Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - Методы исследования при хронических заболеваниях коронарных суставов сердца

6.1 манифестная форма (на ЭКГ признаки предвозбуждения желудочков в виде дельта-волны) 6.2 преходящая форма (эпизоды ЭКГ, на которых регистрируются признаки предвозбуждения желудочков)

Таким образом, на основании данных холтеровского мониторирования ЭКГ можно проводить дифференциацию и верификацию различных нозологических форм и определиться с дальнейшей тактикой в отношении больного.

Так, пункты 1.2; 4.2; 6 служат показанием для проведения электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ).

Пункты 3.3 служат показанием для проведения нагрузочных проб. Однако, отсутствие колебаний сегмента ST ишемического типа не исключают наличие у больного ИБС. В случае предъявления больным патогномоничных для ИБС жалоб, необходимо проведение нагрузочных проб, а в случае невозможности их проведения (нетренированность больного, заболевания суставов, тромбофлебит и др.), показано проведение чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ишемический тест) с целью выявления ишемии миокарда и ее функционального класса.

КАРДИОРИТМОГРАФИЯ

- графическая визуализация интервалов RR в виде штрихов различной длины, зависящей от величины интервалов RR. Регистрация кардиоритмограммы осуществляется на специальной аппаратуре - кардиоритмографе. Кардиоритмография помогает не только установить характер нарушения ритма, но также состояние вегетативной нервной системы, ее влияние на аритмию с целью выбора тактики лечения конкретного больного (индивидуальный подбор терапии).

Так, синдром слабости синусового узла (СССУ) наглядно проявляется на ритмограмме, когда на ритмографической кривой внезапно появляется "провал", при этом форма и амплитуда зубца Р на ЭКГ существенно не меняется.

Во время регистрации кардиоритмограммы (КРГ) происходит построение скаттерграммы (scatter - рассеивание). Скаттерграмма - графическое изображение пар интервалов RR (предыдущего и последующего) в двумерной координатной плоскости. Область точек, полученных таким образом, называется скаттерграммой.

Оценка скаттерграммы иногда позволяет выявить довольно специфическую патологию СА-узла - "отказ" определенной группы клеток СА-узла вырабатывать импульсы. При этом на скаттерграмме образуется "разрыв" в линейном перемещении точек вдоль биссектрисы. Отсутствие импульсов определенной частоты указывает на то, что клетки СУ, которые должны вырабатывать эти импульсы, не функционируют.

Кроме того, анализ показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяет разграничить три формы нарушения синусового ритма, иногда имеющие сходство: СА-блокаду с периодикой Самойлова-Венкебаха, синусовую дыхательную аритмию и постэкстрасистолическое торможение автоматизма СА-узла.

Для дифференциальной диагностики этих состояний можно использовать запись КРГ. На ритмограмме СА-блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха регистрируется в виде характерных изменений кривой. Наблюдается постепенное снижение, отражающее прогрессирующее укорочение интервалов RR в соответствие с углублением нарушения СА-проводимости, затем следует резкий подъем при выпадении сердечного цикла в момент блокирования СА-проведения и вновь постепенное снижение кривой.

При предсердной экстрасистолии регистрируется резкое снижение кривой (укороченный предэкстрасистолический цикл), затем резкий подъем (постэкстрасистолическая пауза), последующее постепенное возвращение к исходному уровню (постэкстрасистолическая депрессия ритма).

Значительно облегчается дифференциальная диагностика СА-блокады и дыхательной аритмии. При дыхательной аритмии на ритмограмме видны плавные подъемы и спуски кривой, переходящие одни в другой.

Практически важно дифференцировать СССУ от его нейровегетативных "двойников" (ВДСУ). Поэтому важно проведение фармакологических проб и, в частности, проведение фармакологической блокады сердца с целью определения истинной или собственной частоты ритма СА-узла.

Истинным синусовым ритмом (ИСР) называют число импульсов, которое СА-узел вырабатывает за 1 минуту в условиях полного освобождения от влияний вегетативной нервной системы. Полная фармакологическая блокада сердца осуществляется по методике A. Jose в модификации I. Jordan. Внутривенно вводят раствор обзидана в дозе 0,2 мг/кг массы тела со скоростью 1 мг в минуту. У здорового человека адренэргическая блокада сопровождается урежением синусового ритма (уменьшением средней ЧСС) примерно на 10 ударов в минуту. Через 10 минут после введения обзидана в/в вводят раствор атропина из расчета 0,04 мг/кг массы тела. Спустя 5 минут обычно достигается полная вегетативная блокада СА-узла. ИСР рассчитывают по формуле:

ИСР = 118,1 - (0,57 х возраст)

Для людей моложе 45 лет отклонение от расчетной величины не должно превышать 14%, а старше 45 лет - 18%.

Величина ИСР, меньшая, чем нижняя граница нормы указывает на ослабление автоматической функции СА-узла органической природы (СССУ). До и после полной фармакологической блокады сердца проводят регистрацию КРГ, что значительно повышает ее диагностическую значимость.

Использование показателя ИСР с регистрацией КРГ позволяет верифицировать диагноз СССУ у больных, которым затруднено или противопоказано проведение Чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ).

Наглядно проявляется на ритмограмме желудочковая экстрасистолия. Но помимо верификации самой экстрасистолии есть возможность оценить ее вариант (ваготоническая, адренергическая, смешанная). В зависимости от этого будет зависеть лечебная тактика (бета-блокаторы, ваголитики). Именно по результатам кардиоритмографии можно верифицировать парасистолию, которая на скатерграмме прорисовывается как "трилистник", который символично "указывает" на доброкачественность парасистолии, которая не требует терапевтического лечения.

Особое место занимает кардиоритмографии при фибрилляции предсердий. Как сказал М. С. Кушаковский: "Среди факторов, реализующих готовность предсердий к фибрилляции, т. е. собственно этиологических факторов этой аритмии, на одно из первых мест я ставлю нейровегетативные влияния на сердце... именно эти воздействия - вагусные и симпатические - явились причиной почти эпидемического возрастания числа пароксизмов фибрилляций предсердий в наше время".

Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и неправильной последовательностью АВ-проведения. ФП - одна из распространенных тахиаритмий, требующих лечения. Смертность пациентов с хронической мерцательной аритмией в 2 раза выше, чем у лиц с синусовым ритмом. Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма представляется крайне важным. Однако, здесь существует парадокс: при удержании синусового ритма антиаритмическими препаратами увеличиваются случаи внезапной смерти вследствие возникновения желудочковых аритмий. В чем причина такого пародокса? Она кроется в недифференцированном назначении антиаритмических препаратов без учета их вегетотропных, электрофизиологических и кардиогемодинамических влияний. Необходимо помнить, что ФП (пароксизмальная и постоянная) - это не различные по тяжести стадии единого патологического процесса, а различные клинико-патогенетические варианты со сходной клинической симптоматикой.

При пароксизмальной форме ФП в настоящее время выделяют следующие варианты (М. С. Кушаковский, 1999; С. Г. Канорский, В. В, Скибицкий, 1998):

* Вагусная форма; * Адренергическая форма; * Смешанная форма.

Вагусная форма пароксизмальной ФП чаще встречается у мужчин; возникает во время сна, иногда днем; провоцируется приемом пищи, нарушением работы кишечника (запор, метеоризм), перееданием, резкими поворотами туловища или головы, вероятно, курением, т. е. факторами, приводящими к повышению тонуса вагуса. В спектре сердечного ритма преобладают быстрые волны (БВ).

Адренергическая форма пароксизмальной ФП наиболее характерная для женщин, обычно около 50 лет. Пароксизмы ФП начинаются по утрам после пробуждения ото сна, либо в течение дня, по вечерам. Провоцируются физической нагрузкой или психоэмоциональным возбуждением, употреблением кофе. Началу ФП предшествует учащение синусового ритма, порядка 90 в минуту. С труктуре сердечного ритма преобладают медленные волны короткого периода (МВ2), соотношение БВ/МВ больше 2.

Смешанная форма занимает промежуточное положение, когда ни по клиническим, ни по кардиоритмографическим признакам она не укладывается ни в одну форму. В этом случае необходимо исключить:

1. элетролитные нарушения (гипокалиемию, гипокалигистию, гипомагниемию); 2. исследовать функцию щитовидной железы (тиреотоксическая форма ФП); 3. исключить ИБС, КМП, СССУ (синдром Шорта), порок сердца; 4. исключить "аритмию праздничных дней", или алкогольно-токсическую форму ФП.

Таким образом, больным со смешанной формой ФП необходимо провести комплекс обследований: эхокардиографию (размеры и объем левого предсердия, размеры и геометрию левого желудочка, состояние клапанного аппарата и митрального кольца, оцекну систолической и диастолической функции ЛЖ), при необходимости - велоэргометрию (для исключения ИБС), определить электролиты крови и, при необходимости, гормоны щитовидной железы (ТТГ).

Все эти варианты должны приниматься во внимание при обследовании вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной формой ФП, вне приступа.

Если после обследования с учетом клинических данных принято решение о начале противорецидивной терапии, целесообразно с учетом типа ФП (вагусный, адренергический, смешанный) назначать как препарат первого ряда (С. Г. Канорский, 1999):

* при вагусной форме - этацизин (50 мг на ночь, 100-150 мг/сутки) или аллапинин (25 мг на ночь, 50-75 мг/сутки). Полезным может оказаться прием беллоида (беллатаминала). Необходимо, по возможности, блокировать вагусные рефлексы к предсердиям. * При адренергической форме целесообразнее принимать амиодарон, начиная с насыщающей дозы 600 мг/сутки, а по мере снижения ЧСС и при отстутствии приступов ФП переходят на поддерживающую дозу - 300-400 мг/сутки в 2 приема. Возможно назначение пропафенона - 300 мг/сутки. * При смешанной форме - сочетание амиодарона с аллапинином или с этацизином.

Особняком стоит т. н. "алкогольная" форма ФП. В этом случае при выходе из абстиненции назначают пропранолол, а через несколько дней переходят на антиаритмическую терапию, в зависимости от баланса отделов вегетативной нервной системы (С. Г. Канорский, 1997).

Не меньшее значение имеет кардиоритмография и при постоянной форме ФП.

Различия между интервалами RR - один из важнейших признаков ФП, зависящие от состояния АВ-проведения. В 1981 г. Е. А. Березный предложил определять условия АВ-узлового проведения по данным скаттеграммы и выделил пять типов ФП. Определяются типы постоянной ФП по скаттерграммам.

1. Мономодальный симметричный - значительное число сердечных циклов имеет почти одинаковую величину. Этот вариант встречается нечасто, у пациентов с относительно удовлетворительными показателями гемодинамики и благоприятным прогнозом. 2. Мономодальный асимметричный тип - встречается при назначении препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Наблюдается у больных с удовлетворительной гемодинамикой, но с замедлением АВ-проведения (например, при назначении препаратов наперстянки). 3. Амодальный тип - означает полную независимость длительности любого сердечного цикла от длительности предыдушего (абсолютная аритмия). Встречается у больных, принимающих препараты наперстянки без удовлетворительного гемодинамического эффекта. Проведение электроимпульсной терапии таким больным не показано. 4. Полимодальный тип - отражает меняющуюся проводимость в АВ-соединении, когда проводимость в нем затруднена, а "сверху" поступает слишком много импульсов. Чаще такой вариант встречается при некоторой передозировке препаратов наперстянки и других препаратов, замедляющих АВ-проводимость. Считается, что 4-й тип ФП наиболее перспективен для восстановления синусового ритма (медикаментозным или электроимпульсным путем). 5. Мономодальный инвертированный тип - встречается при синдроме Фредерика (водителем ритма становится АВ-соединение). Чаще всего встречается при передозировке препаратов наперстянки и в острой стадии инфаркта миокарда.

Итак, показатели скаттерграммы при регистрации ритмограммы отражают степень утраты регуляторных воздействий на ритм сердца при мерцательной аритмии: достаточное сохранение при первом типе, мнеьшее при втором, наименьшее при третьем. Переходной формой между трепетание и мерцание предсердий является четвертый тип.

У пациентов с МА при умеренном темпе лечения урежающими ритм препаратами целесообразно удерживать следующие параметры: ЧСС 62-68 в мин., R-Rмин. 420-580 мс, R-R макс. 1260-1600 мс, R-Rмакс-R-Rмин - 900-1160 мс. Выход за эти пределы рассматривается как проявление неадекватной дозировки препаратов (А. В. Недоступ, 1975).

Трудно недооценивать роль кардиоритмографии у больных артериальной гипертензией. Так, в зависимости от того, какой механизм регуляции сердечного ритма превалирует у данного больного, будет зависеть терапевтическая тактика в отношении антигипертензивных прапаратов.

В случае преобладание парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма препаратом выбора будут являться антагонисты кальция (ретардные формы дигидопиридинов, амлодипиновый ряд и др.).

При превалировании симпатических влияний показано назначение на первом этапе бета-блокаторов (пропранолол, атенолол, метопролол, конкор).

В том случает, если преобладают гуморально-метаболические влияния на регуляцию сердечного ритма (связанные с активацией ренин-ангиотензиновой системы), показано назначение ингибиторов АПФ (эналаприл, диротон, корприл и др.).

Немаловажную помощь кардиоритмография может оказать у больных ишемической болезнью сердца. Так, кардиоритмография может не только оказать помощь в дифференцированном подборе антиангинальной терапии, но также выявить передозировку бета-блокаторов, осуществить подбор максимально эффективной дозы.

И, наконец, кардиоритмография помогает определиться в отношении дальнейшего прогноза у кардиологических больных. Так, принято выделять 5 классов ритмограмм по Жемайтите.

1-й класс - характеризует нормальные значения вариабельности ритма сердца и встречается у практически здоровых лиц. 2-й класс - характеризуется преобладанием парасимпатического отдела ВНС. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 2-го класса, то это говорит о благоприятном прогнозе у данных больных. 3-й класс - характеризуется преобладанием симпатической нервной системы. Чаще всего регистрируется при развитии острых стостояний. 4-й класс - характеризуется переходом на гуморально-метаболическое влияние на регуляцию сердечного ритма. Данный класс ритмограммы регистрируется у больных со срывом компенсаторно-адаптивных возможностей и в случае неадекватной терапии возможен неблагоприятный исход. 5-й класс ритмограммы - "авариабельный" ритм (ригидный ритм) - свидетельствует о полной автономности работы сердца. Если у кардиологических больных регистрируется ритмограмма 5-го класса, то высок риск летального исхода от основного заболевания. Таким больным показана срочная коррекция терапии.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА - ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА (ЭФИ-ЧПЭКС)

В настоящее время нам стали известны многие механизмы возникновения аритмий сердца. Достижения современной физиологии прочно вошли в кардиологическую практику, дали возможность не только иметь знания о механизмах возникновения аритмий, но и измерять электрофизиологические параметры для того, чтобы осуществлять целенапраленную медикаментозную терапию или хирургическую коррекцию.

Метод чреспищеводной стимуляции сердца относится к неинвазивным методикам (в отличие от эндокардиального ЭФИ) и стал возможным благодаря наличию анатомической близости левого предсердия к пищеводу с возможностью осуществления его стимуляции для оценки электрофизиологических свойств пейсмекерно-проводящей системы сердца.

В нашем отделении используется чреспищеводный кардиостимулятор "Сетал", который позволяет проводить качественную диагностику нарушений ритма и проводимости в соответствии с общепринятыми в электрофизиологии подходами.

Перед чреспищеводной стимуляцией сердца проводится запись чреспищеводной ЭКГ, которая позволяет более точно, чем поверхностная, вычислять продолжительность интервалов и диагностировать нарушения, не видимые на обычной ЭКГ.

Именно по результатам чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ-ЧПЭС) определяются показания либо к терапевтическому, либо к хирургическому лечению нарушений ритма и проводимости.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ:

1. Дисфункция синусового узла (при холтеровском мониторировании ЭКГ минимальная ЧСС днем менее 50 в минуту; ночью - менее 40 в минуту); 2. Синкопальные состояния неясной этиологии; 3. Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром); 4. Жалобы на частые сердцебиения, не документированные другими способами (ЭКГ, Холтер); 5. Пароксизмальные нарушения ритма; 6. Ишемический тест у больных ИБС (если больной не смог выполнить нагрузочную пробу) - для верификации диагноза и установления функционального класса ИБС; 7. Восстановление синусового ритма (у больных с трепетанием предсердий I типа, пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями - ПРАВУТ, ПРОАВТ, ПРАВТ).

Проведению ЭФИ должна обязательно предшествовать регистрация ЭКГ по Холтеру (холтеровское мониторирование). Уже на этапе холтеровского мониторирования ЭКГ можно дифференцировать вегетативную дисфункцию синусового узла от синдрома слабости синусового узла.

1. Большое значение имеет ЭФИ в диагностике СССУ. При этом проводится стимуляция сердца на разных частотах и после отключения стимулятора оценивается, через какое время синусовый узел восстановит свой автоматизм (время восстановления синусового узла). Более точно функцию автоматизма отражает корригированное время восстановления функции синусового узла (КВВФСУ), которая зависит от исходной ЧСС. Методом ЭФИ также оценивается синоатриальное проведение (время синоатриального проведения - ВСАП).

В норме (отсутствие СССУ) должны быть следующие величины:

ВВФСУ < 1500 мс

КВВФСУ < 525 мс

ВСАП = 200-240 мс.

Если полученные электрофизиологические параметры оказываются "пограничными", то проводится фармакологическая блокада сердца (см. "кардиоритмография) и повторно определяются электрофизиологические параметры. Если они оказываются выше пороговых значений, то диагностируется СССУ.

При ВВФСУ > 2500 мс или ВСАП >300 мс больному показана имплантация постоянного электрокардиостимулятора (электрофизиологические показания). Другими показаниями для имплантации ПЭКС являются клинические данные. Так, компенсированная и субкомпенсированная форма СССУ подлежит медикаментозной терапии (эуфиллин + антиоксиданты). В случае безуспешности консервативной терапии и декомпенсированной форме СССУ, а также синдроме Шорта показана имплантация ПЭКС.

ЧПЭКС позволяет оценить и АВ-проводимость. Определяется по значению точки Венкебаха (ТВ). В норме ТВ = 120-200 имп/мин.

Если ТВ = 100-120 имп/мин, то говорят о скрытом нарушении АВ-проводимости.

Если ТВ < 100 имп/мин, то в сочетании с СССУ говорят о синдроме бинодальной слабости. Таким больным показана имплантация ПЭКС.

В случае, когда ТВ превышает 200 имп/мин, то это является свидетельством наличия у больного дополнительных путей проведения (WPW-синдром).

Проведение ЭФИ является у больных с синдромом предвозбуждения желудочков (как манифестный, так и латентный WPW-синдром), а также у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями.

При проведении ЭФИ у этой группы больных определяется наличие дополнительных путей проведения и их электрофизиологических параметров.

За наличие дополнительных путей проведения говорят высокие значения точки Венкебаха (>200 имп/мин).

Во время программной стимуляции определяется величина эффективного рефрактерного периода:

* Дополнительного пути проведения (ДПП) - ЭРП ДПП * АВ-соединения (как наиболее узязвимого звена в цепи re-entry) - ЭРП АВС * Зона тахикардии (ЗТ) * Частота пропускания импульсов через ДПП

В норме ЭРП АВ-соединения находится в пределах 300± 40 мс.

Как правило, ЭРП ДПП > ЭРП АВС.

Если ЭРП АВ-соединения больше ЭРП ДПП, то такие больные не нуждаются ни в консервативном, ни в хирургическом лечении (нет причин формирования круга re-entry).

Если ЭРП ДПП

Если у больных выявляется ЭРП ДПП > ЭРП АВ-соединения, то им показана консультация хирурга-аритмолога для осуществления хирургической коррекции - катетерной абляции ("прижигания") дополнительного пути проведения.

Если у больного имеются нечастые пароксизма реципрокной тахикардии, то проводится подбор антиаритмической терапии с контролем ЭФИ в процессе лечения для оценки ее эффективности.

При частых пароксизмах реципрокной тахикардии показана обязательная хирургическая коррекция.

3. ЧПЭКС-ишемический тест - проводится у больных с подозрением на ИБС при предъявлении атипичных жалоб с целью верификации диагноза либо у больных с документированной ИБС в том случае, когда необходимо определение функционального класса (например, при решении экспертных вопросов), когда больной не в состоянии выполнить нагрузочный тест в полном объеме (незаверешнная проба, заболевания суставов, нетренированность, тромбофлебит). Проводится учащающая ЧПЭКС до субмаксимальной ЧСС с непрерывным ЭКГ-мониторингом. На каждой частоте стимуляция осуществляется до 3-х минут. В зависимости от величины пороговой ЧСС, на которой появились признаки ишемии миокарда и ее доли от субмаксимальной ЧСС, определяется функциональный класс. Поскольку запись осуществляется во всех 12-ти отведениях, то можно определить топику ишемии. 4. Купирующая ЧПЭКС - проводится у больных с трепетанием предсердий I типа и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в режиме программированной или сверчастой стимуляции. Это приводит к тому, что импульс кардиостимулятора "попадает" в цепь re-entry и прерывает таким образом тахиаритмию.

Синдром предвозбуждения желудочков (WPW-синдром) - Методы исследования при хронических заболеваниях коронарных суставов сердца

Похожие статьи