Диагностика водно-электролитных нарушений - Водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие

Диагностика водно-электролитных нарушений и оценка их тяжести основаны на анамнезе, клинической картине, лабораторных данных и предшествующем клиническом опыте. Первичный диагноз всегда приблизителен. Характер и степень тяжести нарушений уточняют по реакции больного на пробную терапию.

А. Анамнез Дает самые первые сведения о характере водно-электролитных нарушений. Например:

    1. Рвота При обструкции отверстия привратника (язва двенадцатиперстной кишки, стеноз привратника) приводит к алкалозу (потеря хлорида и калия) и гипокалиемии (потеря калия), а также к потерям воды и натрия. 2. Понос (холера, неспецифический язвенный колит) сопровождается потерями воды, натрия и калия; в тяжелых случаях развивается ацидоз. Аналогичные нарушения возможны после илеостомии. 3. Интенсивное потоотделение приводит к значительным потерям натрия и воды; в результате уменьшается объем внеклеточной жидкости, возможен шок. 4. Низкосолевая диета в сочетании с приемом диуретиков обычно приводит к дефициту натрия и гиповолемии, которые, как правило, проходят без последствий. Однако под действием общих анестетиков, вызывающих вазодилатацию, на этом фоне может развиться артериальная гипотония. Если потери калия через почки не возмещают, неизбежна гипокалиемия. 5. Потеря других жидкостей, содержащих натрий (например, асцитической), может привести к быстрому развитию гиповолемии и ацидоза.

Б. Клинические симптомы

1. Жажда - показатель потребности организма в воде. Повышение концентрации натрия в плазме на 4 мэкв/л вызывает жажду.

А. Нужно различать жажду и сухость слизистой оболочки рта. Ощущение сухости рта, в отличие от жажды, исчезает после увлажнения слизистой оболочки.

Б. Жажда, возникающая при водном истощении, - мощный побудительный стимул. Если больной может пить, дефицит воды быстро устраняется.

В. Клинически выраженное водное истощение наблюдается у больных, которые не могут пить (слабость, кома), а также при чрезмерных потерях воды, например при высокой лихорадке, поносе, осмотическом диурезе. Осмотический диурез может быть обусловлен глюкозой (при диабетическом кетоацидозе), Маннитолом, в/в введением рентгеноконтрастных средств.

2. Вес

А. Значение точного, регулярного взвешивания больного трудно переоценить.

Б. Кратковременные (на протяжении минут или часов) колебания веса отражают изменения объема внеклеточной жидкости и общего содержания воды в организме. Измерять такие колебания трудно, для этого требуются весы с точной шкалой (подобные весам, применяемым в отделении гемодиализа). Тем не менее частое взвешивание может оказать неоценимую помощь в лечении критических состояний.

В. Изменение веса за более длительный период (одни или несколько суток) - надежный показатель изменения общего содержания воды в организме. Результаты взвешивания интерпретируют с учетом клинической картины и лабораторных данных (отеки, концентрация электролитов в плазме, общий белок сыворотки).

Г. В результаты взвешивания надо вводить поправку на потерю веса при усиленном катаболизме (до 500 г/сут) и на прирост безжировой массы тела при усиленном анаболизме (80-150 г/сут). В послеоперационном периоде у большинства больных потери веса составляют как минимум 300 г/сут.

Д. Увеличение веса свидетельствует о задержке натрия и воды в организме. Снижение веса более чем на 300-500 г/сут, как правило, означает потерю воды. При лечении нельзя ориентироваться исключительно на вес тела; нужно учитывать остальные симптомы, указывающие на состав потерянной жидкости (например, вода или солевой раствор).

3. Исследование шейных вен и оценка ЦВД дают ценную информацию для диагностики водно-электролитных нарушений. В норме у лежащего человека наружная яремная вена прослеживаются лишь до границы с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При изменениях ЦВД меняется наполнение шейных вен и, следовательно, длина видимой части наружной яремной вены.

А. ЦВД зависит от множества факторов, в том числе от ОЦК, функции правого желудочка, давления в грудной полости и сосудистого тонуса.

Б. Для правильной интерпретации результатов нужно оценить ответ на водную нагрузку или на стимуляцию диуреза.

    1) Высокое ЦВД (более 14 см кровяного столба) обычно свидетельствует о гиперволемии или сердечной недостаточности. Кроме того, ЦВД может быть повышенным из-за высокого давления в грудной полости или сильной вазоконстрикции (при гиповолемии, введении сосудосуживающих средств - Адреналина, Вазопрессина). 2) Низкое ЦВД свидетельствует о гиповолемии, но может наблюдаться и при дисфункции левого желудочка. 3) В отсутствие сердечной недостаточности изменение наполнения шейных вен отражает изменение объема плазмы. Так как плазма - это часть внеклеточной жидкости, объем которой зависит от концентрации натрия, наполнение шейных вен является показателем общего содержания натрия в организме. 4) Спавшиеся шейные вены у лежащего больного указывают на пониженный объем плазмы и необходимость в/в инфузии растворов, содержащих натрий. 4. Другие способы оценки центральной гемодинамики. Измерение ДЗЛА с помощью катетера Свана-Ганца (методика приведена на Рис. 25.10) дает более надежную информацию, чем оценка ЦВД по наполнению шейных вен. Катетер Свана-Ганца существенно облегчает лечение критических состояний.

А. ДЗЛА соответствует КДД в левом желудочке и довольно точно отражает функцию левого желудочка (за исключением тяжелого митрального стеноза).

Б. Значительный подъем ДЗЛА часто предшествует появлению сердечной недостаточности. Изменив лечение, сердечную недостаточность можно предотвратить.

    5. Тургор тканей - крайне ненадежный показатель водно-электролитного баланса. Он зависит от возраста, пола, расовой принадлежности, телосложения и питания больного. Оценка тургора информативна только в том случае, если ее проводят регулярно и начинают до возникновения водно-электролитных нарушений. 6. АД и ЧСС

А. Колебания АД и ЧСС обусловлены, главным образом, изменениями ОЦК (см. Табл. 13.2).

Б. Самым ранним признаком снижения ОЦК обычно служит тахикардия. Позже появляется ортостатическая гипотония, затем - артериальная гипотония в положении лежа. У больных, получающих альфа - или бета-адреноблокаторы, и у больных с искусственным сердечным ритмом (электрокардиостимулятор) сердечно-сосудистые реакции на изменение ОЦК подавлены, и первым симптомом гиповолемии может оказаться тяжелая артериальная гипотония. Такие больные часто балансируют на грани между шоком и сердечной недостаточностью. Их лечение значительно облегчается при использовании катетера Свана-Ганца.

В. При резком снижении ОЦК (массивная кровопотеря) развивается брадикардия.

Г. Артериальная гипотония обычно указывает на необходимость переливания крови или инфузии растворов, содержащих натрий.

7. Отеки и хрипы

А. Отеки свидетельствуют об увеличении объема интерстициальной жидкости и общего содержания натрия в организме.

Б. Развитие отеков отстает по времени от изменений натриевого баланса. Выраженные отеки появляются лишь после увеличения общего содержания натрия на 20%. Анасарка развивается при увеличении объема внеклеточной жидкости примерно на 100%.

В. Отеки, которые при нажатии оставляют едва заметное углубление, свидетельствуют об увеличении общего содержания натрия в организме примерно на 400 мэкв, что соответствует избытку 2,7 л 0,9% NaCl при весе 70 кг.

Г. Влажные хрипы в отсутствие легочных заболеваний указывают на скопление жидкости в альвеолах, обусловленное сердечной недостаточностью или резким увеличением объема плазмы.

Д. Влажные хрипы возникают при резком увеличении объема плазмы как минимум на 1500 мл.

В. Интерпретация результатов лабораторных исследований

1. Концентрация натрия в плазме

А. Концентрация натрия в плазме отражает содержание всех растворенных веществ во всех жидкостных пространствах организма. Она является показателем осмолярности.

Б. Резкие изменения осмолярности чаще всего обусловлены изменениями общего содержания воды в организме.

2. Гипернатриемия

А. При водном истощении пропорционально уменьшаются объемы всех жидкостных пространств организма и повышаются концентрации всех растворенных веществ. Это повышение проявляется в виде увеличения концентрации натрия в плазме.

Б. По концентрация натрия в плазме легко оценить потребность организма в воде при водном истощении. Повышение концентрации натрия на каждые 3-4 мэкв/л выше нормы соответствует дефициту 1 л воды.

3. Гипонатриемия

А. Снижение концентрации натрия в плазме обусловлено избытком воды. У хирургических больных избыток воды часто возникает под влиянием стресса (повышенная секреция АДГ и альдостерона вызывают задержку воды в организме) и в результате инфузии бессолевых растворов.

Б. При гиповолемии изменяются секреция АДГ, функция почек, баланс калия и механизмы жажды. Поэтому гиповолемия часто сопровождается гипонатриемией. Если концентрация натрия в плазме снижена, следует заподозрить гиповолемию.

В. При избытке воды ограничивают ее потребление. Назначение гипертонических солевых растворов показано только при появлении судорог (водная интоксикация). Недостаток натрия часто сопутствует избытку воды, но не диагностируется по концентрации натрия в плазме. Диагноз дефицита натрия ставят на основании симптомов снижения объема внеклеточной жидкости (см. Табл. 13.2).

Г. У некоторых ослабленных больных встречается эссенциальная гипонатриемия, протекающая бессимптомно (без изменений функции почек, АД и тургора тканей). В этом случае лечение не требуется. Эссенциальная гипонатриемия обусловлена изменением чувствительности ("перенастройкой") осморецепторов гипоталамуса: пониженное осмотическое давление воспринимается ими как новый "нормальный" уровень, и избыточная секреция АДГ приводит к хроническому легкому избытку воды. Если таким больным ограничивают потребление воды, появляются симптомы водного истощения (жажда, олигурия), а гипонатриемия остается.

Д. По концентрации натрия в плазме нельзя судить об изменении общего содержания натрия в организме и о потребности в натрии - ни при острых, ни при хронических нарушениях.

4. Гематокрит и гемоглобин

А. Изменения гематокрита имеют значение для диагностики водно-электролитных нарушений только при нормальном количестве эритроцитов (то есть в отсутствие кровотечения и гемолиза).

Б. Клинически значимое снижение гематокрита в послеоперационном периоде опасно расценивать как признак гемодилюции, не исключив потерю эритроцитов (кровотечение, гемолиз).

5. Концентрация калия в плазме

А. Калий плазмы составляет лишь малую долю (около 2%) всего калия организма. Значительные изменения общего содержания калия не всегда сопровождаются изменениями его концентрации в плазме. Тем не менее по концентрации калия в плазме можно судить о потребности организма в калии.

Б. Поскольку калий плазмы - всего лишь малая часть общего калия организма, незначительное снижение концентрации калия в плазме может означать большие потери калия.

В. Концентрация калия в плазме увеличивается при ацидозе и уменьшается при алкалозе. Причиной является выход калия из клеток при снижении pH крови и вход калия в клетки при его повышении. Общее содержания калия в организме при этом не меняется.

Г. АДГ и T4 повышают концентрацию калия в плазме; инсулин и кортикостероиды - снижают ее.

6. pH и газы крови

А. PH крови - самый точный и прямой показатель кислотно-щелочного равновесия. Однако измерение pH не позволяет различить нормальное состояние и компенсированное нарушение (например, компенсированный метаболический ацидоз). Поэтому одновременно с pH определяют парциальное давление газов артериальной крови.

Б. В норме pH венозной крови ниже, чем артериальной, и зависит от состояния тканей, находящихся дистальнее места венепункции.

7. Концентрация бикарбоната в плазме

А. Для оценки концентрации бикарбоната обычно определяют общее содержание углекислого газа в крови, то есть сумму HCO3-, CO2 и H2CO3 (этот показатель часто обозначают tCO2 или просто CO2). Для анализа используют гепаринизированную артериальную или венозную кровь, которую берут в вакуумную пробирку. Поскольку количество растворенного CO2 и H2CO3 в крови очень мало, tCO2 довольно точно соответствует концентрации бикарбоната в плазме.

Б. Другой способ определения концентрации бикарбоната - измерение pH и pCO2 с последующим расчетом [HCO3-] по уравнению Гендерсона-Гассельбальха (см. Гл. 13, П. I. В.2). Если кислотно-щелочное равновесие не нарушено, эти два показателя - измеренный tCO2 и рассчитанная [HCO3-] - различаются не более чем на 2 мэкв/л. Если разница между ними больше, после исключения возможных технических ошибок следует установить характер нарушения кислотно-щелочного равновесия и его причину.

В. Концентрация бикарбоната повышается при респираторном ацидозе и метаболическом алкалозе, снижается - при метаболическом ацидозе и респираторном алкалозе. Как правило, концентрация бикарбоната в плазме точно отражает состояние кислотно-щелочного равновесия, если не нарушена функция легких.

8. Исследование мочи

А. Количество мочи

    1) При парентеральном введении жидкости всегда следят за диурезом. По крайней мере каждые 8 ч измеряют и записывают количество выделившейся мочи. При шоке, тяжелых водно-электролитных нарушениях, а также при малейшем подозрении на почечную недостаточность количество мочи измеряют каждый час. 2) Удовлетворительным диурезом считается 1500 ± 500 мл/сут (60 ± 20 мл/ч; 1 мл/кг/ч). 3) На фоне травмы или стресса диурез может временно снизиться до 750-1200 мл/сут (30-50 мл/ч). 4) Полиурия (400-600 мл/ч) характерна для несахарного диабета. Несахарный диабет может быть центральным (нарушение секреции АДГ при травме или злокачественной опухоли головного мозга) или нефрогенным (нарушение чувствительности почек к АДГ). Если не восполнять потери натрия и воды, развивается шок. Для лечения назначают масляный раствор Вазопрессина, 3-5 ед в/м; инъекции повторяют по мере необходимости.

Б. Анализ мочи

    1) Для большинства исследований можно использовать любую порцию мочи. А) Удельный вес мочи соответствует содержанию в ней осмотически активных веществ. Когда в моче много белка, глюкозы или посторонних растворимых веществ (рентгеноконтрастные препараты, Маннитол), удельный вес мочи не соответствует ее осмоляльности и не позволяет судить о функции почек. Б) Изостенурия (удельный вес мочи постоянен и равен удельному весу плазмы - 1,010) и олигурия - признаки тяжелого поражения почек (например, острого канальцевого некроза). В этих случаях инфузионную терапию проводят только под контролем ЦВД и ДЗЛА (с помощью катетера Свана-Ганца). В) pH мочи соответствует pH крови и подтверждает диагноз ацидоза или алкалоза. Исключение составляют: (1) парадоксальная ацидурия при гипокалиемическом алкалозе; (2) ощелачивание мочи при некоторых инфекциях (бактериями, расщепляющими мочевину). 2) Содержание электролитов в моче приведено в Табл. 13.4. Альдостерон, действуя на почечные канальцы, усиливает реабсорбцию натрия и снижает его экскрецию. Поскольку секреция альдостерона в ответ на травму или стресс увеличивается не сразу, а постепенно, максимальная задержка натрия наблюдается на 3-и - 5-е сутки.

При этом экскреция натрия почками может вообще прекратиться. Концентрация натрия в моче ниже 20 мэкв/л в отсутствие полиурии означает активную задержку натрия в организме. Эта задержка может быть вызвана гиповолемией или снижением эффективного ОЦК либо нарушенной (избыточной) секрецией альдостерона. Экскреция калия зависит от многих факторов: pH крови, электролитного состава и скорости движения жидкости по почечным канальцам, баланса натрия, а также от общего содержания калия в организме. При гипокалиемии экскреция калия почками снижается, однако даже при глубоком дефиците калия с мочой ежедневно теряется примерно 5-20 мэкв калия.

Похожие статьи




Диагностика водно-электролитных нарушений - Водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие

Предыдущая | Следующая