ему будет предоставлено обеспечение в любом случае потери здоровья в как можно более полном объеме. Некоммерческая организация способна ему это предоставить, а коммерческая будет заботиться прежде всего о собственных интересах. Коммерческие организации создаются для получения прибыли для распределения ее между учредителями. Некоммерческие организации не имеют такой цели. Некоммерческие организации способны обеспечить равный доступ всех застрахованных к обеспечению, в отличие от коммерческих.

Обязательное медицинское страхование должны осуществлять некоммерческие организации. Эти организации должны обеспечивать социальную защищенность граждан и эффективность страхования. В их деятельности должны сочетаться защита публичных интересов и самостоятельность.

Однако страховую медицинскую организацию (и страховщика) часто определяют как адвоката застрахованного, как лицо, которое должно защищать права застрахованного. При этом у гражданина должно быть право на выбор адвоката.

Исходя из всего изложенного, представляется возможным оставить страховые медицинские организации в системе ОМС, но при этом необходимо усилить конкуренцию между ними и исключить возможность злоупотребления страховыми средствами с их стороны.

Страховщиками должны быть территориальные фонды ОМС. Основные полномочия страховщика (аккумулирование страховых средств, оплата медицинской помощи) должны осуществлять именно они.

Страховым медицинским организациям можно предоставлять только отдельные контрольные полномочия страховщика, и предоставлять их следует только по выбору застрахованного. Это, в частности, полномочия по проверке обоснованности выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь, проведению иных мероприятий по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, экспертизе качества медицинской помощи, организации оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. Для защиты и контроля за исполнением своих прав застрахованный может избрать как конкретную СМО, так и ТФОМС.

Финансовые средства ОМС не должны передаваться страховым медицинским организациям, но если, к примеру, страховая компания считает обоснованным или необоснованным выставленный счет на оплату медицинской помощи, то территориальный фонд, безусловно, должен его оплатить или не оплачивать.

Застрахованные, не выбравшие страховую организацию для защиты своих прав, должны передаваться территориальному фонду, а не направляться в указанные организации пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них, как это предусмотрено сейчас. Это должно усилить конкуренцию среди СМО за привлечение застрахованных.

Оплата деятельности страховых медицинских организаций должна производиться территориальными фондами за счет определенного процента от сэкономленных сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинской организацией, процента от сумм штрафов, средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных, премий в зависимости от количества застрахованных, выбравших данную СМО.

При нынешней организации ОМС сохраняется опасность того, что перечисление страховых премий в централизованном порядке в ненадлежащих размерах одним лицом - территориальным фондом обязательного медицинского страхования может существенным образом нарушить финансовую устойчивость страховой медицинской организации. Существует также вероятность того, что у одних страховых медицинских организаций будут накапливаться необоснованно большие размеры страховых резервов, а у других не будет хватать средств для оплаты медицинской помощи застрахованным гражданам. Если страховые средства не будут передаваться СМО, то возникновение таких ситуаций исключено.

Похожие статьи




Проблематика развития ОМС в РФ - Система обязательного медицинского страхования

Предыдущая | Следующая