Нові підходи до вибору операційного втручання у хворих з поєднаними захворюваннями аноректальної зони
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій. Геморой все ще залишається одним із найпоширеніших захворювань людини. За даними ряду авторів [2], захворюваність на геморой становить 130-150 на 1000 осіб дорослого населення, а питома вага в структурі колопроктологічних захворювань коливається від 30 до 40 %. У Європі питома вага гемороїдальної хвороби становить від 39 до 64 %. Лише у США геморой мають понад 10 млн осіб, тобто понад 4 % населення. Третина з них звертається за медичною допомогою, що становить до 1,5 млн відвідувань щороку [4, 5]. Клінічну симптоматику гемороїдальні вузли спричинюють при збільшенні, запаленні, тромбозі та випаданні, а також при поєднанні з анальними тріщинами та параректаль - ними норицями [8, 12].
На думку провідних світових організацій, найефективнішим хірургічним методом лікування геморою IV стадії є відкрита гемороїдектомія (ГЕ) за Мілліганом-Морганом, закрита ГЕ за Фергюсоном, яка характеризується високою ефективністю у віддаленому післяопераційному періоді й незначним відсотком рецидивів. Однак така ГЕ - досить травматична операція і її тяжко переносять пацієнти. У післяопераційному періоді відзначають виражений больовий синдром, що пов'язаний із масивним пошкодженням анодерми, тривалість госпіталізації та період непрацездатності досить довгі й можуть тривати до 2 місяців. Крім того, ГЕ може супроводжуватися такими серйозними ускладненнями, як стриктура анального каналу, недостатність анального сфінктера і формування ран, які довго не загоюються [1, 3, 10].
Щоб запобігти або звести до мінімуму недоліки ГЕ, в даний час розробляють і широко впроваджують у практичну діяльність малоінвазивні методи лікування геморою, що дозволяє значно знизити рівень болю в післяопераційному періоді, скоротити тривалість госпіталізації та період непрацездатності. Для деструкції внутрішніх гемороїдальних вузлів застосовують багато методів: лігування латексними кільцями, склеротерапію, інфрачервону фотокоагуляцію, біполярну електрокоагуляцію, лазерну абляцію, кріодеструкцію. Усі ці методики вважають неоперативним лікуванням і пропонують їх як лікування першого вибору при геморої І і ІІ ступенів, що не піддається консервативному лікуванню.
Першу роботу, присвячену виконанню дезар - теризації внутрішніх гемороїдальних вузлів, опублікували K. Morinaga і K. Hasuda в 1995 р. Ефективність даного методу при IV стадії геморою становить 40,7-66,0 %, а рецидив випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів досягає 60 %. З метою зниження відсотка рецидиву пролапсу внутрішніх вузлів дезартеризацію доповнили мукопексією. Перші спроби виконання мукопексії шляхом плікації внутрішнього гемороїдального вузла окремими вузловими швами зробив Farag у 1978 р. Проте методика не отримала широкого поширення через високий відсоток ускладнень у післяопераційному періоді. Сучасну вдосконалену техніку мукопексії запропонував M. Scheyer у 2006 р. Ефективність дезартеризації внутрішніх гемороїдальних вузлів із мукопексією при ІУ стадії захворювання складає 70 %, проте рецидив випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів у віддаленому післяопераційному періоді сягає 28,6 %.
Хірургічна резекція є методом резерву для пацієнтів із гемороєм ІІІ-ІУ ступенів, при неефективності малоінвазивного лікування та при суттєвій симптоматиці зовнішнього геморою. Оперують геморой також як супутнє захворювання при втручанні на анальній ділянці з приводу іншого захворювання (наприклад тріщини). При хірургічній гемороїдектомії важливими є перев'язка ніжки вузла і збереження слизової між гемороїдальними комплексами. У Великобританії традиційно частіше виконують класичну гемороїдектомію за Мілліганом-Морганом із залишенням ран відкритими, а у США - варіант за Фергюсоном з ушиванням рани розсмоктувальним шовним матеріалом. Сьогодні в західних країнах досліджують можливість гемороїдектомії за допомогою спеціальних степлерів, що відзначається легким післяопераційним періодом.
Мета роботи: оцінити ефективність використання методики степлерної гемороїдектомії із де - артеризацією гемороїдальних вузлів та мукопек - сією при хірургічному лікуванні геморою ІІІ-ІУ стадій у поєднанні з анальними тріщинами та па - раректальними норицями.
Матеріали і методи. Проаналізовано результати 156 операційних втручань із використанням методики степлерної гемороїдектомії з дезар - теризацією гемороїдальних вузлів та мукопексі - єю, що склали основну групу. Чоловіків було 72 (46,2 %), жінок - 84 (53,8 %). Вік хворих коливався від 18 до 64 років. У 34 (21,8 %) пацієнтів було поєднання геморою з параректальною норицею, у 52 (33,3 %) хворих - з хронічною анальною тріщиною. 70 (44,9 %) пацієнтів прооперовано з приводу ІІІ-ІУ ступенів гемороїдальної хвороби, ускладненої кровотечою чи тромбозом; з них 27 (17,3 %) хворих - з ІІІ стадією, 43 (27,6 %) із ІУ стадією. В усіх пацієнтів була комбінована форма геморою. 131 хворий був працездатного віку. Усім пацієнтам виконували клініко-лабораторні обстеження згідно з стандартами, а також огляд періанальної ділянки, пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопію або колоноскопію хворим, які були старші 40 років.
Усім пацієнтам було виконано степлерну ге - мороїдектомію з дезартеризацією гемороїдальних вузлів та мукопексією (рис. 1), - за загальноприйнятими правилами накладали шви на 2 см вище зубчастої лінії в зоні 3, 7, 11 годин умовного циферблата (місце проходження гемороїдальних артерій), після чого додатково формували внутрішній кисетний шов та, затягуючи шви, підтягували зовнішні гемороїдальні вузли в задній прохід, після чого виконували степлерну слизово-підслизову резекцію з видаленням внутрішніх та зовнішніх гемороїдальних вузлів. Таким чином, забезпечувалося попередження виникнення кровотеч із зони проходження гемороїдальних артерій, усувалась можливість виникнення тромбозів та запалень від залишених зовнішніх гемороїдальних вузлів. При поєднанні геморою з параректальною норицею спершу робили повну фістулектомію з усіма розгалуженнями та висіченням внутрішнього отвору нориці. Внутрішній кисетний шов накладали проксималь - ніше внутрішнього отвору нориці. Таким чином, під час проведення слизово-підслизової степлер - ної резекції виконували переміщення клаптя слизової з її низведенням і закриттям внутрішнього отвору. При поєднанні з анальною тріщиною зовнішній кисетний шов накладали на край анодер - ми. За допомогою подальшої степлерної резекції висікали хронічну тріщину з її краями.
У дослідження включено 94 пацієнти контрольної групи з гемороєм ІІІ і ІУ стадій, яким виконано гемороїдектомію за Мілліганом-Морганом. У 60 (63,8 %) хворих встановлено діагноз геморою ІІІ, у 34 (36,2 %) - ІУ стадії. Вік хворих коливався від 18 до 64 років.
Оцінку результатів лікування проводили за такими параметрами: тривалість операції, больові відчуття в ранньому післяопераційному періоді за шкалою Вонга-Бейкера, реакція оточуючих тканин, наявність післяопераційних ускладнень та рецидиву, відновлення працездатності.
Результати досліджень та їх обговорення.
Тривалість операції в групі степлерної гемороїдек - томії склала (14+3) хв порівняно з відкритою гемо - роїдектомією (84±24) хв (табл. 1). Рівень болю за шкалою Вонга-Бейкера в післяопераційному періоді у контрольній групі був значно вищий і склав у середньому 8 балів порівняно з 4 балами у другій групі (р<0,01). Наркотичні анальгетики використовували лише в групі хворих після відкритої гемо - роїдектомії - у середньому 2 дози (р<0,01). Після-операційний ліжко-день у контрольній групі склав (7,2±2,0) дня, що значно перевищує показник порівняно з основною групою - 2,7+1,1. Проводили моніторинг пацієнтів у термін від 1 до 6 місяців.
Загальний вигляд застосування степлерної гемороїдектомії із дезартеризацією гемороїдальних вузлів та мукопексією при лікуванні хронічного комбінованого геморою ІІІ-ІУ стадій, де 1 - Z-подібні шви на гемороїдальні артерії; 2 - кисетний шов для степлер - ного апарата; 3 - кисетний шов для мукопексії; 4 - додатковий модифікований кисетний шов на слизову зовнішніх гемороїдальних вузлів; 5 - степлерний апарат.
Рис. 1.
Рецидив захворювання виник в 2 з 94 (2,1 %) пацієнтів у контрольній групі й у 2 з 156 (1,3 %) пацієнтів основної групи (рецидив анальної тріщини та параректальної нориці), що вимагало повторних хіругічних втручань. Фіброзне звуження анального каналу, що виникло у 2 (1,3 %) пацієнтів після степлерної гемороїдектомії з деартериза - цією гемороїдальних вузлів та мукопексією, було ліквідовано консервативними заходами. Таким чином, необхідність додаткового консервативного лікування була майже однаковою в контрольній та основній групах (6,4 та 5,8 % відповідно). Необхідність додаткового хірургічного лікування
Гемороїдектомія мукопексія хірургічний анальний
Висновки
- 1. Степлерна гемороїдектомія з дезартеризацією гемороїдальних вузлів та муко - пексією є надійною альтернативою гемороїдекто - мії за Мілліганом-Морганом або за Фергюсоном і дозволяє статистично достовірно зменшити рівень болю у післяопераційному періоді й скоротити період непрацездатності пацієнтів. 2. Степлерна гемороїдектомія з дезарте - ризацією гемороїдальних вузлів та мукопексі - єю не відрізняється за ефективністю з традиційною гемороїдектомією у віддаленому післяопераційному періоді в пацієнтів із ІІІ-ГУ стадіями захворювання у поєднанні з анальними тріщинами та параректальними норицями.
Література
- 1. ТИТОВ А. Ю. Допплероконтролируемая дезартериза - ция внутренних геморроидальных узлов с мукопексией и геморроидэктомия (сравнительное рандомизированное проспективное исследование) / А. Ю. Титов, М. В. Абрицова // Колопроктология. - 2015. - № 1 (51). - С. 47-48. 2. Шелыгин Ю. А. Клинические рекомендации. Колопроктология / Ю. А. Шелыгин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - С. 526. 3. The treatment of hemorrhoids: guidelines of the Italian Society of Colo-Rectal Surgery / D. F. Altomare, A. Roveran, G. Pecorel - la [et al.] // Tech Coloproctol. - 2006. - Vol. 10. - P. 181-186. 4. Altomare D. F. Conservative and surgical treatment of haemorrhoids / D. F. Altomare, S. Giuratrabocchetta // Na. Rev. Gas - troenterolHepatol. - 2013. - Vol. 10. - P. 513-521. 5. Chen J. S. Current status of surgical treatment for hemorrhoids - systematic review and meta-analysis / J. S. Chen, J. F. You // Chang. Gung. Med. J. - 2010. - Vol. 33. - P. 488-500. 6. Jacobs D. Hemorrhoids // N Engl J. M. - 2014. - Vol. 371. - P. 944-951. 7. Kaidar-Person O. Hemorrhoidaldisease: a comprehensive була вищою у групі з відкритою гемороїдектомі - єю (2,1 %) порівняно з основною групою (1,3 %). 8. review / O. Kaidar-Person, B. Person, S. D. Wexner // J. Am. Coll. Surg. - 2007. - Vol. 204. - P. 102-117. 9. Long-term results after stapled hemorrhoidopexy: a prospective study with a 6 year follow-up / A. Ommer, J. Hinrichs, H. Mollenberg [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2011. - Vol. 54. - P. 601-618. 10. Ratto C. THD Doppler procedure for hemorrhoids: the surgical technique / C. Ratto // Tech. Coloproctol. - 2014. - Vol. 18. - P. 291-298. 11. Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation / M. Scheyer, E. Antonietti, G. Rollinger [et al.] // Am. J. Sur. - 2006. - Vol. 191. - P. 89-93. 12. Scheyer M. Hemorrhoidal artery ligation (HAL) and rectoanal repair (RAR): retrospective analysis of 408 patients in a single center / M. Scheyer, E. Antonietti, G. Rollinger // Tech. Coloproctol. - 2014. 13. Shao W. J. Systematic review and meta analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional Haemorrhoidectomy / W. J. Shao, G. C. Li, Z. H. Zhang // Br. J. Surg. - 2008. - Vol. 95. - P. 147-160.
Похожие статьи
-
У пацієнтів з комплексною парціальною епілепсією із вторинними генералізованими судомами вміст лептину в сироватці крові після впливу транскраніальними...
-
Автодермопластика та вакуумна терапія ран у хворих на синдром діабетичної стопи
На сучасному етапі хірургічне лікування гнійно-некротичних уражень нижніх кінцівок у хворих на цукровий діабет (ЦД) залишається актуальною і не до кінця...
-
Ключові слова: обміну речовин хвороби, кверцетин, черезшкірне коронарне втручання, ішемічна хвороба серця. Ішемічна хвороба серця (ІХС) за наявності...
-
Біоадаптивне управління (англ. biofeedback -- біологічний зворотний зв'язок (БЗЗ)) -- перспективний напрям сучасної медицини. Це нефармакологічне...
-
За допомогою лазерної доплерівської флоуметрії оцінено стан мікрогемодинаміки та ендотеліальної функції у хворих із хронічною ішемією нижніх кінцівок на...
-
Цукровий діабет 2 типу (ЦД 2) характеризується значними гормонально-метаболічними зрушеннями, які охоплюють практично всі ланки обміну речовин в...
-
Вступ Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій. Одним з основних генетично детермінованих механізмів, які можуть суттєво впливати...
-
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій. Хірургічне лікування ускладнених форм синдрому діабетичної стопи (СДС) становить...
-
Правила вибору точок акупунктури при лікуванні пацієнтів - Рефлексотерапія
Спочатку проводять акупунктурну діагностику за методами Накатані, Акабане, за допомогою аурикулярної діагностики та іншими доступними методами...
-
Психопатологічні, патоперсонологічні та психосоціальні особливості хворих із професійною патологією органів дихання та периферичної нервової системи....
-
Вступ Незважаючи на прогрес у розробці та удосконаленні існуючих методів лікування гнійних ран, ця проблема залишається пріоритетною в сучасній медичній...
-
Ад'ювантні лікарські засоби - Паліативна допомога при синдромі хронічного болю
Наведені нижче ад'ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію. Трициклічні...
-
Встановлено, що хірургічне лікування гриж міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта нерідко пов'язане з недостатнім і суб'єктивним прогнозуванням,...
-
У даній роботі представлено сучасний стан проблеми щодо механізмів ураження шлунка у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН). Викладено сучасні погляди...
-
Діагностика залежно від синдромів (Бієнь-чжен) і пов'язане з нею лікування є особливостями китайської медицини. Захворювання аналізується за допомогою...
-
1. На підставі вивчення й аналізу літературних джерел визначені етіологія, патогенез і механізм розвитку хронічного пієлонефриту та гломерулонефриту....
-
Метою фізіотерапії при діагнозах хронічний гломерулонефрит і хронічний пієлонефрит є купирування синдрому. Розглянемо основні методи фізіотерапії, що...
-
Парентеральное питание, включающее аминокислоты, жировые эмульсии и растворы глюкозы, занимает одно из ведущих мест в системе лечения больных отделений...
-
Невролога не складно буде визначити захворювання після перерахованої вами симптоматики, тому що неврит має яскраво виражену клінічну картину. Щоб...
-
Загальна характеристика засобів фізичної реабілітації при хронічному пієлонефриті, гломерулонефриті Серед основних видів не медикаментозних методів...
-
1. Чай Гонсин Основні інгредієнти: Парагвайський чай (Ilex Paraguariensis); трава материнки звичайної (Origanum vulgare L.); насіння моркви дикої (Daucus...
-
Аналіз клінічного випадку - ВІЛ-інфекція у дітей
Під час написання цієї роботи, я відвідала Центр інфекційних захворювань "Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ/СНІД" НДСЛ "Охматдит". Було...
-
Серед тахіаритмій, які можуть виникати у пацієнтів із серцевою недостатністю, найчастіше зустрічається фібриляція передсердь (ФП) [1, 3]. СН і ФП часто...
-
Тривало, майже протягом усього ХІХ і ХХ ст. і дотепер для нейропсихологічної діагностики ВПФ в англомовній літературі широко використовується тест Струпа...
-
Вміст стабільних метаболітів оксиду азоту та ендотеліну-1 при різних підтипах ішемічного інсульту
Оксид азоту (NO) відіграє важливу роль у контролі мозкового кровообігу, тромбоутворенні й модулює активність нейронів. NO є посередником у багатьох...
-
У статті проведено дослідження патогенетичних факторів формування діабетичної стопи, що обгрунтовують необхідність комплексного підходу до лікування....
-
Особливості ранньої діагностики нестрептококових тонзилофарингітів у дітей
Вступ Значна розповсюдженість гострих тонзилофарингітів (ГТФ) серед дитячого населення зумовлює актуальність проблеми своєчасної діагностики та вірної...
-
Імунний дисбаланс у патогенезі абдомінального сепсису при деструктивному панкреатиті
Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень та публікацій. Абдомінальний сепсис (АС), за даними численних наукових досліджень, залишається одним із...
-
Особливості проведення занять з лікувальної фізичної культури при гіпертонічній хворобі
Вступ Постановка проблеми. Гіпертонія - це найпоширеніша патологія в Україні, яка займає перше місце в структурі непрацездатності, інвалідності та...
-
Актуальність проблеми. Хронічний пієлонефрит - неспецифічне інфекційно-запальне захворювання нирок, при якому до процесу залучаються ниркова балія,...
-
В медицині існує велика кількість методів лікування, які не відносяться до фармакотерапії та хірургії і які входять складовою частиною, або примикають до...
-
Для визначення ефективності занять лікувальної гімнастики, відпустці процедур лікувального масажу і фізіотерапії на організм хворих на хронічний...
-
Лікування ревматизму - Ревматизм
Усі хворі з гострою ревматичною лихоманкою повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, ознайомлення із сутністю захворювання і початкового...
-
Імуностимулятори - Алергічні реакції організму
Лікарські речовини, які модулюють (стимулюють) неспецифічну резистентність організму. Засоби, які стимулюють (нормалізують) імунні реакції організму,...
-
Резюме. Проблема внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) і в наш час не втрачає своєї актуальності. Неефективність лікування цієї патології пов'язана з...
-
Обгрунтування методики розрахунку ліжкового фонду для надання вторинної стаціонарної допомоги
Стратегічним напрямом поліпшення стану розвитку охорони здоров'я є реформи, які мають покращити якість надання медичної допомоги та оптимізувати...
-
Застосування Біоспорин-форте у комплексі лікування на тлі антибіотикотерапії
Основним фактором захисту макроорганізму людини від агресивної дії екзогенної мікрофлори є колонізаційна резистентність біотопів природних порожнин тіла,...
-
Протигістамінні засоби - Алергічні реакції організму
Протигістамінні засоби - речовини, які блокують рецептори тканин, чутливих до гістаміну. Протигістамінні і засоби не впливають на виділення і синтез...
-
Метод Накатані - Рефлексотерапія
Метод вперше описав японський лікар I. Nacatani (1950). Ним було знайдено та вивчено феномен зміни електропровідності шкіри в акупунктурних точках...
-
Лазеропунктура - Рефлексотерапія
Лазеропунктура - застосування оптичних квантових генераторів в рефлексотерапії для опромінення точок акупунктури. В медицині використовуються потужні...
Нові підходи до вибору операційного втручання у хворих з поєднаними захворюваннями аноректальної зони