Лечение - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха
Предоперационный этап
- 1) NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день - назначен данному пациенту с целью детоксикации. 2) Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день назанчена данному пациенту с целью детоксикации.
Операция
- 1. Эндопротезирование общего желчного протока ретроградным доступом под контолем УЗИ. 2. Основными видами радикальных операций при раке билипанкреатодуоденальной зоны являются:
- * стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция --
ГПДР (субтотальная панкреатотодуоденэктомия);
- * панкреатэктомия (тотальная панкреатодуоденэктомия); * дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы; * расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатодуоденэктомия).
В связи с метастазированием опухолевого процесса данному пациенту рекомендуется проведение операции Whipple - панкреатодуоденальная резекция (ПДР).
Техника панкреатодуоденальной резекции
Выделяют два основных этапа операции: 1) резекция патологически измененной части железы и близлежащих органов; 2) реконструкция пищеварительного канала, общего желчного протока и протока поджелудочной железы.
1 этап панкреатодуоденальной резекции. Для экспозиции передней поверхности поджелудочной железы желудок отводят вверх. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, рассекая брюшину сбоку от ее первой, второй и третьей частей. Мобилизацию и выделение продолжают в медиальном направлении, рассекая брюшину передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки, чтобы было хорошо видно общий желчный проток и печеночную артерию. Двенадцатиперстную кишку и опухоль мобилизуют от забрюшинного пространства путем тупой диссекции позади головки поджелудочной железы, общего желчного протока и передней части кишки. Общий желчный проток выделяют тупо с помощью тупфера с медиальной стороны до латеральной. При этом в сальниковое отверстие позади протока вводят палец для создания противодавления, что облегчает его выделение.
Желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между двумя зажимами и перевязывают шелковой лигатурой. Так же между зажимами пересекают и перевязывают правую желудочную артерию возле места ее отхождения от собственной печеночной артерии. Общий желчный проток отводят в сторону, оголяя воротную вену. На этом этапе определяют возможность проведения радикальной операции.
Удаляют желчный пузырь с перевязыванием пузырного протока. Супрадуоденальный отдел общего желчного протока пересекают между сосудистым зажимом сверху и раздавливающим зажимом снизу. Дистальную культю протока перевязывают шелковыми нитями. Поперечно на желудок на уровне его угла накладывают жом Пайра. Параллельно и немного дистальнее него с помощью прошивочного аппарата прошивают стенку желудка. Между жомом Пайра и аппаратом желудок пересекают с помощью электрокаутера. После этого дистальный отдел желудка и двенадцатиперстную кишку отодвигают вправо, обнажая перешеек поджелудочной железы, на уровне которого вертикально пересекают орган.
Тонкую кишку вблизи подвешивающей связки (Трейтца) пересекают между линейным прошивочным аппаратом, наложенным проксимальнее, и нераздавливающим зажимом -- дистальнее. Проксимальную культю дополнительно перевязывают лентой. Проксимальный отдел брыжейки тонкой кишки пересекают между зажимом и перевязывают так, чтобы сохранить достаточное кровоснабжение кишки. Мелкие соединительные ветви верхней брыжеечной артерии и воротной вены пересекают справа от последней. Препарат удаляют и направляют на гистологическое исследование.
2 этап панкреатодуоденальной резекции. Дистальную культю тонкой кишки с помощью эластичного зажима проводят под верхними брыжеечными сосудами в сальниковую сумку. В проток поджелудочной железы вводят конец пластикового катетера длиной 15--20 см с боковыми отверстиями. Такая длина катетера необходима для того, чтобы панкреатический сок не попадал к месту холедохоеюноанастомоза.
Панкреатикоеюностому формируют так, чтобы укрыть концевые 2 см железы кишкой. Катетер из протока железы вводят в просвет кишки, выворачивают наружу слизистую оболочку с подслизистым слоем концевых 3 см кишки. Край среза поджелудочной железы пришивают к вывернутой слизистой оболочке кишки узловыми полигликолевыми швами, в которые захватывают слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои тонкой кишки. Затем кишку расправляют, укрывая ее концом поджелудочную железу. Накладывают второй ряд узловых полигликолевых швов, в которые захватывают капсулу железы и края среза кишки, сначала по задней, а затем и по передней поверхности органа.
Холедохоеюноанастомоз формируют там, где срез общего желчного протока расположен напротив кишки, обычно на расстоянии 7--10 см от места панкреатикоеюностомы.
Гастроеюностомию проводят на расстоянии 45 см от холедохоеюностомы. Анастомоз образуют на всю ширину просвета культи желудка двурядными швами. Задний ряд серозно-мышечных швов формируют в виде непрерывного шва, который накладывают после снятия жома Пайра.
Напротив просвета культи желудка выполняют энтеротомию. Накладывают непрерывный обвивной шов, который является внутренним швом задней и передней губ анастомоза. Внутренний ряд швов передней губы завершают связыванием нитей в точке, из которой его начали накладывать. Нить, которой накладывали задний серозно-мышечный ряд швов, выводят на переднюю стенку и выполняют передний ряд серозно-мышечных швов, завершая формирование гастроэнтероанастомоза.
В конце панкреатодуоденальной резекции через просвет анастомоза проводят назогастральный зонд. Петлю тонкой кишки пришивают к окну брыжейки поперечной ободочной кишки полигликолевыми швами, которые можно накладывать как с нижней, так и с верхней стороны брыжейки.
Послеоперационный период
Первый этап - полное парентеральное питание. Продолжительность полного парентерального питания больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на поджелудочной железе, должна быть не менее 10-12 дней при условии полной белково-энергетической обеспеченности рациона нутриционной поддержки. Это позволяет свести до минимума послеоперационные осложнения.
Второй этап - частичное парентеральное питание. Применяется в период перехода к естественному питанию. Сочетание постепенно нарастающего объема естественного питания с постепенно редуцирующимся парентеральным питанием - основное требование к лечебному питанию в условиях послеоперационной реабилитации. Это позволяет сохранить на должном физиологическом уровне белково-энергетическое обеспечение организма в данный период реабилитации и одновременно осуществлять плавно возрастающую пищевую нагрузку за счет механически, химически и термически щадящей гипокалорийной диеты.
Третий этап - естественное питание. Необходимо максимально медленно увеличивать пищевую нагрузку больным после операций на поджелудочной железе. Решение вопросов о расширении пищевого рациона, перехода с одной диеты на другую, требует тщательной оценки показателей состояния организма и особенностей течения заболевания.
Вначале после операций на поджелудочной железе назначаетсям диету № 0а на срок 5-7 дней.
На смену диеты № 0а назначаем диету № 1а на срок 5-7 дней, также восполняя белково-энергетический дефицит средствами парентерального питания.
В дальнейшем рекомендую переход на диету № 1б на срок 5-7 дней.
В дальнейшем назначаем первый вариант диеты № 5п. Его применяют в течение 1,5-2 месяцев.
Затем в течение 6-12 месяцев используется второй вариант диеты № 5п. При хорошем самочувствии эту диету расширяют с соблюдением постепенного включения новых продуктов и блюд и увеличения их объемов. При отсутствии поносов в рацион включают сырые мелко шинкованные овощи (морковь, капуста), принимаемые в начале еды 3-4 раза в день по 100-150 г. При развитии секреторной и инкреторной недостаточности поджелудочной железы в послеоперационном периоде возникают симптомы панкреатогенной энтеропатии (понос, стеаторея, мальабсорбция) с развитием белково-энергетического дефицита. Данной категории больных требуется увеличение потребления белка до 120-130 г и уменьшением до 60-70 г жира.
Как источник белка используют нежирное мясо (телятину, мясо кролика, цыплят), нежирные молочные продукты, рыбу, яичный белок. Исключают богатые пищевыми волокнами продукты. В рацион вводят продукты, богатые солями калия (морковный и другие соки перед едой, компоты из протертых сухофруктов) и кальция (кальцинированный и пресный творог). Диету дополняют поливитаминными препаратами или витаминно-минеральными комплексами. Желательно включение в рацион модульных белковых энтеральных смесей, гомогенизированных и пюреобразных консервов для детского и диетического питания.
Так же назначаем ферментные препараты в качестве заместительной терапии:
Креон 10000 по 2 капсулы с основным приемом пищи.
Инсулин в комбинации с метформином
Похожие статьи
-
Кожа и видимые слизистые желушно-зеленоватого цвета. Кожные покровы сухие, тургор снижен. На теле следы расчесов и царапины. Язык влажный, обложен у...
-
Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха Сопутствующие заболевания:...
-
Вирусный гепатит А Схожая симптоматика: Боли в области правого подребрья Желтушность кожи и склеры Диспептические растройства (снижение аппетита,...
-
1. Ф. И.О. 2. Возраст: 59 лет (07.05.1956г. р.) 3. Пол: мужчина 4. Дата, час поступления: 01.02.2016 в 12ч 30мин 5. Дата выписки: 30,02,2016 6. Профессия...
-
Со слов пациента три месяца назад начал ощущать боли в правом подреберье, в течение этого периода времени отмечает снижение массы тела, диспептические...
-
Комбинированные операции при раке головки поджелудочной железы
Рак головки поджелудочной железы до настоящего времени остается трагической проблемой современной онкологии. Длительное "немое" течение болезни, сходство...
-
Слюна., Поджелудочная железа (Pancreas) - Анатомия человека
В норме в сутки выделяется около 1л слюны. Снижение количества выделяемой слюны приводит к жажде. Выделение слюны - Саливация. Состав: Вода 98%,...
-
Холецистит Самым распространенным заболеванием является холецистит, который может быть острым и хроническим. При остром холецистите развивается...
-
Особенности строения поджелудочной железы - Биохимия поджелудочной железы
1. Поджелудочная железа человека представляет собой удлиненное дольчатое образование серовато-розоватого оттенка и расположена в брюшной полости позади...
-
Поджелудочная железа - Общая анатомия человека
Поджелудочная железа (pancreas) - одна из крупных желез человеческого тела, лежит позади желудка у задней брюшной стенки па уровне II поясничного...
-
Инсулин в лечении сахарного диабета I типа - Биохимия поджелудочной железы
Лечение 1. Немного истории: 11января 1922 года Banting &; Best впервые сделали инъекцию очищенного инсулина подростку Леонарду Томпсону, который страдал...
-
Люди впервые получили инсулин в 1921 году из поджелудочной железы собак Бантинг и Бест приготовили экстракт. В кристаллическом виде в 1926 году Sanger...
-
Развитие, индивидуальная и возрастная изменчивость пищеварительной системы
Пищеварительная система обеспечивает организм необходимыми для его построения и жизнедеятельности веществами, поступающими в виде пищи (белками, жирами,...
-
1) [-]продолговатый мозг 2) [-]промежуточный мозг 3) [+]большие полушария переднего мозга, мозжечок 4) [-]средний мозг Из какого белка состоит оперенье...
-
Печень: Контуры: ровные, четкие, капсула дифференцируется хорошо, размеры: Правая доля 144мм, левая доля 76мм, Эхогенность паренхимы: нормальная....
-
Печень (Hepar) - Анатомия человека
Самая крупная железа внешней секреции, мягкой консистенции красно - бурого цвета. Трупная масса 1,5кг, у живого человека на 400гр больше. Границы: Высшая...
-
Регуляция секреции и выделение желчи - Состав желчи. Физиологическая желтуха новорожденных
Секреция желчи происходит непрерывно, независимо от того, находится ли пища в пищеварительном тракте или нет. Акт еды рефлекторно усиливает отделение...
-
Правильная оценка состояния больного и течения заболевания при остром холецистите требует клинического опыта и внимательного наблюдения за состоянием...
-
Препарат Мастодинон® обладает допаминергическим действием, благодаря чему снижается секреция пролактина аденогипофизом, нормализуется продукция...
-
Панкреатит. Диетопрофилактика - Биохимия поджелудочной железы
Поджелудочный железа инсулин диабет 1. При затруднении оттока панкреатического сока ферменты поступают не в кишечник, а преждевременно активируются в...
-
чревного сплетения; * верхнего брыжеечного сплетения; * нижнего брыжеечного сплетения; * верхнего подчревного сплетения; * нижнего подчревного сплетения;...
-
Панкреатический полипептид - Биохимия поджелудочной железы
Й. Строение и биосинтез 1. Панкреатический полипептид состоит из 36 аминокислотных остатков, имеет молекулярную массу 4200. У человека этот гормональный...
-
Нарушение обмена инсулина. Сахарный диабет - Биохимия поджелудочной железы
1. Инсулин - единственный гипогликемический гормон; при нарушении синтеза инсулина развивается специфическое заболевание - сахарный диабет, симптомы...
-
Желчный пузырь (Vesica fellea) - Анатомия человека
Является резервуаром для хранения желчи и располагается в передней части правой продольной борозды печени. Строение: Имеет грушевидную форму, объемом...
-
Профилактика язвенной болезни у детей очень сложна, т. к. своеобразие и сложность полиэтиологических факторов затрудняет разработку и осуществление...
-
Лечение уремической остеодистрофии - Хроническая почечная недостаточность
Поддержание близкого к нормальному уровня кальция и фосфора в крови Обычно содержание кальция в крови снижено, а фосфора повышено. Больному назначаются...
-
Предстательная железа (Prostata) - Анатомия человека
Непарный мышечно-железистый орган, окружающий начальную часть мужского мочеиспускательного канала под мочевым пузырем. По форме напоминает каштан, сжатый...
-
Преобладание "малых" повреждений Среди "больших" повреждений - преобладание "высокой" травмы на уровне бифуркации и выше Высокая частота термических...
-
Лечение, Обезболивание - Двулодыжечный перелом. Перелом обеих лодыжек
Прежде чем перейти к рассмотрению вопроса о лечении больных с повреждениями голеностопного сустава, необходимо остановиться на обезболивании, которое...
-
В эпидемиологии развития инфекции имеют значение: 1. возраст 2. географическое положение 3. социально - экономический статус 4. профессия Инфицирование...
-
Печень - Общая анатомия человека
Печень (hepar) - самая крупная железа. Вес ее около 1500 г. Она красно-бурого цвета, плотной консистенции. На ней различают две поверхности - верхнюю и...
-
Поджелудочная железа, Половые железы - Анатомия, конспект лекций
Рассказать, что поджелудочная железа является железой со смешанной экзо - и эндокринной секрецией. Охарактеризовать эндокринную часть железы,...
-
Органы-мишени и механизм действия инсулина - Биохимия поджелудочной железы
1. В крови инсулин может быть в двух формах: свободной и связной. Органы - мишени свободного инсулина: печень, скелетная мускулатура, кишечник; связного...
-
Глюкагон - Биохимия поджелудочной железы
Й. Строение и биосинтез гормона 1. Немного истории: Глюкагон впервые был получен в коммерческих препаратах инсулина в 1923г., однако лишь в 1953г....
-
Учитывая постоянно возрастающий риск заболеваемости РМЖ, на профилактическом этапе важно корректировать дисгормональные состояния тканей молочной железы...
-
Лечение - Состав желчи. Физиологическая желтуха новорожденных
У доношенных здоровых младенцев, при условии, что они хорошо прибавляют в весе и растут, физиологическая желтуха не требует какого-либо лечения и не...
-
Поджелудочная железа, Брюшинная полость. Брюшина - Пищеварительный аппарат человека
Поджелудочная железа массой 60-100г и длинной 15-20 см имеет серовато-красный цвет и расположена заднебрюшинно, на уровне I и II поясничных позвонков....
-
Пищеварительная система - Физиология попугаев
Пищеварительная система состоит из группы органов, позволяющая птицам получать, переваривать и всасывать питательные вещества, а также удалять...
-
Мы рассматриваем вышеуказанные два подсемейства, т. к. именно они являются наиболее опасными кровососущими для человека в плане распространения...
-
Клинические особенности применения - Ферменты в гастроэнтерологии
Одним из важных факторов, определяющих успех лечения, является правильный выбор ферментного препарата, его дозы и продолжительности лечения. При выборе...
Лечение - Образование головки поджелудочной железы T4N2M1 (40х20х21мм), множественные метастазы в обе доли печени, механическая желтуха