Особенности медицинского страхования в Америке


Реферат

Особенности медицинского страхования в Америке

Теоретически о медицинском страховании знают все, а некоторые даже успели воспользоваться страховым полисом до того, как правительство стало обсуждать вопрос об обязательном медицинском страховании. Сегодня медицинское страхование очень активно заявляет о себе, не только рекламой по телевидению, рекламными щитами на дорогах, но и количеством застрахованных клиентов, число которых постоянно увеличивается. Действуя по принципу "не говори о себе сам, пускай люди скажут", медицинское страхование привлекает новых клиентов, которые делятся информацией о преимуществах страхования со своими знакомыми, тем самым формируют общественное мнение и умножают количество застрахованных. Добровольное медицинское страхование существует не абстрактно, а самым непосредственным образом влияет на развитие рынка, "оживляя" его. В первую очередь речь идет о фармацевтическом рынке. Ведь программы медицинского страхования включают покрытие затрат на лекарственные препараты, назначаемые врачом. Ориентированные на высокую результативность лечения, страховые компании заинтересованы в использовании эффективных и недорогих препаратов. К сожалению, на сегодняшний день такие лекарственные средства не всегда являются препаратами выбора в практике специалистов.

Толчком к созданию эффективных препаратов является страховая медицина, которая стимулирует развитие рынка, предоставляя своих клиентов в качестве потребителей продуктов фармацевтического рынка.

Работая напрямую с аптеками, страховая компания формирует перечень и объемы закупок лекарственных препаратов, варьирует цены, даже способствует появлению новых услуг, таких, например, как доставка препаратов клиенту.

Рассмотрим, страну с одной из самых дорогих медицин в мире - США. В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн. долл., т. е., более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями. Страхование от болезней - наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США.

Существует много видов медицинского страхования как по тарифному плану, так и по способам погашения затрат на медицинское обслуживание. По способам погашения затрат на медицинское обслуживание:

    1) Страхование "платы за услуги". При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом. Таким образом, оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный; 2) Страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн. чел. в 1991 г.). В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования. Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании "платы за услуги" оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании "управляемых услуг" медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором - они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

Являясь коммерческим продуктом, медицинская страховка в США имеет три основных разновидности по тарифные планы:

    1) Формат HMO - позволяет получать медицинские услуги только определенных врачей-специалистов. Они должны быть внесены в страховой полис той компании, с которой клиент подписал договор о страховании. Страховая компания контролирует процесс лечения. Самостоятельный поход пациента к специалисту невозможен без прохождения обязательного осмотра у терапевта, указанного в страховке. Терапевт после осмотра дает направление к специалисту, в услугах которого нуждается пациент. Ежемесячный платеж по такому полису будет составлять около 200 долларов США; 2) Страховка PPO - более дорогая. Она позволяет самостоятельно посещать необходимых специалистов, которые определены полисом. Самостоятельные расходы страхователя на лечение за год не могут превышать две тысячи долларов США, все остальное покрывает страховая компания. Стоимость такого полиса - около 500 долларов США; 3) СDHP - программа, рассчитанная на совместные усилия страховой компании и страхователя. Она позволяет уменьшить прямые расходы на страховку путем внесения части выплат на депозитный медицинский счет. Например, если страхователь тратил на полис РРО ежемесячно по 500 долларов США, то по СDHP он 200 перечисляет в качестве страхового платежа, а 300 - вносит на медицинский депозитный счет. Тратить деньги с этого счета можно только на медицинские услуги, до наступления 65-летнего возраста. С наступлением 65 лет все накопления с медицинского депозита можно снимать без ограничений и без налогообложения. Этот вид страховки очень выгоден для молодых людей, которые редко обращаются за медицинскими услугами и имеют возможность скопить страховой капитал.

Также страховка может быть индивидуальная и групповая.

Несмотря на достаточно высокий уровень жизни в Америке, здесь есть социальные группы людей, которые имеют очень скромные доходы или вообще не имеют возможности трудоустроиться. Для таких семей даже ежемесячная двухсотдолларовая медицинская страховка является значительной финансовой нагрузкой. А если наступает случай тяжелой болезни, лечение которой требует колоссальных денежных затрат, малообеспеченные люди как заложники ситуации обречены на отсутствие квалифицированной медицинской помощи. Чтобы смягчить существующую страховую систему в медицине, американское правительство финансирует из бюджета две социальные программы:

    - Medicaid; - Medicare; - Tricare.

Первая направлена на предоставление медицинской помощи неимущим семьям, вторая - на помощь старикам.

Социальное страхование в США по программе Medicaid предоставляет возможность получать врачебную помощь тем жителям США (гражданам, иностранцам, лицам без гражданства), которые находятся за чертой бедности. Американские власти в значительной части компенсируют расходы на лечение и уход за такими больными, но и сами больные должны выплачивать значительные суммы.

По словам самих американцев, практически весь доход малообеспеченного человека уходит на покрытие тех медицинских расходов, которые не могут быть оплачены за счет социальной страховки. Социальное страхование Medicare - программа для обеспечения медицинскими услугами стариков и инвалидов. Довольно большие средства по этой программе задействуются на содержание людей преклонного возраста в домах престарелых. Tricare предоставляет страховку для ветеранов и их семей. Для сравнения отчислений государства на страховки для малообеспеченных граждан приведем график:

Система медицинского страхования США опирается на следующие базовые принципы:

    1) клиент выбирает врача общей практики в момент заключения договора, заранее советуясь со знакомыми; 2) счет выставляется за каждую процедуру; 3) врач выписывает клейм, госпиталь - все остальное; 4) если клиент в состоянии оплатить клейм, то компания обычно не вправе отказать ему в заключении договора страхования.

Однако с учетом ситуации существует определенный процент так называемых санитарных потерь. Большую роль в организации МС играют страховые агенты. В США к страховым агентам относят: страхового адвоката, собственно страхового агента и семейного врача. В каждом штате есть страховые уполномоченные. Они тестируют людей, желающих стать агентами страховых компаний, а также изучают, какие типы страховок могут быть реализованы в данном штате. При групповом страховании (свыше 50 человек) предоставляются финансовые льготы. На каждого клиента страховой компании и его иждивенцев заводится личная карточка, в которую вносятся следующие сведения: имя и фамилия застрахованного, номер контракта, информация о различных дополнительных пунктах договора и поправках к нему, заносимый в компьютер членский номер, имя врача общей практики (семейного врача) и т. п. медицинский страхование тарифный

Ранее при традиционной системе МС клиент мог посетить множество специалистов (ревматолога, кардиолога, хирурга и др.), однако никто не координировал вопросы его лечения в целом.

По новой системе управления медицинской помощью при заболевании пациент должен прежде всего обратиться к врачу общей практики, который решает, нужен ли пациенту специалист. В случае необходимости экстренной помощи (при травмах, кровотечениях и т. п.) клиент может прямо направляться в больницу. Если клиент, соблюдая правила, посещает врача общей практики и этот врач направляет его к специалисту, все счета оплачиваются МСК согласно категории страхового полиса, если же клиент решил не ходить к врачу общей практики, а прямо направляется к хирургу, ему возмещают меньший процент затрат на медицинские услуги. Такая система создает финансовый стимул для посещения пациентом врача общей практики и заинтересовывает врача в экономии средств. Врач имеет регулярное число визитов, но ему выгодно сократить их до разумного минимума. То же относится и к специалистам. При экономии средств врач получает премию от страховой компании.

Если врач, который тоже заинтересован в получении денег, действует согласно прописанной в договоре (страховке) схеме, оплата своевременна и достойно. Компания стремится к тому, чтобы результат лечения был максимально эффективен, диагноз установлен правильно, выздоровление - полное. Например, поэтому в перечне лекарственных препаратов, указанном в страховке, нет иммуномодуляторов - эти препараты не так эффективны, как антибиотики, и их назначение и применение может не привести к нужному эффекту от лечения. Но может привести, со стороны клиента, к разбирательству в суде. Таким образом, страховая медицина Соединенных Штатов охраняет и гарантирует здоровье клиентов, контролируя не только своевременную оплату медикам, но и качественное лечение проверенными лекарствами и отлаженными схемами. Никакая страховая компания не оплатит примененный гипноз, проведенное иглоукалывание, фито -, арома -, водо - и прочей терапии, гомеопатии. С точки зрения государственной медицины такие методы лечения дают спорный эффект.

Похожие статьи




Особенности медицинского страхования в Америке

Предыдущая | Следующая