Предварительное заключение - Бронхиальная астма

На основании жалоб, данных анамнеза, данных объективного исследования поставлен диагноз:

Основное заболевание: Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, частично контролируемая.

Сопутствующие заболевания: Острый двусторонний гайморит. Хронический аденоидит. МАС. Аномальная хорда в полости левого желудочка.

Осложнения: нет.

План лабораторно-инструментального обследования

    1. Посев кала 2. Общий анализ мочи 3. Общий анализ крови 4. Паразитологические исследования 5. Биохимический анализ крови (глюкоза, IgA-hu, IgG-hu, IgM-hu) 6. КОС 7. Флора и чувствительность к антибиотикам 8. АТ комплексное к гельминтам 9. Общий Ig E 10. ЭКГ 11. R-графия органов грудной полости 12. R-графия придаточных пазух носа 13. R-графия носоглотки 14. Консультация ЛОР-врача

Данные лабораторно-инструментального обследования и их оценка

Общий анализ крови

WBC - 6,97x109/L

RBS - 4,34x1012/L

HGB - 123 g/L

HCT - 0,358

MCV - 82,5 fL

MCH - 28,3 pg

MCHC - 344 g/L

RDW-CV - 0,139

RDW-SD - 48,0 fL

PLT - 175x109/L

MPV - 8,8 fL

PDW - 16,4

PCT - 1,54 mL/L

Сегментоядерные - 63%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 30%

Моноциты - 6%

СОЭ - 8 мм/ч

Заключение: патологии не выявлено.

Общий анализ мочи

Цвет - соломенно-желтый

Удельный вес - 1020

Прозрачность - прозрачная

Реакция рН - кислая 6,0

Белок - отриц.

Глюкоза - отриц.

Кетоны - отриц.

Желчные пигменты - отриц.

Эритроциты - 1-3 в п/зр.

Лейкоциты - 0-1 в п/зр.

Эпителий - плоский в неб. кол-ве в п/зр.

Заключение: патологии не выявлено.

Общий Ig E

355 MEд/мл

Заключение: повышение общего Ig E

КОС

PH - 7,431

PCO2 - 35,6 mmHg

PO2 - 60,6 mmHg

HCO3 act - 23,2 ммоль/л

HCO3 Std - 23,8 ммоль/л

BE (ect) - -1,1 ммоль/л

BE (B) - -0,8 ммоль/л

TCO2 - 24,3 ммоль/л

Ca++(7.4) - 1,13 ммоль/л

O2 SAT - 92,1%

O2 (CT) - 14,6 mL/dL

Na+ - 135 ммоль/л

Ka+ - 4,27 ммоль/л

Ca++ - 1,11 ммоль/л

Hct - 33%

Заключение: патологии не выявлено.

Биохимический анализ крови

GLUC-hu 4,61 mmol/l

IgA-hu - 64,95 mg/dl

IgG-hu - 1891,0 mg/dl

IgM-hu - 52,20 mg/dl

Заключение: снижение IgA-hu, повышение IgG-hu.

Кал на я/г, патогенных простейших

Заключение: не обнаружены.

Соскоб на я/г

Заключение: не обнаружены.

R-графия органов грудной полости

Проекция прямая.

ЭЭД 0,05 м3в.

Изменения скелета грудной клетки не выявлено.

Легочная ткань прозрачна.

Легочный рисунок усилен и обогащен в прикорневых зонах, умеренная перибронхиальная инфильтрация в базальных сегментах с обеих сторон.

Корни легких обычной величины с усиленным рисунком.

Плевральные синусы свободны.

Тень средостения: размеры и конфигурация нормальны.

Диафрагма расположена обычно.

Заключение: признаки бронхита.

Консультация оториноларинголога

Жалобы: затруднение носового дыхания, кашель

Анамнез заболевания: беспокоит периодически длительно, последнее обострение несколько дней. ОРВИ часто. Наблюдается с диагнозом: Бронхиальная астма.

Форма носа обычная. Слизистая оболочка розовая. Перегородка носа по средней линии. Носовые раковины в норме. Носовые ходы свободные. Дыхание затруднено умеренно. Обоняние не нарушено. Носоглотка: в хоанах аденоиды 2ст. Глотка: мягкое небо подвижно. Задняя стенка разрыхлена. Миндалины увеличены, разрыхлены. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка гортани розовая. Форма голосовой щели правильная. Подскладковое пространство несвободное. Голос звонкий.

Правое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш. Р: 6м Р. Р:6м.

Левое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш. Р: 6м Р. Р:6м.

Диагноз: Хронический аденоидит.

Рекомендации: наблюдение лор-врача, мазок из носа и горла на флору, рентгенограмма носоглотки.

R-графия придаточных пазух носа

ЭЭД 0,02 м3в.

Лобные пазухи не развиты.

Ячейки решетчатых костей прозрачны.

Гайморовы пазухи - обе пазухи интенсивно, гомогенно затемнены.

Заключение: признаки двустороннего гайморита.

Электрокардиограмма

Заключение: Легкая синусовая тахикардия, ЧСС 105-120 уд/мин. Срединное положение ЭОС.

R-графия носоглотки в боковой проекции

ЭЭД 0,03 м3в.

Протокол: просвет носоглотки сужен на 1/3 мягкотканным образованием, расположенным на задней стенке носоглотки.

Заключение: аденоидные вегетации 1 степени.

Флора и чувствительность к антибиотикам

Слизь из зева: посев роста не дал. Патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах не обнаружена.

Слизь из носа: посев роста не дал. Патогенная микрофлора в диагностически значимых титрах не обнаружена.

Консультация оториноларинголога

Жалобы: затруднение носового дыхания, кашель по утрам.

Анамнез заболевания: лечение получает с улучшением.

Форма носа обычная. Слизистая оболочка розовая. Перегородка носа по средней линии. Носовые раковины в норме. Носовые ходы свободные. Дыхание затруднено умеренно. Обоняние не нарушено. Носоглотка: в хоанах аденоиды 2ст. Глотка: мягкое небо подвижно. Задняя стенка разрыхлена. Миндалины увеличены, разрыхлены. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены. Слизистая оболочка гортани розовая. Форма голосовой щели правильная. Подскладковое пространство несвободное. Голос звонкий.

Правое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш. Р: 6м Р. Р:6м.

Левое ухо: ушная раковина обычная, барабанная перепонка серая, Ш. Р: 6м Р. Р:6м.

Диагноз: Острый двусторонний гайморит, улудшение. Хронический аденоидит.

Рекомендации: наблюдение лор-врача, мометазон в нос по 1 дозе х 1 раз в день до 14 дней.

Анализ крови на наличие антител к антигенам (методом ИФА)

Токсокар - титр 1:200

Лямблий IgM отр.

Ig суммарные отр.

Описторхов IgM - отр.

IgG - отр.

Аскарид IgG Кп = 2,9

Таблица 1 Дневники

Дата

Данные обследования больного

Назначения

28.02.

T: 36,7ОС ЧСС: 105 уд/мин. ЧДД: 24 в минуту АД: 90/60 мм. рт. ст.

Жалобы: затруднение носового дыхания, приступообразный кашель.

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные.

Органы дыхания: носовое дыхание затрудненное, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторный звук коробочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, свободное.
    1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5. Буденит 1000 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер 6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Виферон 250 МЕ х 2 р/д №5 ректально 8. Массаж грудной клетки 9. ЛФК 10. УВЧ-терапия.

1.03.

T: 36,6ОС

ЧСС: 100 уд/мин.

ЧДД: 23 в минуту

АД: 95/60 мм. рт. ст.

Жалобы: прежние.

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные. Органы дыхания: носовое дыхание умеренно затрудненное, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторный звук коробочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, свободное.
    1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5. В связи с положительной динамикой уменьшения бронхообструктивного синдрома снизить дозу буденита до 500 мкг:

Буденит 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер

    6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Массаж грудной клетки 8. ЛФК 9. УВЧ-терапия.

2.03.

T: 36,6ОС ЧСС: 103 уд/мин. ЧДД: 22 в минуту

АД: 90/60 мм. рт. ст

Жалобы: незначительное затруднение носового дыхания.

Общее состояние: удовлетворительное.

Кожа и подкожная клетчатка: кожные покровы чистые, бледные, периоральный цианоз. Слизистые чистые, влажные. Органы дыхания: носовое дыхание незначительно затруднено, отделяемое серозное. В легких аускультативно дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Перкуторный звук ясный легочный. В зеве гиперемии нет, задняя стенка разрыхлена, налетов нет.

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над областью сердца.

Пищеварительная система: слизистая ротовой полости чистая, розовая, влажная. Язык влажный, географически обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из подреберья на 0,5-1 см, край ровный, мягкоэластичной консистенции, безболезненный. Стул ежедневный, оформленный, 1 раз в сутки.

Селезенка: не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание безболезненное, свободное.
    1. Режим - общий 2. Стол - стандартный 3. Серетид 25/250 мкг х 2р/д ингаляционно через спейсер 4. Беродуал 10 капель х 1р/д в 17.00 ингаляционно 5. Буденит 500 мкг х 2 р/д ингаляционно через небулайзер 6. Суспензия амоксиклав 125 мг (5мл) х 3 р/д внутрь 7. Мометазон в каждый носовой ход по 1 дозе х 1 раз в день 8. Массаж грудной клетки 9. ЛФК 10. УВЧ-терапия.

Похожие статьи




Предварительное заключение - Бронхиальная астма

Предыдущая | Следующая