Профессиональные и профессионально обусловленные заболевания - Организация оказания медицинской помощи рабочим промышленных предприятий

Медицинский работоспособность физиологический

Профессиональное заболевание - заболевание, развившееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью.

Основные критерии, позволяющие определить профессиональное происхождение заболеваний:

- наличие связи с конкретным производственным фактором (например, пыль - пневмокониоз); - наличие причинно-следственных связей с производственной средой и профессией; - превышение среднего уровня заболеваемости у определенной профессиональной группы лиц по сравнению со всей когортой населения.

Основу классификации профессиональных заболеваний составляют 2 принципа:

1. Системный - основан на преимущественном действии профессиональных вредностей на ту или иную систему организма(например, заболевания с преимущественным поражением органов дыхания, системы крови и т. д.) 2. Этиологический - основан на воздействии различных групп повреждающих факторов.

Болезни объединены в Семь основных групп:

1. острые и хронические интоксикации и их последствия; 2. заболевания, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей; 3. заболевания, возникающие при воздействии факторов физической природы (ионизирующих и неионизирующих излучений, шума и вибрации, перегревающего и охлаждающего микроклимата); 4. заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем; 5. заболевания, вызываемые действием биологических факторов; 6. аллергические заболевания 7. новообразования.

В зависимости от сроков формирования профессиональных заболеваний их подразделяют на:

1. Острые - заболевания, развившиеся внезапно, после однократного(в течение не более одной рабочей смены) воздействия вредных производственных факторов. 2. Хронические - заболевания, которые возникают в результате длительного воздействия вредных факторов. К хроническим относятся последствия профессиональных заболеваний, некоторые заболевания, развивающиеся через длительный срок после прекращения работы, а также болезни, в развитии которых профессиональные заболевания являются фактором риска.

Устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания дано право только специализированным ЛПУ и их подразделениям, имеющим соответствующие лицензии и сертификат. При установлении диагноза профессионального заболевания учитываются:

- сведения о профессиональном маршруте за весь период трудовой деятельности; данные санитарно-гигиенической характеристики условий труда с указанием конкретных параметров всех вредных производственных факторов и их экспозиции в соответствии с профессиональным маршрутом; - данные предварительных(при приеме на работу) и периодических медицинских осмотров; - сведения об обращаемости работника в учреждения здравоохранения за медицинской помощью и его болезнях, в том числе и с временной утратой трудоспособности; - результаты комплексного клинико-функционального обследования, свидетельствующие о наличии изменений, характерных для данного профессионального заболевания.

Профессионально обусловленные заболевания - группа болезней, в возникновение которых производственные факторы вносят определенный вклад. Для этих заболеваний характерны:

- большая распространенность; - недостаточная изученность количественных показателей условий труда, определяющих развитие болезней; - значительные социальные последствия - негативное влияние на демографические показатели (смертность, продолжительность жизни, частые и длительные заболевания с временной утратой трудоспособности).

К профессионально обусловленным заболеваниям относятся заболевания сердечно-сосудистой системы(артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), нервно-психические заболевания типа невроза, болезни опорно-двигательного аппарата (например, пояснично-крестцовый радикулит), ряд заболеваний органов дыхания и др.

Профессионально обусловленная заболеваемость - заболеваемость общими (не относящимися к профессиональным) заболеваниями различной этиологии, имеющая тенденцию к повышению по мере увеличения стажа работы в неблагоприятных условиях труда и превышающая таковую в профессиональных группах, не подвергающихся воздействию вредных факторов.

Профессиональный риск - вероятность утраты здоровья или смерти работающего, связанная с исполнением им обязанностей по трудовому договору или контракту.

Оценка профессионального риска включает следующие этапы:

- оценка структуры и степени профессионального риска (количественные характеристики экспозиции - уровень фактора, время действия, стаж работы, качественные характеристики экспозиции - тропность действия фактора, органы-мишени, синергизм или антагонизм действующих факторов); - оценка класса условий труда, срочности и объема мер профилактики.

Управление риском включает постановку задачи, анализ вариантов, выбор и принятие решений, действия (первичная, вторичная, третичная профилактика) и оценку результатов.

Информацию о риске работодателей, работников или их представителей, страховщиков, общественности осуществляют с соблюдением принципов медицинской деонтологии и этических норм.

Различают предварительную и окончательную оценку профессионального риска. Предварительная оценка профессионального риска осуществляется путем оценки гигиенических условий труда при аттестации рабочих мест. Ее проводят по "Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов трудового процесса" (Руководство Р 2.2.2006-05). При этом возможно прогнозирование вероятности профессиональных заболеваний от шума, вибрации, пылевой нагрузки по различным моделям.

Окончательная оценка профессионального риска производится по показателям состояния здоровья: уровням профессиональной и общей заболеваемости, увеличению биологического возраста относительно паспортного, смертности. В этом случае критериями безопасности условий труда являются сохранение здоровья, функциональных способностей организма, продолжительность предстоящей жизни и здоровье будущих поколений.

При оценке профессионального риска речь идет о групповом и индивидуальном риске. Групповой риск - вероятность того, что группа работников одновременно испытывает неблагоприятные последствия условий труда за год или рабочий стаж. Индивидуальный риск - вероятность пострадать кому-либо из группы от воздействия конкретных условий труда за год или рабочий стаж. Стаж работы свыше половины среднего срока развития профессионального заболевания в данной профессии считают сильным фактором риска.

Для гигиенических целей обычно используется оценка группового риска, для клинико-диагностических - индивидуального.

Для оценки планирования мероприятий профилактического характера применяется понятие "категория риска", основанное на расчете индекса профессионального заболевания (Ипз). Его определяют по формуле:

Где: Кр - категория риска; Кт - категория тяжести.

Категории риска Кр равны 1, 2 и 3 для частоты выявления профессиональных заболеваний более 10, 1-10 и менее 1%, соответственно (для ранних признаков профессиональных болезней более 30, 3-30 и менее 3%).

Категории тяжести Кр на основе медицинского прогноза профессиональных заболеваний и типа нетрудоспособности следующие:

1) нетрудоспособность, прогрессирующая даже при отсутствии дальнейшей экспозиции и обусловливающая смену профессии; 2) постоянная нетрудоспособность или необходимость смены профессии; 3) постоянная умеренная нетрудоспособность; 4) тяжелая временная нетрудоспособность; 5) умеренная временная нетрудоспособность или больничный лист менее 3 недель.

Значения индекса лежат в пределах от 0 до 1; при многократных воздействиях и риске развития нескольких профессиональных заболеваний их индексы суммируются:

Пример: для профессии бурильщика ручным перфоратором вероятность силикоза, вибрационной болезни и тугоухости составляет 5, 10 и 40%. Этому соответствуют категории тяжести 1, 2 и 3 и категории риска 2, 2 и 1, соответственно. Перемножая категории риска и тяжести и беря их обратные величины, получают индексы для этих профессиональных заболеваний, равные 0,5, 0,25 и 0,33, соответственно, и суммарный индекс, равный 1,08.

Методология оценки профессионального риска, разработанная отечественными гигиенистами труда с учетом рекомендаций ВОЗ и МОТ, включает следующие критерии: предварительную оценку по показателям Руководства Р 2.2.2006-05, окончательную медико-биологическую оценку по показателям здоровья и жизни, шкалу классов по индексу Ипз (она положена в основу Руководства Р 2.2.2006-05) и шкалу степени связи нарушений здоровья с работой по величинам относительного риска и этиологической доли фактора.

Руководство Р 2.2.2006-05 является основой методологии расчета профессионального риска. Оно включает характеристику гигиенических условий труда, соответствующую четырем классам: оптимальный, допустимый, вредный и опасный.

Оптимальные условия труда (1-й класс) - условия, при которых сохраняется здоровье работающих и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности. Оптимальные нормативы производственных факторов установлены: для микро - климатических параметров и факторов трудового процесса; для других факторов (условно за оптимальные условия труда), при которых неблагоприятные факторы отсутствуют или не превышают уровни, принятые в качестве безопасных для населения.

Допустимые условия труда (2-й класс) характеризуются такими факторами производственной среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные изменения функционального состояния организма восстанавливаются во время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного действия в ближайшем и отдаленном периодах на состояние здоровья работающих и их потомство. Допустимые гигиенические условия относятся к безопасным.

Вредные условия труда (3-й класс) характеризуются наличием вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих неблагоприятное действие на организм работающего и/или его потомство. Вредные условия труда по степени превышения гигиенических нормативов и выраженности изменений в организме работающего подразделяются на 4 степени вредности.

1-я степень 3-г класса (3.1) - условия труда характеризуются такими отклонениями вредных факторов, которые вызывают функциональные изменения, восстанавливающиеся, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивают риск повреждения здоровья. 2-я степень 3-го класса (3.2) - уровни вредных факторов, вызывающие стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению профессионально обусловленной заболеваемости (что проявляется повышением уровня заболеваемости с временной утратой трудоспособности и, в первую очередь, теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет и более). 3-я степень 3-го класса (3.3) - условия труда, характеризующиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, профессиональных болезней легкой и средней степеней тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (профессионально обусловленной) патологии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности. 4-я степень 3-го класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности), отмечаются значительный рост числа хронических заболеваний и высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Опасные (экстремальные - 4-й класс) условия труда характеризуются уровнем производственных факторов, воздействие которых в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития острых профессиональных поражений.

Гигиенические нормативы обоснованы с учетом 8-часовой рабочей смены. При большей длительности смены в каждом конкретном случае возможность работы должна быть согласована со службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Работа в условиях превышения гигиенических нормативов является нарушением законодательства Российской Федерации и осно - ванием для использования контролирующими организациями прав, предоставленных им законом, для применения санкций за вредные и опасные условия труда.

Вредный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, воздействие которого на работающего при определенных условиях (интенсивность, длительность и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических или инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

Вредными производственными факторами могут быть:

- химические факторы, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа;

Тяжесть труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат

И функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его жизнедеятельность. Тяжесть труда определяется: физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза вручную; количеством сте - реотипных рабочих движений за смену; рабочей позой; степенью наклона корпуса; перемещением в пространстве, обусловленным технологическим процессом.

Напряженность труда - характеристика трудового процесса, отражающая преимущественную нагрузку на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. Показателями, характеризующими напряженность труда, являются интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.

Опасный производственный фактор - фактор среды и трудового процесса, который может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения здоровья, смерти. В зависимости от количественной характеристики и продолжительности действия отдельные вредные производственные факторы могут стать опасными.

В случаях, когда по обоснованным технологическим причинам работодатель не может обеспечить в полном объеме соблюдение гигиенических нормативов на рабочих местах, органы Федеральной службы по надзору по защите прав потребителей и благополучия человека могут разрешить работу в этих условиях при использовании средств индивидуальной защиты и ограничении времени воздействия вредных производственных факторов (защита временем).

При этом каждый работник должен получать полную информацию об условиях труда, степени их вредности, возможных небла - гоприятных последствиях для здоровья, необходимых средствах индивидуальной защиты, режимах труда и отдыха, медико-профилактических мероприятиях, мерах по сокращению контакта с вредным фактором.

Превышение гигиенических нормативов, обусловленное особенностями профессиональной деятельности работника и регламентированное отраслевыми, национальными или международными актами (например, труд летчиков, водолазов, водителей железнодорожного транспорта и др.), является основанием для использования рациональных режимов труда и отдыха, мер по социальной защите в конкретных профессиях.

Работа в опасных условиях труда (4-й класс) не допускается, за исключением ликвидации аварий и проведения экстренных работ для предупреждения аварийных ситуаций. При этом работы должны проводиться при применении средств индивидуальной защиты и при строгом соблюдении временных режимов, регламентированных для таких работ.

Границе между классами вредных и экстремальных условий труда (3.4 и 4) соответствуют следующие значения медико-биологических показателей:

А) общесоматические и мутационные нарушения - относительный риск свыше 5; Б) ускоренное старение и недожитие - 10 лет и более; В) риск профессионально обусловленной смертности - свыше 7.

Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что идеология профессионального риска имеет небольшую историю, многие вопросы определения величины профессионального риска требуют разработки методических подходов и последующей их реализации в практической жизни. В этой связи при формировании критериев создания профессиональных пенсионных систем и досрочного пенсионного обеспечения работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, предоставления им дополнительного отпуска и сокращенного рабочего дня, доплаты за работу в этих условиях, обеспечения средствами индивидуальной защиты, т. е. при формировании системы социальной защиты - в качестве основного инструмента используется Руководство Р 2.2.2006-05.

Следует подчеркнуть, что обязательное страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний, введенное в Российской Федерации в 2000 г., является новым рычагом управления профессиональным риском. Объект страхования при этом - интересы физических лиц, связанные с утратой ими здоровья, профессиональной трудоспособности или их смерти. Обеспечение по страхованию осуществляется путем выплаты пособия по временной нетрудоспособности, единовременных и ежемесячных страховых выплат и оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитации, включая расходы на дополнительную медицинскую помощь, санаторно-курортное лечение, протезирование и т. д.

В зависимости от класса работ (профессионального риска) страховые тарифы для разных отраслей составляют от 0,2 до 8,5% фонда заработной платы. При этом до 20% этих средств страхования направляется на профилактику.

Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний состоит из системы мер, направленных на снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний работников, предотвращения или замедления их прогрессирования, уменьшения неблагоприятных последствий. Она включает мероприятия медицинского (санитарно-гигиенического, лечебно-профилактического), экономического, правового (государственного) характеров.

В целом профилактика указанных заболеваний осуществляется путем законодательного регулирования факторов риска (например, установление ПДК и ПДУ) и реализации целевых программ по формированию здоровых безопасных условий труда и быта на производстве, адекватной системы медико-санитарного и медико-социального обеспечения работников.

Медицинская профилактика - система мер, реализуемая через систему здравоохранения. Она включает следующие элементы:

- санитарно-эпидемиологическое нормирование вредных и опасных производственных факторов, разработка списков противопоказаний для приема на работу; - социально-гигиенический мониторинг условий труда и состояния здоровья работающих на государственном, региональном, групповом и индивидуальном уровнях с последующим принятием управленческих решений и разработкой профилактических программ на производстве; - осуществление диспансерного наблюдения и оздоровления с учетом патогенетических особенностей формирования профессио - нальных и профессионально обусловленных заболеваний; - практическое лечение и целевое оздоровление, в том числе лечебное питание, лечебная физкультура, медико-психологическая адаптация, санаторно-курортное лечение; - сохранение остаточной трудоспособности и возможности адаптации в профессиональной и социальной средах, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности пострадавших от несчастных случаев и заболеваний на производстве; - целевое санитарно-гигиеническое воспитание, формирование здорового образа жизни.

В настоящее время в условиях реформирования отечественного здравоохранения и внедрения медицинского страхования медсанчасть остается общепризнанной формой организации медпомощи рабочим и служащим, т. к. проводит всю лечебно-оздоровительную работу на предприятии. 23.06.1994 вышел приказ Минздравмедпрома РФ №130 "Об организации медицинской помощи работающим на предприятиях промышленности, строительства, транспорта, связи в условиях обязательного медицинского страхования населения". В приложении 1 к приказу "Положение о медико-санитарной части" написано, что медико-санитарная часть(МСЧ) - лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь в основном работникам предприятий промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности. МСЧ представляет собой комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут сходить по согласованию с учреждением и в зависимости от численности обслуживаемого контингента: поликлиника, здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и другие подразделения. Взаимоотношения МСЧ с ними регламентируются Уставом.

Медсанчасти могут быть закрытого и открытого типа в зависимости от контингента обслуживания. МСЧ закрытого типа оказывает медицинскую помощь только работникам данного предприятия, МСЧ открытого типа предоставляют медпомощь работникам промышленных предприятий, а также членам их семей и населению близлежащих участков.

В настоящее время все МСЧ делятся на 4 группы:

1. МСЧ федерального и ведомственного подчинения, системы МПС, МГК, МВД и др. Их имущество является государственной(федеральной) собственностью, а деятельность в большой части финансируется за счет средств госбюджета. На эти МСЧ распространяется Положение о МСЧ, утвержденное приказом. Им предписывается сохранить цеховую службу и проводить профилактические осмотры в необходимых объемах. 2. МСЧ открытого типа, которые на сегодня практически уже превратились в территориальные учреждения здравоохранения и перестали быть частью ведомственного здравоохранения. Они имеют давние связи с предприятиями и, как правило, оказывают медпомощь работникам предприятия на обслуживание этих предприятий на договоренной основе. 3. МСЧ открытого типа, которые являются собственностью субъекта федерации или муниципальной собственностью, находящиеся на балансе неприватизированных предприятий. Эта группа МСЧ имеет довольно прочные связи с предприятиями, что позволяет адаптировать свою структуру и функционирование под потребности населения в условиях ОМС, не лишая работающих необходимого медобслуживания, в том числе по цеховому принципу. Во 2 и з группах МСЧ происходит реорганизация цеховой службы в общую врачебную практику. 4. МСЧ закрытого типа, принадлежащие приватизированным предприятиям. Им, как правило, не удается подключиться к системе ОМС, а, следовательно, их финансирование полостью зависит от предприятий.

В последние годы происходит структурная и функциональная реорганизация МСЧ в большинстве случаев в территориальные ЛПУ, сокращается их численность, а также численность цеховых врачебных участков, врачебных и фельдшерских здравпунктов. Снижение объема не должно ухудшать качества медицинской помощи, для чего и разработан вышеупомянутый приказ и утвержденный им ряд положений: о МСЧ, участковом враче-терапевте цехового врачебного участка, о здравпунктах и др.

Основные задачи и функции МСЧ:

1. оказание квалифицированной специализированной медпомощи прикрепленному контингенту с целью снижения общей и профессиональной заболеваемости, производственного травматизма, трудопотерь по болезни и инвалидности. 2. разработка и осуществление совместно с администрацией предприятия и по согласованию с органами санэпиднадзора мероприятий по оздоровлению работающих. 3. осуществление контроля соответствия состояния здоровья работающих условиям труда.

Штаты МСЧ устанавливаются главврачом по согласованию с учредителем. Финансирование МСЧ осуществляется из средств предприятия-учредителя, госбюджета, территориального фонда медицинского страхования, из средств, полученных при оказании платных медуслуг населению и т. д. Деятельность МСЧ независимо от формы собственности регламентируется законодательными и нормативными документами по вопросам охраны здоровья населения, Уставом учреждения и Положением о МСЧ. МСЧ независимо от формы собственности ведет учет и предоставляет отчеты о своей деятельности по формам и в сроки, установленные Минздравом РФ.

Основной организационный принцип работы всех учреждений по оказанию медпомощи работникам промышленных предприятий - цеховая участковость. Цеховые участки организуются, исходя из принципа территориальной близости и общности технологического производства. Численность работников на одном цеховом врачебном участке колеблется от 900 до 1500 человек, в зависимости от возрастно-полового состава и особенностей производства.

Возглавляет участок цеховой врач-терапевт. На эту должность назначается специалист, имеющий высшее медицинское образование по специальности "лечебное дело" или "педиатрия" и прошедший подготовку по терапии и профессиональной патологии с получением сертификата. Цеховой врач осуществляет свою деятельность в соответствии с условиями контракта, заключенного с администрацией предприятия. Если предприятие обслуживается территориальной поликлиникой, наряду с территориальными участками, в этой поликлинике выделяются соответственно числу работающих цеховые участки, к которым прикрепляются цеховые врачи, входящие в штаты поликлиники. В регистратуре такой поликлиники должно быть специальное окно для записи работающих на прикрепленных предприятиях к цеховым врачам. Кроме того, в поликлинике должен соблюдаться принцип обслуживания в первую очередь работающих специалистами и лечебно-диагностическими кабинетами. Госпитализация заболевших производится либо в стационар медсанчасти, либо на койки, специально выделенные в городских больницах.

Цеховой врач, в отличие от врача-терапевта территориального участка, должен знать особенности технологического процесса в обслуживаемых им цехах, неблагоприятные факторы, связанные с этим, а также вопросы профессиональной патологии.

Организация его работы имеет особенности по сравнению с врачом-терапевтом территориального участка. Цеховой врач, как правило, не оказывает помощь на дому, поэтому очень важна его связь с участковым врачом территориальной поликлиники для осуществления преемственности в обслуживании рабочих, желательно один рабочий день длительностью 9 часов выделять как профилактический(при сокращении поликлинического приема в другие дни на 1 час).

График работы цехового врача на приеме в поликлинике медсанчасти рекомендуется строить, как в территориальной поликлинике, по типу скользящего с учетом сменности работы обслуживаемого контингента работающим.

Основными элементами работы цехового врача являются:

1. изучение условий труда работающих на участке и контроль соблюдения ими правил техники безопасности, 2. лечебная работа на приеме в поликлинике, в стационаре МСЧ и при экспертизе трудоспособности, 3. профилактическая работа в цехе, 4. предупреждение и снижение травматизма, 5. профосмотры и диспансеризация выделенных контингентов здоровых, лиц с хроническими заболеваниями и длительно и часто болеющих, 6. анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, 7. разработка и проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий совместно с администрацией предприятия и по согласованию с органами санэпиднадзора.

Цеховой терапевт должен ежемесячно составлять план работы по названным отделам и выполнять его совместно с работниками здравпункта и руководством цеха. Вместе с работниками здравпункта, инженером по технике безопасности, промышленно-санитарным врачом и руководством цеха цеховой врач выявляет и ведет постоянное наблюдение за рабочими местами, где имеются профессиональные вредности. Одна и главных задач цехового терапевта - профилактика профессиональных заболеваний, отравлений, повторных травм. Он должен принимать меры по устранению недостатков в санитарно-гигиеническом состоянии цехов, ослаблять профессиональные вредности, оказывающие неблагоприятное воздействие на организм работающих, улучшать условия труда, где это необходимо. Этим цеховой врач способствует осуществлению первичной профилактики - созданию условий, исключающих возможность возникновения профессиональных и других заболеваний.

Лечебную работу в поликлинике цеховой терапевт ведет во время поликлинического приема(если МСЧ открытого типа, то и при оказании помощи на дому), а также во время работы в стационаре. При показаниях к госпитализации цеховой врач помещает больных в стационар МСЧ или в одну из городских больниц. В стационаре цеховой терапевт ведет 20-25 больных. Цеховой врач имеет право оформлять временную нетрудоспособность на общих основаниях. Большую долю в деятельности цехового врача занимает профилактическая работа в обслуживаемом им цехе. Во время посещения цеха врач обращает внимание на его санитарно-гигиеническое состояние, соблюдение рабочими питьевого режима(особенно при работе в горячих цехах), состояние вентиляции, интересуется организацией питания, проведением обеденного перерыва. Врач также посещает фельдшерский здравпункт, где может провести профилактический осмотр. Во время посещения цеха врач беседует с рабочими об условиях и образе их жизни, проводит санитарно-просветительскую работу.

В комплексе с промышленно-санитарным врачом, отделом по технике безопасности и руководством цеха цеховой врач проводит работу по профилактике производственного травматизма. Снижению травматизма содействуют следующие меры:

1. проведение контроля соблюдения рабочими правил промышленной санитарии и рациональной организации труда, 2. обучение рабочих правилам безопасности при приеме на работу и в последующем не реже одного раза в год, 3. участие в расследовании каждого случая производственной травмы, 4. осуществление анализов всех случаев травматизма, 5. систематическое проведение санитарно-просветительной работы.

Важным разделом деятельности врача цехового является проведение диспансеризаций. Диспансерному наблюдению подлежат следующие группы:

1. здоровые - рабочие-подростки, беременные женщины, рабочие цехов и профессий с производственными вредностями, инвалиды войны, ведущие группы рабочих и служащих, 2. длительно и часто болеющие работающие, 3. больные с хроническими заболеваниями.

Для своевременного выявления длительно и часто болеющих цеховой врач 1 раз в месяц просматривает карты полицевого учета своего участка и берет под наблюдение тех, у кого встречаются частые повторные заболевания. За ними осуществляется дифференцированное диспансерное наблюдение на основе комплексной системы индивидуального прогноза медико-социальных факторов.

Для целенаправленной деятельности по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности цеховой врач анализирует нетрудоспособность рабочих своего цехового участка. Результаты анализа берутся в основу планирования организационных и лечебно-профилактических мероприятий. При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности вычисляют показатели, характеризующие уровень и структуру заболеваемости с ВУТ. Количественными показателями являются:

1. число случаев утраты трудоспособности в год на 100 работающих своего цехового участка, 2. число дней утраты трудоспособности в год на 100 работающих своего цехового участка, 3. средняя длительность одного случая утраты трудоспособности.

Кроме того, обязательно анализируются причины утраты трудоспособности для разработки профилактических мероприятий. В ходе анализа врач сравнивает полученные показатели с общепринятыми критериями, а также динамике, выясняет причины изменения показателей. Также можно использовать другие показатели:

1. число случаев утраты трудоспособности по каждой нозологической причине, 2. кратность перенесенных заболеваний - частота случаев временной нетрудоспособности у болевших в независимости от характера заболеваний, 3. повторность заболеваний - частота утраты трудоспособности в связи с одним и тем же, т. е. частота обострений или рецидивов.

При углубленном анализе цеховой терапевт также должен проводить персональный анализ, в первую очередь и тех лиц, которые дали высокие показатели кратности и повторности. При этом следует учитывать пол, возраст, профессию, стаж работы, санитарно-гигиенические условия на производстве, условия быта, образ жизни и медицинское обслуживание.

Цеховой врач активно участвует в составлении комплексного плана оздоровительных мероприятий, внося в него конкретные мероприятия, основанные на анализе временной нетрудоспособности. Целью составления плана является улучшения труда на производстве, повышение качества медпомощи и улучшение здоровья работающих путем предупреждения и снижения травматизма и заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Единый комплексный план оздоровительных мероприятий составляется на год администрацией предприятия, медсанчастью, СЭС, отделом техники безопасности и профсоюзной организацией и включает 4 раздела:

1. санитарно-технические мероприятия, 2. санитарно-гигиенические мероприятия, 3. лечебно-профилактические мероприятия, 4. организационно-массовые мероприятия.

Выполнение этого плана - залог успешной работы медсанчасти и других организаций по улучшению состояния здоровья рабочих.

Для приближения медпомощи к работникам организуются здравпункты, которые входят в структура промышленного предприятия, МСЧ или территориальной поликлиники. При промышленных предприятиях с численностью работников не менее 1200 человек на одном или на нескольких рядом расположенных, к которым не применяются нормативы цеховых врачебных участков и которые расположены анна расстоянии на 4 км от других поликлиник, амбулаторий и врачебных здравпунктов - организуются фельдшерские здравпункты. В случае, если предприятия численностью 1200 человек не имеют фельдшерского здравпункта, то врачебные здравпункты организуются при численности работников не менее 500 человек и фельдшерские - при численности не менее 300 человек.

При высших и средних учебных заведениях, сельские профессионально-технических и технических училищах с численностью обучающихся на дневных отделениях не менее 1200 человек, организуются врачебные, а не менее 800 - врачебные здравпункты. В геологоразведочных, разведывательных и изыскательских экспедициях с численностью 1200 человек, не имеющих здравпунктов, организуются врачебные здравпункты, а при численности не менее 500 - фельдшерские здравпункты.

Здравпункты размещаются в помещении, предоставленном предприятием/учебным заведением, оно же обеспечивает и содержание этого помещения. Режим работы здравпункта устанавливается по согласию с администрацией. Здравпункты в независимости от формы собственности ведут учетно-отчетную документацию и представляют ее руководителю учреждения здравоохранения или органа управления здравоохранением.

Должность медперсонала здравпунктов регламентируется приказом Министерства здравоохранения. Здравпункты подлежат лицензированию и аккредитации на общих основаниях, их деятельность регламентируется законодательством РФ, нормативными актами Минздрава РФ, Уставом учреждения и положениями. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский - фельдшер или медсестра. Задачами врачебного здравпункта являются проведение мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости и инвалидности и улучшение санитарно-гигиенических условий труда.

Функции врача здравпункта:

1. оказание первой врачебной помощи при травмах, острых отравлениях и заболеваниях, аварийных случаях, 2. проведение амбулаторного приема, лечение и реабилитация больных и инвалидов, 3. организация транспортировки и при необходимости сопровождение больных в соответствующие ЛПУ, 4. организация своевременной консультации специалистов и госпитализации в профильные отделения стационаров при оказании больным специализированной медпомощи, 5. динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда, профилактика и своевременное выявление общих и профессиональных заболеваний, 6. динамическое наблюдение хронических больных, проведение комплекса лечебно оздоровительных мероприятий, 7. координация и проведение периодических медосмотров, направление на необходимое дообследование и консультацию специалистов, оформление по результатам осмотров заключений о профессиональной пригодности или об изменении трудовой деятельности, 8. разработка и проведение оздоровительных и противоэпидемических мероприятий совместно с администрацией и органами санэпиднадзора, 9. экспертиза временной нетрудоспособности в установленном порядке

Права врача здравпункта:

1. контролировать работу подчиненного ему среднего медперсонала, 2. повышать квалификацию с отрывом от основного места работы не реже 1 раза в 5 лет за счет средств учреждение или собственных средств, 3. заключать договор по добровольному медицинскому страхованию и получать платы за оказание дополнительных медуслуг(по согласованию с администрацией предприятия и органами санэпиднадзора), 4. вносить предложения администрации предприятия по вопросам улучшения охраны труда и медпомощи рабочим, 5. в спорных или конфликтных ситуациях обращаться в вышестоящие органы здравоохранения, лицензионно-аккредитационную комиссию, независимую экспертную комиссию, медицинские ассоциации, заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.

Врач здравпункта несет ответственность:

1. в установленном порядке за самостоятельно принимаемые решения в рамках свих обязанностей 2. за противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента.

В заключение нужно отметить, что необходимость усиления профилактической направленности здравоохранения на современном этапе его развития обуславливает соответствующую политику охраны и поддержания здоровья работников промышленного производства. В задачи руководителей предприятия должна входить ответственности за здоровья работающих, за устранение факторов производственной среды, оказывающих неблагоприятное воздействие на работающих. Кроме того, весьма значительна роль общественности и самих работников в предупреждении и нивелировании негативного воздействия факторов окружающей среды на здоровье. Не меньшее значение имеет поэтапное проведение медперсоналом оздоровительно-профилактических и лечебно-восстановительных мероприятий, в первую очередь, среди лиц, нуждающихся в реабилитации и восстановительном лечении. Специальными исследованиями доказана большая социальная, медицинская и экономическая эффективность внедрения и реализации подобной системы медико-социальной реабилитации работников промышленных предприятий.

Предварительные медосмотры проводятся за счет граждан либо по решению работодателя, а периодические - только за счет работодателя. Если работодатель не финансирует работу и допускает работников к профессиональной деятельности, связанной с воздействием вредных производственных факторов или повышенной опасностью, без медицинского заключения, он должен нести за это ответственность в установленном законом порядке. Контролирующую функцию в данном случае осуществляют органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Среди учреждений, оказывающих помощь работникам предприятий, наиболее совершенной формой является медико-санитарная часть(МСЧ). Это комплексное ЛПУ, в котором оказывается специализированная амбулаторно-поликлиническая и больничная медпомощь трудящимся предприятия и прикрепленному населению; проводятся профосмотры, осуществляется диспансеризация и необходимые мероприятия.

МСЧ бывают 2х видов:

1. Закрытые - предназначены для оказания медпомощи исключительно работникам предприятия, при котором она организована. 2. Открытые - обеспечивают помощь также членам семей работающих на предприятии, может иметь в составе участки для обслуживания населения прилегающих микрорайонов.

График работы МСЧ строится с учетом режима работы предприятия.

По действующим нормативным документам(приказ №130(23.06.94)) учредителями государственных МСЧ являются Минздрав, другие министерства и ведомства, территориальные органы управления здравоохранением и Госкомимущество России. Учредителями МСЧ на предприятиях с негосударственной формой собственности являются сами предприятия и Госкомимущество России с его комитетами на местах. Независимо от форм собственности, деятельность МСЧ регламентируется законодательными и нормативными документами по вопросам охраны здоровья, уставом предприятия и действующим Положение о медико-санитарной части.

В задачи МСЧ входит:

1. оказание специализированной квалифицированной медико-санитарной помощи работникам предприятия с целью снижения трудопотерь по болезни и инвалидности. 2. планирование и осуществление совместно с администрацией и санэпидслужбой санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по оздоровлению условий труда, снижению заболеваемости 3. осуществление контроля за состоянием работающих

Структура МСЧ организуется в соответствии:

1. с задачами и функциями, 2. в зависимости от численности обслуживаемого контингента, 3. по согласованию с учредителем.

В состав МСЧ, как правило, входят типовые подразделения:

1. регистратура, 2. кабинеты для амбулаторного приема пациентов врачами-терапевтами и основными специалистами, 3. отделения профилактики(в поликлиниках крупных МСЧ).

Стационар вмещает 40-600 коек, в нем организуется как минимум 2 отделения(хирургическое и терапевтическое); лечебно-диагностическая часть является общей для поликлиники и стационара, как и кабинет статистики и административно-хозяйственная часть. Объединенная МСЧ, состоящая из поликлиники и стационара, является оптимальной формой. МСЧ может называться и больница, и поликлиника, если они обслуживаю в основном рабочих, а не только население.

Во главе медсанчасти стоит главный врач - высококвалифицированный специалист, имеющий опыт организаторской работы. Поликлиника возглавляется заместителем главврача по амбулаторно-поликлинической работе, который и считается заведующим поликлиникой. Во главе стационара стоит заместитель главврача по стационару, которым обычно является начмед.

Для осуществления задач медсанчасть организует и проводит деятельность по следующим направлениям:

- предварительные - при приеме на роботу, - периодические - для рабочих тяжелых и вредных профессий, - целевые.

- Организационно-методические мероприятия - решение вопросов по охране здоровья рабочих, выступления медработников на различных производственных совещаниях и собраниях. - Санитарно-технические мероприятия - автоматизация производственных процессов, внедрение новых технологий и т. д. - Санитарно-гигиенические мероприятия - снижение степени воздействия профессиональных вредностей, утепление и освещение производственных помещений, совершенствование системы водоснабжения, канализации и др. - Лечебно-профилактические мероприятия - диспансеризация, профосмотры, вакцинация.

Вся работа проводится медсанчастью в тесном контакте с администрацией предприятия, профсоюзами, отделом техники безопасности, с организациями и учреждениями вне предприятия: санэпидслужбой, органами и учреждениями здравоохранения, противопожарной службой, отделениями МЧС.

Деятельность МСЧ строится на основе договоров об оказании медпомощи с учредителем, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения. В своей деятельности МСЧ использует принципы хозяйственного расчета - осуществление самостоятельной хозяйственной деятельности в пределах, установленных Уставом, в котором определяются имущественные или иные права и обязанности предприятия. Все взаиморасчеты за оказание медицинской помощи осуществляются в утвержденном законом порядке.

Финансирование деятельности МСЧ производится:

1. из средств предприятия-учредителя на капитальное строительство, содержание помещений, включая оплату коммунальных услуг, ремонт, оснащение и эксплуатацию медоборудования и транспорта, содержание медперсонала. 2. из средств госбюджета(федерального, отраслевого или местного) - при реализации целевых территориальных и федеральных программ, на содержание здравпунктов, организованных в пределах рекомендованных нормативов. 3. из средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования или страховых организаций в соответствии с программой ОМС. 4. из средств, получаемых от реализации договоров по добровольному медицинскому страхованию. 5. из средств, полученных при оказании платных медуслуг. 6. из иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Контроль за работой МСЧ и ее руководителя в области медицинской и финансово-хозяйственной деятельность осуществляют в пределах своей компетенции, учредитель, органы управления здравоохранением, лицензионно-аккредитационные комиссии, территориальный фонд ОМС, налоговая инспекция и другие органы.

Более распространенной формой оказания медпомощи на производстве являются здравпункты. Они организуются на предприятиях и в учебных заведениях для оказания первичной медико-санитарной помощи, а также для проведения мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости и улучшению санитарно-гигиенических условий.

В здравпунктах оказывается доврачебная и первая врачебная помощь при травмах, внезапных заболеваниях, отравлениях(в том числе и профессиональных), острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. При необходимости здравпункт организует транспортировку больных и пострадавших в ЛПУ. Кроме того, здравпункт организует мероприятия по борьбе с общей и профессиональной заболеваемостью, производственным травматизмом, по оздоровлению условий труда и быта.

Персонал здравпунктов осуществляет плановые лечебно-оздоровительные, санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия:

1. организует медосмотры работающих и их диспансеризацию, 2. контролирует выполнение администрацией санитарных правил на производстве и перевод рабочих на работу в соответствии с состоянием их здоровья, 3. проводит профилактические прививки, 4. наблюдает за лицами, бывшими в контакте с инфекционными больными, 5. обучает приемам само - и взаимопомощи при травмах, 6. участвует в разработке и анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности, 7. проводит гигиеническое воспитание и пропаганду здорового образа жизни.

Здравпункты делятся на:

1. фельдшерские - организуются при численности работников 500 человек и более, в некоторых случаях(на шахтах, в геологоразведочных экспедициях и т. п.) - при меньшей численности, 2. врачебные - организуются при численности работников 1200 человек.

Центральное место в системе промышленного здравоохранения занимает цеховой врач - терапевт, обслуживающий рабочих закрепленного за ним цехового врачебного участка. Участок организуется при определенной численности работающих: средний норматив для обычных отраслей машиностроительной и легкой промышленности составляет 2000 человек на участок, а тяжелых отраслей - 1500 человек. При формирование участка необходимо учитывать 3 особенности:

1. тяжесть условий труда и вредность профессиональных факторов на отдельных производственных участках - цеха и подразделения распределяются по участкам так, чтобы нагрузка на цеховых врачей была равномерной, 2. однородность технологического процесса - так врачу легче добиваться оздоровления условий труда, 3. рациональное формирование участков из близко расположенных цехов, чтобы они были компактными.

Цеховой врач осуществляет свою работу в соответствии с условиями контракта, заключенного с администрацией предприятия и территориальными органами здравоохранения. Его главной задачей является оказание медицинской помощи в условиях ЛПУ совместно со специалистами этого учреждения, а также на месте работы пациентов. По согласованию с органами управления здравоохранением и по договору с территориальным фондом ОМС врач может оказывать первичную медико-санитарную помощь и на дому, т. е. работать по территориально-цеховому принципу. В своей работе врач подчиняется руководителю(главврачу) ЛПУ, в котором он работает, и администрации предприятия. В подчинении у него находится средний и младший медперсонал, закрепленный за участком и кабинетом для амбулаторного приема.

Исходя из задач и в соответствии с полученным сертификатом, цеховой врач должен выполнять следующие функции:

1. оказывать первую медицинскую помощь при острых заболеваниях, производственных травмах и отравлениях, организовывать транспортировку больных в ЛПУ, 2. осуществлять амбулаторный прием, лечение и реабилитацию больных и инвалидов, 3. обеспечивать организацию своевременной консультации врачей-специалистов, госпитализацию пациентов, 4. проводить экспертизу временной нетрудоспособности и своевременно отправлять больных на МСЭ, 5. осуществлять координацию и проведение периодических профилактических медосмотров, 6. проводить диспансеризацию хронических больных с осуществлением всего комплекса мер общественной профилактики: трудоустройство нуждающихся, отбор на санаторно-курортное лечение, диетическое питание и т. д., осуществлять динамическое наблюдение за состоянием здоровья рабочих своего участка на основе своевременного выявления общих и профессиональных заболеваний. Картотека диспансерных больных должна включать данные на 100-150 пациентов. Диспансерные осмотры проводятся 3-4 раза в год, осмотры часто болеющих - 2 раза в год, 7. проводить организационно-методические мероприятия по оздоровлению условий труда, 8. проводить работу по подготовке санитарного актива на участке, санитарному просвещению и гигиеническому воспитанию работников предприятия.

Врач составляет план работа на год и поквартально на основе текущих и перспективных планов работы медсанчасти. Рабочий день врача планируется следующим образом: 5 часов ежедневно отводится на амбулаторный прием и 2,5 часа - на организационно-профилактические мероприятия. Если медсанчасть имеет в своем составе поликлинику и стационар, то в работе врачей следуют чередования: полгода-год врач работает в поликлинике, затем несколько месяцев - в стационаре.

Врач имеет право не реже 1 раза раз в 5 лет повышать квалификацию с отрывом от работы за счет средств предприятия и личных средств, проходить аккредитацию на врачебную категорию в установленные сроки, заключать в установленном порядке договоры добровольного медицинского страхования и получать плату за оказание дополнительных медицинских услуг, разрабатывать и вносить предложения администрации цехов по вопросам охраны здоровья работающих, в спорных или конфликтных ситуациях обращаться в органы управления здравоохранением, независимую экспертную комиссию, арбитраж и правоохранительные органы.

Реализация профилактического направления в ЛПУ осуществляется благодаря внедрению диспансеризации населения, позволяющей предотвратить хронизацию патологического процесса и снизить инвалидность.

Диспансеризация - активный метод динамического наблюдения за здоровыми лицами, объединенными общими анатомо-физиологическими особенностями или условиями труда, за лицами с факторами риска, за лицами с хроническими заболеваниями, наиболее часто приводящими к инвалидности и смертности.

Цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения и увеличении продолжительности жизни. Задачами диспансеризации являются предупреждение возникновения заболевания, активное выявление заболеваний и патологических состояний на ранних стадиях, своевременное лечение, проведение реабилитационных мероприятий и активная санитарно-просветительская работа.

Положительными аспектами проведения диспансеризации являются:

1. внедрение диспансерного метода в работу амбулаторно-поликлинических учреждений, 2. отбор контингента для диспансерного наблюдения, 3. осуществление наблюдение за диспансерными группами, 4. создание диспансеров различного профиля и организация их работы, 5. определение показателей эффективности диспансеризации населения.

Диспансерный метод - совокупность профилактических, реабилитационных и лечебно-диагностических мер, проводимых на уровне ЛПУ в процессе активного наблюдения за прикрепленным контингентом.

Диспансерное наблюдение - комплекс медико-социальных мероприятий, включающий активное выявление ранних форм заболеваний, своевременное направление больных на лечение, систематическое наблюдение за состоянием их здоровья, проведение профилактических мероприятий по предотвращению возникновения заболеваний или же их дальнейшего развития, осуществление социальных мероприятий.

Диспансерный осмотр является основой диспансерного наблюдения и включает осмотр врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, осмотр врачами-специалистами, проведение лабораторного и инструментального обследования.

В задачи диспансеров входит осуществление комплекса мероприятий по профилактике заболеваний, непрерывному наблюдению за здоровьем населения, раннему выявлению, учету и лечению больных.

Принципами работы диспансеров являются:

1. активное выявление больных на ранних стадиях заболеваний и учет диспансеризуемых, 2. активное и систематическое наблюдение за выявленными больными и обеспечение их квалифицированной медпомощью, 3. общественная профилактика, санитарное просвещение,

Эффективность работы диспансеров оценивается по следующим показателям:

1. удельный вес выявленных ранних форм заболеваний, 2. динамика удельного веса пациентов с запущенными случаями заболеваний, 3. частота выявления заболеваний, предупреждение которых осуществляется проведением прививок, 4. степень участия врачей общей лечебной сети в профилактике заболеваний, 5. динамика показателей здоровья прикрепленного контингента.

Профессиональные и профессионально обусловленные заболевания - Организация оказания медицинской помощи рабочим промышленных предприятий

Похожие статьи