Проведение эмпирического исследования и применение полученных в ходе исследования результатов, Эмпирическое исследование - Развитие государственно-частного партнерства

Эмпирическое исследование

Перед тем как перейти к подробному рассмотрению российского опыта применения ГЧП в здравоохранении и проверке гипотез, сравним этот опыт с опытом зарубежных стран по нескольким параметрам, см. таблицу 2.2. Такое сравнение позволит лучше разобраться в российской специфике.

Таблица 2.2 - Сравнение российского и зарубежного опыта.

Параметр/Проекты	Российские проекты	Зарубежные проекты
Стоимость проектов	0,2 млн. долл. -343 млн. долл.	7,2 млн. долл. - 1,18 млрд. долл.
Инициатор проекта	Недостаточно информации	Государство
Цели проекта	Повышение качества и доступности медицинской помощи; Предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета.	Повышение качества и доступности медицинской помощи; Повышение эффективности работы системы здравоохранения; Предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета.
Сроки реализации проектов	Информация по срокам проектов ограничена. Исходя из доступной информации, сроки варьируются от 7 до 22 лет.	Большая часть проектов - долгосрочные проекты, более 15 лет.
ГЧП или ГЧИП	Большая часть проектов реализована в формате ГЧИП	Есть проекты и ГЧП и ГЧИП
Механизм ГЧП/ГЧИП	Используются различные механизмы.	Используются различные механизмы.
Частный партнер	Крупные организации	Крупные организации
Контроль со стороны внешних организаций	Недостаточно информации	Да, строгий внешний контроль
Наличие санкций	Недостаточно информации	Предусмотрены
Финансовая нейтральность для населения	Да	Да
Финансовая выгода для всей системы здравоохранения	Недостаточно информации	Имеется, планируется изначально
Доступность информации в открытых источниках	Информации недостаточно, ее нет в систематизированном виде. Основной источник: федеральные и региональные СМИ.	Много описательной информации в систематизированном виде: научные статьи и обзоры. При этом недостаток подкрепляющей количественной информации.
Успешность проекта	В целом проекты успешны	В целом проекты успешны

Источник: составлено автором

Проведем более детальное сравнение.

1. Стоимость проектов

Стоимость российских проектов в среднем ниже стоимости зарубежных проектов. Это отчасти объясняется относительно недолгой практикой применения этого механизма в российском здравоохранении. Отсюда вытекают и последствия: во-первых, делать крупные инвестиции ни частный партнер, ни государство пока не рискуют. Во-вторых, недостаток опыта подталкивает партнеров к относительно небольшим проектам.

2. Инициатор проекта

Инициатором проектов за рубежом почти всегда выступает государство. Зарубежная практика показывает, что инициация проекта со стороны государства - один из факторов успеха проекта. В России на данный момент проекты, напротив, инициируются бизнесом.

3. Цели проекта

Цели проекта тесно связаны с тем, кто инициирует и создает направление развития проекта.

За рубежом цели проектов более широкие, если сравнивать с российским опытом. Это не только повышение качества, доступности медицинской помощи, предоставление услуг населению в условиях ограниченного гос. бюджета, но также и повышение эффективности работы системы здравоохранения в целом.

4. Сроки реализации проектов

Информация по срокам реализации российских проект ограничена. Если полагаться на имеющуюся информацию, то зарубежные проекты в среднем более длительные. Половина из рассмотренных зарубежных проектов - проекты длительностью более 25 лет. В России есть только два проекта, которые рассчитаны на срок более 25 лет.

5. ГЧП или ГЧИП

Большая часть российских проектов - это проекты ГЧИП, то есть проекты, в рамках которых частному партнеру передается ответственность не только за инфраструктурные аспекты, но и за сам процесс оказания медицинской помощи.

За рубежом есть проекты и ГЧП, и ГЧИП. В Англии, например, все проекты - это проекты ГЧП, в рамках ЧФИ частный партнер не оказывает медицинские услуги.

Такая особенность российской практики, на мой взгляд, связана с тем, что интерес и инициация проектов исходят со стороны бизнеса, а точнее медицинского бизнеса, который заинтересован именно в оказании медицинских услуг, а не в создании инфраструктуры для оказания медицинской помощи.

6. Механизмы ГЧП/ГЧИП

И в России, и за рубежом используются различные механизмы.

При этом важно отметить, что если брать конкретную страну, то в ней часто используется один продуманный механизм: так происходит в Англии, в Испании, в Португалии. Использование однажды продуманного механизма позволяет экономить и временные, и финансовые ресурсы впоследствии. Распространенность механизмов в российской практике представлена на рисунке 2.1.

Рисунок 2.1. - Механизм ГЧП/ГЧИП в России

Источник: составлено автором

Важно отметить, что из 19 концессионных проектов, 13- это проекты в области гемодиализа.

7. Частный партнер

Частный партнер в большинстве и российских, и зарубежных проектов - это крупные организации, нередко консорциумы из нескольких компаний.

Как отмечалось при рассмотрении зарубежного опыта, выбор крупной организации в качестве партнера - это определенная гарантия финансовой и управленческой стабильности.

8. Контроль со стороны внешних организаций и заранее предусмотренные санкции

Контроль со стороны внешних организаций и заранее предусмотренные санкции - неотъемлемая черта зарубежных проектов. Информацию по российским проектам найти не удалось.

9. Финансовая и территориальная нейтральность для населения

И российские, и зарубежные проекты являются нейтральными для населения с финансовой и территориальной точки зрения.

10. Финансовая выгода для всей системы здравоохранения

В 12 из 18 зарубежных проектов есть финансовый выигрыш для всей системы здравоохранения в целом. Сравнительной статистики по российским проектам в открытых источниках нет. Такая ситуация, возможно, говорит о том, что при планировании зарубежных проектов этому вопросу уделяется большее внимание.

11. Доступность информации в открытых источниках

Информации недостаточно как по зарубежным проектам, так и по российским. При этом, следует отметить, что изученность зарубежных проектов находится на более высоком уровне, изучением этого опыта, как отмечалось ранее, занимаются несколько международных организаций. Российский же опыт, исследован недостаточно. Информация по проектам - это, в основном, информация из СМИ.

12. Успешность проектов

И зарубежные, и российские проекты успешны. 17 из 25 рассматриваемых российских проектов так или иначе достигли своих целей. По остальным проектам данных нет. Среди всех рассматриваемых проектов нет ни одного проекта, о котором бы говорилось как о неуспешном.

При этом важно отметить, что проблемы, с которыми сталкиваются стороны в ходе реализации проектов, описаны недостаточно как в случае российских, так и в случае зарубежных проектов. Оснований полагать, что сложностей в ходе реализации проектов не возникает, нет. В этом свете отсутствие информации о трудностях вызывает вопросы относительно эффективности проектов.

В таблице 2.3 представлено соответствие российских проектов критериям успеха зарубежных проектов, которые были выделены в главе 1.

Таблица 2.3. - Соответствие российских проектов факторам успеха зарубежных проектов

Проект/Фактор успеха	Плоддержка со стороны государства	Частный партнер - крупная организация	Внешний контроль	Финансовая нейтральность для населения (принятие проекта населением)	Успешность проекта
Многопрофильный медицинский центр в г. Белгороде "Гармония Здоровья"	+	+	Нет данных	+	Успешен
Перинатальный центр, Казань	+	+	Нет данных	+	Успешен
Передача в концессию центра планирования семьи и репродукции ГАУЗ "РКБ" МЗ РТ	+	+	Нет данных	+	Успешен
Cоздание центра экстракорпорального оплодотворения (Медицинский центр "Авиценна" )	+	+	Нет данных	+	Успешен
Стоматологическая поликлиника №6	+	Нет данных	Нет данных	+	Успешен
Больница №63, Москва	+	+	Нет данных	Нет данных	Нет данных
Централизованная система прачечных для нужд учреждений здравоохранения.	+	+	Нет данных	+	Нет данных
Центр амбулаторного гемодиализа в Пскове	+	+	Нет данных	+	Успешен
Нефрологический центр будет открыт в Дзержинске	+	+	Нет данных	+	Успешен
Гемодиализный центр в Сергаче	+	+	Нет данных	+	Нет данных
Гемодиализный центр в Заволжье	+	+	Нет данных	+	Успешен
Диализный центр в г. Ейск	+	+	Нет данных	+	Успешен
Гемодиализный центр в Хабаровске	+	+	Нет данных	+	Успешен
Центр амбулаторного гемодиализа ооо "клиника современной медицины hd" в г. Бугульме	+	+	Нет данных	+	Успешен
Гемодиализный центр в Нижнекамске	+	+	Нет данных	+	Успешен
Международный центр амбулаторного диализа Казань	+	+	Нет данных	+	Успешен
Гемодиализный центр	+	+	Нет данных	+	Успешен
Диализный центра в Твери	+	+	Нет данных	+	Успешен
Гемодиализный центр Медицинский центр им. Ахмат-Хаджи Кадырова (в Грозном)	+	+	Нет данных	+	Успешен
Бюро судебно-медицинской экспертизы впетрозаводске	+	Нет данных	Нет данных	+	Нет данных
Диализный центр Адыгеи	+	+	Нет данных	+	Успешен
Объединение "Медси" ГУП "Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы"	+	+	Нет данных	+	Нет данных
Строительство хирургического комплекса областной клинической больницы	+	Нет данных	Нет данных	Нет данных	Нет данных
Строительство нового корпуса на территории ГБУЗ "Городская больница N 40"	+	Нет данных	Нет данных	+	Нет данных
Детская и взрослая поликлиники в жилом районе Славянка	+	Нет данных	Нет данных	Нет данных	Нет данных

Источник: составлено автором

Как видно из таблицы, российские проекты отвечают не всем критериям успеха зарубежных проектов. Как уже отмечалось, у нас нет данных относительно контроля со стороны внешних организаций, и во многих проектах, несмотря на поддержку со стороны государства, проекты инициированы частным партнером.

Теперь более детально рассмотрим российские проекты: что объединяет проанализированные проекты, и что их отличает.

ГЧП-проекты в области здравоохранения России заключаются в финансово обеспеченных регионах России, а также в регионах, где есть гарантированный спрос со стороны населения.

Так как основной критерий для бизнеса - прибыль, то главный критерий при выборе региона - наличие платежеспособного спроса. Среди 25 рассмотренных проектов были выявлены две тенденции:

1. Инвесторы идут в экономически развитые регионы России: Москва, Санкт-Петербург, Татарстан, Новосибирская область. Именно в этих регионах инвесторы реализуют одни из самых крупных проектов: Москва (63 больница - 5,5 млрд. руб. и "Медси" и ГУП ММЦ - 12 млрд. руб.), Санкт-Петербург (40 больница - планируется более 3,3 млрд. руб., поликлиники в жилом районе Славянка - 0,4 млрд. руб.) Татария (Центр планирования семьи и репродукции - 434 млн. руб), Новосибирская область (Центр экстракорпорального оплодотворения - 90 млн. руб.). Здесь же стоит отметить проект по строительству хирургического комплекса областной клинической больницы в Ульяновске, стоматологическую поликлинику №6 в Новосибирске и многопрофильный центр "Гармония здоровья" в Белгороде. Инвесторы ожидают, что в упомянутых ЛПУ будет большой поток платных пациентов, которые и будут генерировать прибыль для медицинских компаний. "И ЭКО, и ОМС генерируют для нас потоки коммерческих пациентов, которые получают помощь, не включенную в программы", - говорит Глеб Михайлик о Центре планирования семьи и репродукции в Казани.

Относительно Москвы хотелось отметить, что в рамках обоих проектов (Больница №63 и объединение "Медси"с ГУП ММЦ) планируется создать ЛПУ, которые будут конкурировать не с российскими медицинскими учреждениями, а с зарубежными. "Стратегическая цель -- убедить россиян, которые сейчас летают на лечение за границу, что в России можно получить услуги не хуже", - говорит Т. Сергеева, президент "Медси". Можно сказать, что московские проекты во многом рассчитаны именно на "платных" пациентов.

2. Инвесторы идут и в менее развитые регионы, но только в регионы, где есть гарантированный спрос на медицинские услуги и оплата со стороны государства. В основном по такому принципу создаются гемодиализные центры: они созданы во многих регионах: Татарстан, Новгородская область, Псковская область, Краснодарский край и др. В этих регионах до появления в них упомянутых центров существовал дефицит "искусственных" почек, пациентам приходилось каждый раз преодолевать большие расстояния для получения медицинской помощи.

Инвесторы в проектах по гемодиализу реализуют обычно не один проект, а несколько. Так в Нижегородской области проекты реализует ООО "Фесфарм", в Татарстане - "Евромедик Интернешнл Н. В.", в Псковской области и Хабаровском крае ООО "Б. Браун Авитум Русланд", в Тверской области и Краснодарском крае - "Fresenius Medical Care".

Говоря о региональной дифференциации при реализации проектов, важно отметить следующее. Среди всех прав россияне больше всего ценят право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи. Население единодушно считает, что как стационарная, так и амбулаторная помощь должны оказываться бесплатно - требования к государственным гарантиям у населения широкие и категоричные.

1. Население негативно относится к региональной дифференциации в доступности медицинской помощи. Причем население и относительно богатых регионов, где уровень оказания медицинской помощи - выше, и более бедных регионов, воспринимает эту несправедливость как негативное явление, см. рисунок 2.2

Рисунок 2.2 - Отношение населения к территориальной дифференциации в получении медпомощи.

Источник: Доклад "Анализ различий в доступности медицинской помощи для населения России" под рук. С. В. Шишкина, Независимый институт Социальной Политики, М-2007

2. Доход человека не может являться фактором дифференциации в доступности медицинской помощи.

Население страны не приемлет случаев, когда более состоятельные пациенты могут получить помощь быстрее, чем менее состоятельные, см. рисунок 2.3.

Рисунок 2.3. - Факторы дифференциации в доступности медпомощи.

Описанное выше отношение населения к доступности медицинской помощи необходимо учитывать при дальнейшем развитии механизма ГЧП в здравоохранении России.

Высокая значимость государственной поддержки в регионах

Реализация проекта в рамках ГЧП во многом зависит от готовности и желания региональных властей участвовать в этом проекте. Инвесторы в случае реализации какого-то проекта отмечают, что проект осуществился благодаря поддержке и конструктивному диалогу с представителями власти. Это замечание относится к республике Татарстан, Новосибирской области, Тверской области, республике Чечня. Так, представитель "ФрезениусНефрокеа" заявил, что в Тверской области компания встретила полное понимание и поддержку. Глеб Михайлик, директор компании "Ава-Петер", относительно позиции Татарстана сказал: "В отличие от Петербурга, где мы долго и безуспешно пробивали проекты ГЧП, правительство Татарстана открыто и готово к диалогу". Здесь также стоит отметить, что сейчас в Санкт-Петербурге планируется реализация еще двух крупных проектов ГЧП. Возможно, власти города пересмотрели свою позицию относительно вопроса развития здравоохранения и теперь проявляют больший интерес к привлечению частного партнера. Так, строительство нового корпуса на территории СПб ГБУЗ "Городская больница N 40" управление развития учреждений здравоохранения комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга и комитет по инвестициям планируют реализовать при помощи ГЧП.

Интересы сторон

Этот вопрос подробно был рассмотрен в 1 главе. Вкратце, мотивация партнеров выглядит следующим образом:

Основной интерес инвестора - выгодное вложение средств. Основной интерес государства - обеспечение населения качественными медицинскими услугами. С этой точки зрения, проект в области ГЧП осуществляется в том случае, если:

1. Инвестиции выгодны для бизнеса: есть гарантированный платежеспособный спрос 2. Регион не обладает достаточными средствами, чтобы самостоятельно обеспечить население качественными и своевременными медицинскими услугами: это и дефицит финансовых средств, и дефицит подготовленных специалистов

Наличие этих двух условий является необходимым условием для реализации инвестиционного проекта в рамках ГЧП в большинстве случаев.

Однако, существует и менее прозрачная схема, в условиях которой осуществляются проекты ГЧП. В таких случаях ГЧП выступает в качестве "приватизации без конкурса". Пример: московский проект по объединению "Медси" и ГУП "Медицинский центр управления делами мэра и правительства Москвы" (ГУП ММЦ). В результате слияния частной сети "Медси" и городских ЛПУ, "Медси" получит в объединенной компании 50%, а город, потеряв контроль над активами, - 25,02%. Как заявил сам В. Евтушенков (председатель совета директоров АФК "Система", в структуру которой и входит "Медси"): "Приватизация части медучреждений -- процесс, который уже невозможно остановить. И мы, конечно, будем в нем участвовать".

Условия сотрудничества партнеров

Часть из рассмотренных проектов являются концессионными соглашениями: два проекта в Казани с участием "Ава-Петер", три проекта в Новосибирске (Экстракорпоральный центр "Авиценна", Стоматологическая поликлиника №6, Централизованная система прачечных для нужд учреждений здравоохранения), московская больница №63, хирургический корпус больницы в Ульяновске, проекты по гемодиализу. Сроки передачи ЛПУ в концессию разнятся. Так, в Москве планируется передать объект на 49 лет, в Татарстане концессия будет действовать 10 лет, В Новосибирске 20-22 года. Среди проектов также два контракта жизненного цикла: "Гармония Здоровья" в Белгороде и Бюро судебно-медицинской экспертизы в Петрозаводске.

Информацию относительно формы реализации некоторых проектов - найти не удалось.

Отдельно рассмотрим проекты по гемодиализу. В СМИ каждый такой проект характеризуют словами "пример государственно-частного партнерства", при этом точный тип соглашения не указывается. Однако все гемодиализные проекты осуществляются по следующей схеме: региональные власти предоставляют инвестору землю и помещение или только землю, инвестор, со своей стороны, вкладывает средства в реконструкцию/строительство, а также в оборудование нового центра. Далее центр начинает работу: процедуры, которые проводятся в этих центрах - бесплатны для пациентов, оплату гемодиализные центры получают от региональных властей. В силу описания можно сделать вывод, что проекты по гемодиализу осуществляются как концессионные соглашения.

Проект по объединению "Медси" и ГУП ММЦ. В этом проекте формируется новое акционерное общество, где часть акций будет принадлежать ГУП ММЦ, а часть - частному инвестору. Подробно механизм выглядит следующим образом: "После реализации сделки, которая должна завершиться до конца 2012 года, АФК "Система" в объединенной компании будет принадлежать 50%, ГУП -- 25,02%, инвесторам -- 24,98%. В рамках сделки "Медси" проведет допэмиссию по закрытой подписке в пользу ГУП "Медицинский центр" и инвестфондов. Для них в еврозоне зарегистрировано юрлицо, через которое фонды вложат свои средства в "Медси". ГУП оплатит допэмиссию своими активами, а именно пятью поликлиниками, тремя клиническими больницами и тремя санаториями. Их рыночная стоимость составляет 6,043 млрд руб. Инвестиционные фонды дадут 6,035 млрд руб., которые будут инвестированы в ремонт, модернизацию, оснащение лечебных учреждений объединенной компании, а также региональное развитие сети "Медси". Сделка инициирована АФК "Система", при этом как уже отмечалось, сделку можно назвать "приватизацией без конкурса". Других претендентов на активы ГУП ММЦ не было -- процедура слияния не предполагает проведения конкурсов. Механизм акционирования также был применен в Белгороде: городским властям принадлежит 25% акций нового центра. В Перинатальном центре в Казани: доли в совместном предприятии ОАО "Ава-Казань" распределились следующим образом: 65% - ООО "АВА-Петер", 25,1% - город, 9,9% - "АК БАРС Мед". Но при этом руководство "Ава-Петер" надеется, что второй осуществляемый в Казани проект - строительство на паях с государством современного перинатального центра, в который инвестировано уже более 400 млн. рублей, также в конечном итоге выльется в заключение концессионного соглашения.

Уникален с точки зрения организации планируемый проект по строительству нового корпуса на территории ГБУЗ "Городская больница N 40" в Санкт-Петербурге. В отличие от других проектов, здесь частный инвестор будет только оператором, он не будет заниматься непосредственным предоставлением медицинских услуг, инвестор должен будет обеспечить создание реабилитационно-восстановительной и инженерно-технической инфраструктуры и ее обслуживание. А вот оказание медицинской помощи будет выполнять город. Такой формат партнерства государства и бизнеса в здравоохранении привычный для Европы, теперь, возможно, будет реализован и в России. Плюсы такого сотрудничества для частного бизнеса заключаются в гарантированном доходе, это проект с платой "за доступность", которые в силу высоких рисков привлекательны для российского бизнеса: "При гарантии длительного госзаказа компания, имеющая опыт управления медицинским бизнесом, получает возможность четко просчитать свои риски. Учитывая переход российских медучреждений на одноканальное финансирование, которое будет включать все составляющие, проект будет рентабельным, хоть и не принесет сверхприбыли".

Распределение инвестиций среди партнеров

В большей части проектов ситуация выглядит следующим образом: государство выделяет здание бывшего ЛПУ и землю под ним, помогает инвестору преодолеть административные барьеры, подключиться к сетям, а инвестор вкладывает средства в реконструкцию и оснащение будущего ЛПУ.

Распределение обязательств среди партнеров

В обязательства бизнеса входит обеспечение населения медицинской помощью, то есть ЛПУ должна работать как ЛПУ, не менять вид деятельности, поддерживать высокое качество оказания медицинских услуг, вкладывать средства в реновацию переданных активов. При этом бизнес в той или иной мере обязуется принимать "бесплатных" пациентов, за которых платит бюджет или страховые компании (ОМС). К тому же, в некоторых случаях концессионер обязуется выплачивать концессионную плату. Государство же, должно обеспечивать ЛПУ потоком пациентов. Так, например, в рамках концессионного соглашения "Центр планирования семьи и репродукции ГАУЗ "РКБ" МЗ РТ" правительство Татарстана обязуется финансировать 25 тыс. приемов из Фонда ОМС и не менее 600 циклов ЭКО за счет бюджета республики. Сам центр, обязуется оказывать помощь пациентам в пределах оговоренного количества приемов. Другой пример: Стоматологическая поликлиника №6 обязуется обслуживать в год 300 льготников, получая оплату от правительства, в добавок поликлиника должна выплачивать концессионную плату в размере 1млн. 305 тыс. руб. в квартал концеденту.

В Петербургской больнице №40 обязательства сторон распределяются иначе: частный партнер будет оператором помещения, оплата будет, скорее всего, происходить в рамках ОМС, а город будет оказывать медицинские услуги.

Распределение рисков между партнерами

Информацию относительно распределения рисков, к сожалению, найти не удалось.

Участие страховых компаний в ГЧП-проектах в области здравоохранения

Среди рассмотренных проектов только два проекта реализуются с участием страховых компаний: Многопрофильный Медицинский Центр в Белгороде "Гармония Здоровья" и Перинатальный центр в Казани. В Белгороде страховая компания "МАКС-М" является единственным частным партнером, в Казани - "АК БАРС Мед" - один из двух частных партнеров, страховая компания будет владеть 9,9% акций совместного предприятия в рамках ГЧП.

Неактивное участие страховых компаний, возможно, связано с тем, что совместный бизнес "медицинское учреждение - страховая компания" - своего рода замкнутый круг. При прочих равных условиях прибыль страховой компании отрицательно зависит от кол-ва пролеченных пациентов и кол-ва проведенных процедур. Прибыль же ЛПУ, наоборот, положительно зависит от этих параметров. Получается, что интеграция страховой компании и ЛПУ - это интеграция компаний с диаметрально противоположными интересами.

2.2.2 Проверка гипотез

Теперь обратимся непосредственно к выдвинутым ранее гипотезам.

Проверка Гипотезы 1

Проекты ГЧП в области здравоохранения в России заключаются в сфере ВМП

Анализ существующих проектов подтвердил данную гипотезу. Инвесторам интересна та медицина, которая позволяет получить прибыль. В условиях нынешнего финансирования, инвесторы стремятся войти на рынок ВМП, где помощь оплачивается бюджетом по тарифу, который позволяет работать не в убыток. Сектор медицинской помощи, оплачиваемый страховыми компаниями в рамках ОМС, не представляет интереса для частного бизнеса в силу неполного тарифа. Частные клиники и сейчас не стремятся войти в ОМС, а потому можно сделать вывод, что инвестор, который вложит средства и будет ожидать отдачи - тоже, едва ли, будет инвестировать в область ОМС. В этом отношении ситуацию может исправить переход на одноканальное финансирование, который начал осуществляться с начала 2013 г. Переход на одноканальное финансирование и полный тариф приведут к большей заинтересованности бизнеса в инвестировании в область ОМС.

Из 25 проектов, которые были рассмотрены, 13 - гемодиализные центры, 2 - центры планирования семьи и репродукции (Казань, Новосибирск), один перинатальный центр, больничный корпус в Санкт-Петербурге, два московских проекта, которые нацелены на ВМП, и видят своими конкурентами не российские ЛПУ, а зарубежные клиники, куда едут лечиться состоятельные россияне.

Президент компании "Медси" (ранее президент ГУП ММЦ) говорит: "Реально мы пока не можем выйти на рынок обязательного медицинского страхования из-за текущих тарифов в здравоохранении. Эти тарифы покрывают в среднем лишь 20-30 процентов себестоимости наших услуг". Интересен опыт Центра планирования семьи и репродукции в Казани: в рамках тарифного соглашения для концессионера установлен особый тариф ОМС - более высокий, чем в среднем по городу.

Также здесь стоит отметить, что бизнес не стремится войти в партнерство с государством в узкоспециализированных областях, таких как, например, стоматология, гинекология, урология. Этот рынок привлекателен для частного бизнеса и без государственного участия. Незанятый частными компаниями сегмент: стационары, многопрофильные ЛПУ, которые требуют значительных инвестиций и ожидания отдачи в течение долгого времени. Такие проекты начинают интересовать бизнес-сообщество: "частная медицина начинает переключаться на компетенцию, т. е. частные компании начинают заходить в серьезные компетентные сферы медицины. Они начинают серьезно заниматься всеми вопросами, связанными с онкологией, с родовспоможением, с большой хирургии и т. д.". Такие проекты не предполагают окупаемость через 1-2 года, но частные компании несмотря на это, участвуют в таких проектах. Так руководство "Ава-Петер" планирует окупить инвестиции в Центр планирования семьи и репродукции в течение 7 лет, перинатальный центр - в течение 15 лет. Срок окупаемости инвестиций в московскую больницу №63 по словам М. Решетникова 12-15 лет. Именно в подобных долгосрочных проектах бизнесу необходим такой партнер как государство.

Проверка Гипотезы 2

Применение механизма ГЧП в здравоохранении России носит бессистемный характер

На настоящий момент применение механизма ГЧП не является системным решением для преодоления проблем в российском здравоохранении. В отсутствие единой государственной политики проекты носят точечный характер и на решают системные проблемы.

Эпизодическое применение механизма ГЧП в здравоохранении России вызвано следующим:

1. Отсутствие единой государственной политики в области использования механизма ГЧП в здравоохранении.

Данное обстоятельство сдерживает использование ГЧП во многих регионах. Некоторые регионы не готовы внедрять механизм ГЧП, пока не удостоверятся, что эта концепция поддерживается на федеральном уровне. Власти, даже если имеют желание, не инициируют проекты, откладывают это до того момента, когда будет ясна централизованная политика.

2. Инициация проектов частной стороной.

Несмотря на отсутствие единой государственной политики, частная сторона заинтересована в реализации проектов совместно с государством. Выбор проектов частной стороной при этом ограничен несколькими регионами России, а также определенными сферами медицины.

- Проекты реализуются только в финансово обеспеченных регионах и в регионах, где есть гарантированный спрос со стороны государ

Остальные регионы остаются неохваченными. Такая избирательность в итоге создает упомянутую выше территориальную дифференциацию в доступности медицинской помощи.

- Проекты реализуются в ограниченных областях медицины, которые могут принести наибольшую прибыль (ВМП).

Остальные области медицины остаются незатронутыми. Таким образом, частная сторона, например, не инвестирует в первичное звено оказания медицинской помощи, важность которого сложно переоценить. Повышение качества и доступности именно первичной медицинской помощи, возможно, сэкономит бюджетные средства, а также повысит качество жизни граждан, т. к. болезни будут лечиться на более ранней стадии.

- Если проект инициирует частная сторона, это во многом означает, что партнером государства станет именно та компания, которая предложила совместный проект.

Выбор партнера происходит, де-факто, без конкурса. Так, например, происходит, в московских проектах, где частными партнерами выступают "Медси" и "Европейский медицинский центр". В условиях высокой коррумпированности российских чиновников, такая практика может привести к приватизации без конкурса. Как уже отмечалось, В. Евтушенков (председатель совета директоров АФК "Система", в структуру которой и входит "Медси"): заявил следующее: "Приватизация части медучреждений -- процесс, который уже невозможно остановить. И мы, конечно, будем в нем участвовать".

Таким образом, с точки зрения инвестора, реализация проектов, вполне, системна, проекты выбираются по определенным признакам. Однако, с точки зрения всей системы здравоохранения, реализация имеющихся проектов не направлена на достижение определенной цели. Проекты носят случайный, эпизодический характер. Приоритеты при выборе и инициации проектов расставляет частный партнер, а не государство. Именно частный партнер выбирает, в какой регион и в какую область медицины инвестировать. При этом полноценную картинку происходящего в здравоохранении имеет государство. В этом смысле именно государство должно расставлять приоритеты: куда инвестировать сегодня, куда инвестировать завтра. В этом плане только государство может разработать адекватную интересам налогоплательщиков стратегию и тактику применения ГЧП для развития системы здравоохранения.

Важно еще раз подчеркнуть опыт зарубежных стран в этой области. Как было отмечено в главе 1, зарубежные проекты помимо того, что инициированы государством, в большинстве случаев представляют собой целенаправленную политику государства. Государство сталкивается с определенной проблемной ситуацией в здравоохранении, осознает, что выйти из этой ситуации в рамках старой системы не получится, принимает решение обратиться к бизнесу для совместного решения проблемы. При этом государство инициирует не точечный проект, а предлагает использовать системный подход. Инициация проекта со стороны государства является одним из факторов успеха в зарубежных проектах.

Эмпирическое исследование

Похожие статьи