Концепция ошибки - Ошибки человека и его надежность

Ошибка -- это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с намеченным, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.

Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?

Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Если теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.

В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т. д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия?

Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.

Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При проектировании стараются оценить вероятность ошибочных действий персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее. При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности определяются количеством обрабатываемых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием человека.

Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.

Здесь мы столкнулись с понятием "действие". Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение почти невозможно. Но если точное действие в труде -- редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски -- пространственные и временные.

Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: "Ты совершаешь ошибку". Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.

При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы:

Не отвечает ли за ошибку лидер с его стилем и методами руководства?

Не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности?

Из-за шумов в каналах коммуникаций?

Из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия?

Из-за чрезмерного давления группы на индивида? и т. п.

Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н. Г. Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось, что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность. Н. Г. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом.

Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и соответственно ведет к возрастанию тревожности.

Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда.

В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы выполняют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.

В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия.

Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.

Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит "действие, выполненное вопреки плану"? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.

Согласно А. Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие "ошибка" здесь приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.

Ошибка -- это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки. Тогда название "ошибка" будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия "действие"?

В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом -- ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании (в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве (корреляционные, информационно - процессуальные и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены различные типы ошибок:

Ошибки восприятия -- не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и пр.;

Памяти -- забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести и пр.;

Мышления -- не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;

Внимания -- не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.

Очевидны ошибки в речи и движениях. Временной характер ошибок может быть зафиксирован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным образом можно выразить пространственные и энергетические ошибки.

Операции, культура, язык. Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием -- наблюдения, известны в соответствующей профессиональной общности - например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля надежности запоминания и удержания в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (Почти, едва, чуть, уже и другие), Которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия. "Я его Едва заметил", "Я Чуть не пропустил", "Я их не могу различить", "Я Уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей Не: "Я их не могу различить".

По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией. Этот критерий - качество исполнения действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяется результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты - на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.

В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции. Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в языке, через языковую формулу субъект овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.

Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией. Высказанные выше соображения близки к теории П. Я. Гальперина о действии вообще и о действии внутреннего контроля в частности.

Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По - видимому, и сама значимость другого определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.

Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный вопрос: явилась ли ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

Похожие статьи




Концепция ошибки - Ошибки человека и его надежность

Предыдущая | Следующая