Суточное мониторирование ЭКГ у юношей призывного возраста с брадикардией и нормосистолией
Аритмии в детском возрасте чаще всего возникают в результате нарушений сложных взаимодействий между центральной, вегетативной нервной системой и сердцем при опосредованном участии других факторов [9]. При этом любые отклонения от нормы ритма сердца в подростковом возрасте могут оказаться проявлением множества не связанных с работой сердца проблем: эндокринных, неврологических, легочных [4, 9].
Наиболее частой причиной нарушений сердечного ритма у подростков являются так называемые функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы. Их распространенность у подростков старшей возрастной группы за последние 15 лет увеличилась в 3 раза, что косвенно может свидетельствовать об увеличении частоты аритмий в этой возрастной группе (по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, 2009 г.).
Данное исследование посвящено изучению патогенетических механизмов развития одного из вариантов нарушения ритма сердца у подростков и лиц призывного возраста -- синусовой брадикардии (СБ). СБ особенно часто встречается у подростков и лиц призывного возраста, может быть значительной (менее 40 сокращений в минуту) и часто сочетается с синусовой аритмией, что подтверждает ее неврогенный генез, так как при миогенной брадикардии аритмия почти не выражена [2, 5, 11]. Хорошо известен тот факт, что СБ может быть проявлением очаговой инфекции или органического заболевания сердца [2, 7, 10].
Весомую роль в патогенезе аритмий сердца имеет функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) [4, 10, 12]. Так, значительным повышением тонуса блуждающего нерва можно объяснить более частые случаи эктопических аритмий у подростков и лиц призывного возраста (экстрасистолия, миграция водителя ритма, варианты предсердного ритма, атриовентрикулярный ритм).
Известно, что один из наиболее частых механизмов синдрома внезапной смерти -- аритмогенный, в 80 % случаев ее причиной является фибрилляция желудочков, чаще всего спровоцированная желудочковой тахикардией, реже -- брадикардией и асистолией [1, 8]. Внезапная смерть среди лиц молодого возраста в 20 % случаев наступает во время занятий спортом, в 30 % случаев -- во время сна, в 50 % случаев -- при различных обстоятельствах в период бодрствования [1, 6].
Для клинициста выявление этиологического фактора СБ является сложной и важной задачей, при этом одним из наиболее информативных методов функциональной диагностики является метод суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, так как он способен отразить состояние сердечно-сосудистой системы во время различных физических и психоэмоциональных нагрузок, то есть при изменениях функционального состояния ВНС.
Целью данной работы является изучение особенностей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у подростков и юношей призывного возраста с синусовой брадикардией (СБ), выявленной при однократном ЭКГ-исследовании в состоянии полного покоя.
Материал и методы исследования. Методом случайной выборки нами проведен клинико-статистический анализ 2018 историй болезни юношей призывного возраста (средний возраст 19,2±3,0 года), проходивших обследование в Мариинской больнице по направлению военно-врачебных комиссий г. Санкт-Петербурга с 2007 по 2009 годы в терапевтическом, кардиологическом и эндокринологическом отделениях.
По данным клинико-статистического анализа при выполнении ЭКГ-исследования по стандартной методике в 12 отведениях в состоянии покоя, СБ у подростков и лиц призывного возраста выявлена в 30,6 % случаев (обследование выполняли на аппаратах Schiller AT-5 (Швейцария). При этом, на основании оценки интервала R-R были выделены юноши с синусовой брадикардией (интервал R-R>1,00 с, ЧСС<60 уд/мин.) и отдельно выделены пациенты с синусовой брадиаритмией (при разнице в интервале R-R >10 %) [3], которая выявлялась у 38,7 % от всех больных с СБ.
По роду занятий среди призывников с СБ преобладали студенты и учащиеся -- 72 %, реже -- рабочие -- 20 %, без определенного рода занятий -- 8 %. Большинство указали на курение -- 61 %, в то время как на употребление алкоголя указали лишь 4,5 %. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии отмечена у 34,7 % обследованных. О регулярных занятиях спортом сообщили 39 % пациентов. Более чем у половины пациентов с СБ зафиксированы жалобы на быструю утомляемость, одышку при эмоциональной и физической нагрузках, боли в области верхушки сердца колющего, давящего характера.
Суточное мониторирование ЭКГ выполнено 157 пациентам с синусовой брадикардией (методика проводилась на аппарате "Кардиотехника", Россия). Средний возраст пациентов составил 20,3±2,0 года, средний индекс массы тела (ИМТ) -- 20,9±2,48. Среди них, по данным ЭКГ покоя при поступлении, у 70 обследованных подростков и лиц призывного возраста (44,6 %) имелись признаки брадиаритмии.
Все обследованные пациенты с СБ были разделены на две группы:
I группа -- подростки и лица призывного возраста с диагнозом "нейроциркуляторная астения" (108 юношей); II группа -- подростки и лица призывного возраста с диагнозом "Синдром соединительно-тканной дисплазии" (49 юношей). В I группе, у 42 пациентов (35,3 %) нейроциркуляторная астения (НЦА) была вторичного генеза -- на фоне очагов хронической инфекции, во II группе синдром соединительно-тканной дисплазии (СТД) сочетался с очагами хронической инфекции у 18 пациентов (35,1 %).
III и IV (контрольные) группы (соответственно: 67 и 62 чел.) составили подростки и юноши призывного возраста (средний возраст 19,7±2, средний ИМТ-21,4±2,14), у которых по данным ЭКГ покоя при поступлении имела место нормосистолия, а при клиническом обследовании установлен соответственно диагноз НЦА и синдром СТД, которые в 28 % случаев сочетались с очагами хронической инфекции.
Статистическая обработка проведена с помощью программы "Statistica 6.0", использовался сравнительный анализ выборочных долей по Стъюденту.
Результаты исследования. Исходя из данных суточного мониторирования ЭКГ мы выявили, что у юношей II группы среднедневная частота сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту встречается достоверно чаще, чем в I группе (соответственно: 12±0,8 и 1,6±0,6 %, при р<0,01). У пациентов с исходной нормосистолией (III и IV контрольные группы) имели место лишь редкие эпизоды брадикардии в дневное время -- менее 0,02 % вне зависимости от имеющейся патологии -- рис. 1.
Рисунок 1. Частота встречаемости эпизодов брадикардии в дневное время (%) в зависимости от имеющейся патологии и исходного сердечного ритма.
Синусовый брадикардия ритм нарушение
Суммарно, в I и II группах в 80,3 % исходная брадикардия подтвердилась в ночные часы. Достоверно более часто брадикардия фиксировалась ночью и в зависимости от диагностированной патологии (рис. 2). Так, эпизоды брадикардии у пациентов I группы (с брадикардией и НЦА) фиксировались ночью в 75,8%±0,12 (p<0,01) против 36,4%±0,1 (p<0,01) случаев среди юношей III группы (с исходной нормосистолией и НЦА), во II группе -- у 79,8,0%±0,12 (p<0,01) против 43,6%± 0,11, (p<0,01) пациентов IV группы (с нормосистолией и признаками СТД).
Рисунок 2. Частота встречаемости эпизодов брадикардии в ночное время (%) в зависимости от имеющейся патологии и исходного сердечного ритма.
Наличие очагов хронической инфекции во всех анализируемых группах пациентов вело к увеличению эпизодов брадикардии как в дневное, так и в ночное время, особенно эта зависимость отражалась в группе НЦА вторичного генеза.
Среднее значение циркадного индекса у выбранных групп отличий не имело и составило 1,4±0,19.
Что касается дополнительных нарушений ритма различного генеза, то нами выявлено, что у всех пациентов с брадикардией предсердные экстрасистолы фиксировались в первичной ЭКГ в 29%±0,12 (p<0,01), при суточной записи этот вид нарушения ритма обнаруживался у 64% ±0,1(p<0,01) пациентов, однако, патологических значений их количество достигало только у 4%±0,1 (p<0,01) обследованных, причем с одинаковой частотой у пациентов I и II групп. Блокады ножек пучка Гиса зафиксированы достоверно чаще у пациентов I группы по сравнению с контрольной II-й группой - 16%±0,11 (p<0,01) и 1,5 %±0,12 (p<0,01) соответственно. Синдром WPW достоверно чаще выявлялся у юношей с брадикардией как в I-ой, так и во II-й группах, чем у пациентов контрольных групп на фоне такой же патологии (при НЦА -- 16,1%±0,1 (p<0,01) и 7,6%±0,13 (p<0,01) соответственно, при СТД -- 36,3%±0,12 (p<0,01) и 11,3%±0,11 (p<0,01) соответственно). Частота эпизодов миграции водителя ритма, как и LGL в этих группах достоверно не отличалась, а вот синдром ранней реполяризации желудочков фиксировался в 2 раза чаще у юношей с брадикардией в обеих группах.
Эпизоды брадикардии с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 40 ударов в минуту фиксировались в дневное время у 2,2%±0,05 (p<0,01) юношей, все они имели признаки СТД, в ночное время такие значения ЧСС выявлялись у 5,3%±0,11 (p<0,01) призывников, только один из которых имел НЦА, также, у всех этих пациентов фиксировались предсердные экстрасистолы. Обратил на себя внимание и тот факт, что все эти пациенты страдали хроническим тонзиллитом в анамнезе.
Обсуждение и выводы. Проведенное нами исследование выявило, что брадикардия, зафиксированная ЭКГ в покое у призывников, требует обязательного подтверждения при суточном мониторировании ЭКГ. Исходная брадикардия усугубляется при наличии нейроциркуляторной астении и признаках соединительнотканной дисплазии, особенно в сочетании с очагами хронической инфекции, провоцирует появление различных дополнительных нарушений ритма, что подтверждает ее аритмогенный характер и доказывает потенциальную опасность для нормальной жизнедеятельности, особенно, в условиях повышенных эмоциональных и физических нагрузок. Выявленные нами более высокие показатели встречаемости эпизодов брадикардии при СТД требуют изучения связи морфофункциональных изменений (по данным УЗИ сердца) с этим феноменом и нарушениями ритма при таком сочетании, что и планируется в дальнейшей нашей работе. Связь замедления частоты сердечных сокращений с наличием очагов хронической инфекции, отмеченная и в других научных работах, требует алгоритмизации действий врача с целью предотвращения негативных последствий такого сочетания, что также является одной из дальнейших наших задач.
Список литературы
- 1. Альбицкий В. Ю., Иванова А. Е., Ильин А. Г. и др. Смертность подростков в Российской Федерации // Рос. педиатр. журн. -- 2009. --№ 3-- С. 4--9. 2. Казак С. С. Клинико-электрокардиографическая характеристика дизритмий у детей и подростков // Здоровье ребенка -- 2007. --№ 2 (5) -- С. 67--76. 3. Левина Л. И. Подростковая медицина: руководство / Л. И. Левина, А. М. Куликов. -- 2-е изд., перераб. и доп. -- СПб.: Питер, 2006. -- 544 с. 4. Макаров Л. М. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. Есть ли изменения в XXI веке? // Функциональная диагностика. --2007. --№ 1-- С. 8--14. 5. Орджоникидзе З. Г., Павлов В. И., Цветкова Е. М. Выраженная синусовая брадикардия у спортсменов-подростков: норма или патология? // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. -- 2009. -- Т. 87 -- № 3--С. 35--39. 6. Шанова О. В., Моногарова Л. И., Бабцева А. Ф. Взаимосвязь синдрома дисплазии соединительной ткани сердца с нарушениями ритма и проводимости у детей // Тез. Докл. I съезда аритмологов. Москва, 16--18 июня 2005 г. -- М. -- 2005.-- С. 189. 7. Школьникова М. А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. -- М.: ОАО "Нефтянник", 1999. -- 230 с. 8. Щеглова Л. В. Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков (клинико-патогентические механизмы кардиоваскулярных расстройств) // Автореферат дис. док. мед. наук. СПб. -- 2002. -- 42 с. 9. Arbogast P., Lin D. Y. Leisure-time physical activity and the risk of primary cardiac arrest // Arch. Intern. Med. -- 1999. -- Vol. 159. -- P. 686--690. 10. Elliott P. M., Poloniecki J., Dickie S. еt al. Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients // J. Am. Coll. Cardiol. -- 2000. -- № 36. -- Р. 2212--2218.
Похожие статьи
-
Роль медсестры в уходе за гериатрическими пациентами При организации ухода за по пожилыми больными большое внимание уделяется деонтологическим аспектам,...
-
Актуальность работы. Эффективное лечение коксартроза остается по-прежнему актуальной проблемой. Коксартроз является социально значимым заболеванием в...
-
Суточное мониторирование АД - Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь)
В последние годы в кардиологических клиниках все чаще применяют различные автоматические системы длительного мониторного наблюдения за суточными...
-
Классификация - Нейроэндокринные синдромы в гинекологии. Седечная аритмия
В зависимости от нарушенной функции сердца выделяют следующие группы аритмий: Нарушения автоматизма Номотопные (водитель ритма -- в синусовом узле)...
-
Введение - Железодефицитная анемия у детей раннего возраста
Железодефицитные состояния (ЖДС) остаются актуальной проблемой здравоохранения во всем мире в связи с их высокой распространенностью, особенно среди...
-
Стенокардия или "грудная жаба" - Ишемическая болезнь сердца
Стенокардия является одной из форм ИБС. В ее основе лежит коронарная недостаточность - результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в...
-
Аритмии сердца - Заболевание сердечно-сосудистой системы
Аритмии сердца - различные отклонения в образовании или проведении импульсов возбуждения в сердце, чаще всего проявляющиеся нарушениями ритма или темпа...
-
6.1 манифестная форма (на ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков в виде дельта-волны) 6.2 преходящая форма (эпизоды ЭКГ, на которых регистрируются...
-
Дети в разном возрасте могут по-разному реагировать на появление признаков ОРВИ. 1. ОРВИ у грудного ребенка может проявляться такими симптомами, как...
-
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - "боли нет". Конечная точка...
-
Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава является коксартроз II-III стадии. Противопоказаниями к полной замене...
-
Ходьба с опорой на костыли или на ходунки 1. Перешагивание через нарисованную мелом "канаву", имеющую различную ширину (оперированная нога остается...
-
На первом этапе эксперимента была проанализирована научно-методическая литература, а также анамнестические данные 6 пациентов пожилого и старческого...
-
Заключение - Роль медсестры в работе с людьми пожилого и старческого возраста
В результате исследования пациентов пожилого и старческого возраста в ГБУЗ ЛО "Гатчинская" КМБ были получены следующие результаты у исследуемых: 1)...
-
Заключение - Особенности сердца и сосудов в детском возрасте
Строение сердца имеет свои особенности и отличается от строения других органов и систем организма. Основную массу стенки сердца составляет поперечная...
-
Человек всегда должен стремиться к развитию таких физических качеств, как сила, ловкость, быстрота, выносливость. У каждого из нас множество дел, которые...
-
Паратиф это - инфекционное заболевание преимущественно молодняка домашних и многих видов диких птиц животных и человека. Основным возбудителем его...
-
Восприимчивость - Ассоциативные болезни птиц
Восприимчивость кокцидий строго специфична, т. е. определенный вид паразитов может заражать только один вид птиц. Исключением являются кокцидии диких и...
-
Инфаркт миокарда - Заболевание сердечно-сосудистой системы
Инфаркт миокарда - острое заболевание сердца, обусловленное развитием одного или нескольких очагов омертвения в сердечной мышце и проявляющееся...
-
Психические изменения при эндокринных заболеваниях носят полиморфный характер, но их развитие подчиняется определенным закономерностям, которые сводятся...
-
Статистические данные - Влияние артериальной гипертензии на самочувствие
АГ страдает 20-30% взрослого населения. С возрастом распространенность увеличивается и достигает 50-65% у лиц старше 65 лет, причем в пожилом возрасте...
-
Особенности сосудов у детей - Особенности сердца и сосудов в детском возрасте
Внутриутробный кровообращение сердце сосуд Сосуды подводят и распределяют кровь по органам и тканям ребенка. Их просвет у детей раннего возраста широк....
-
Преждевременное старение - Биологический возраст и методы его оценки
Преждевременное старение в отличие от физиологического (естественного) - весьма распространенное явление в различных группах современного человечества....
-
Скелетный мышечный двигательный Развитие различных групп мышц происходит неравномерно. В 4-5 лет более развиты мышцы предплечья, отстают в развитии мышцы...
-
Способы оценки биологического возраста - Биологический возраст и методы его оценки
Поиск таких критериев старения - важнейшая задача геронтологии. Вряд ли можно определить такие тесты только по данным так называемого "поперечного"...
-
Анатомо-физиологическая характеристика юношеского возраста. - Юность как один из этапов онтогенеза
Юношеский период характеризуется тем что в организме еще продолжаются существенные гормональные перестройки, связанные с половым созреванием. Скорость...
-
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПИТАНИИ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА - Вскармливание детей первого года жизни
Молоко матери -- самое лучшее питание для ребенка, гарантирующее правильное и гармоничное развитие и рост малыша. Ведь именно в нем содержится все, что...
-
Понятие биологический возраст - Биологический возраст и методы его оценки
Для оценки индивидуальных темпов развития (старения) используется категория биологического возраста. Биологический возраст в периоде старения и методы...
-
Особенности общения медсестры с гериатрическими пациентами При общении медсестры с гериатрическими пациентами можно выделить следующие особенности...
-
Сестринский процесс - это организационная структура, необходимая для наблюдения, ухода, выполнения назначений врача больными. Это метод организации и...
-
Введение - Биологический возраст и методы его оценки
Возрастная норма и норма старения. Норма в физиологии и медицине - общее обозначение равновесия организма человека, его органов и функций,...
-
Так уж повелось, что, говоря об изменениях в личности старых людей, чаще всего называются негативные, отрицательные характеристики, из которых мог бы...
-
Введение - Роль медсестры в работе с людьми пожилого и старческого возраста
Один из демографических признаков в мире - это постарение ее населения (особенно в высокоразвитых странах мира). Оно определяется многими факторами,...
-
2.1 Цель исследования: повысить эффективность физической реабилитации пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 2.2 Задачи...
-
Суточная потребность, Практическое применение - Витамин Н, биотин
Суточная норма потребления витамина Н напрямую зависит от возраста человека. Суточная норма потребления биотина для взрослого человека составляет не...
-
Консервативное лечение деформирующего артроза необходимо рассматривать как патогенетически обоснованную систему лечебных мероприятий, воздействующую как...
-
Понятие о деформирующем коксартрозе Деформирующий артроз (остеоартроз) - полиэтиологичное дегенеративно-дистрофическое заболевание, характеризующееся...
-
Использованные источники - Железодефицитная анемия у детей раннего возраста
1. А. Е. Абатуров, И. Л. Высочина, О. Н. Герасименко. Рациональная терапия железодефицитных анемий у детей препаратами железа для применения внутрь // Ж:...
-
У детей происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы. Особенно энергично растет и совершенствуется сердце у...
-
Анатомические особенности крупных сосудов и сердца в детском возрасте и внутриутробная закладка органов у плода имеют большое значение в работе и...
Суточное мониторирование ЭКГ у юношей призывного возраста с брадикардией и нормосистолией