РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ - Внутрикостные с памятью формы и накостные имплантаты в лечении больных с адентией верхней челюсти

Имплантат титан никелид

1. В эксперименте на 41 морских свинках (4 группы по 10 животных и 1 - интактное) изучено коррозионное воздействие среды организма на имплантаты из никелида титана с модифицированной поверхностью ионами циркония, молибдена и финишной электрохимической полировкой, а также имплантатов из сплава ВТ-8.

Определена концентрация элементов в паренхиматозных органах и прилежащих к имплантатам тканях. Изучено влияние приповерхностных слоев имплантатов на адгезионные свойства и характер периимплантатных тканей.

Изготовлено по 10 образцов имплантатов каждой группы размером 1,0Ч5,0Ч3,0 мм весом 2,5г. Выполнена металлография поверхности образцов с использованием оптического микроскопа высокого разрешения "AXIOVERT-200".

Каждому животному устанавливалось по четыре имплантата в гребни подвздошных костей. Через 12 месяцев животные выведены из эксперимента. Количественный элементный состав паренхиматозных органов и периимплантных тканей исследовали с использованием рентгенофлуоресцентного спектрометра "Quant'X 600", концентрацию элементов определяли по зависимости интенсивности рентгеновского характеристического излучения с использованием калибровочных кривых и сравнивали с аналогичными показателями у интактного животного. Концентрация никеля и титана в прилежащей к имплантатам из никелида титана кости по сравнению с интактным животным была выше с разницей на 0,03-0,06 единиц, титана - на 0,08-0,04. Содержание титана в кости, окружающей имплантаты из сплава ВТ-8, превышало контрольные значения на 89,04 единицы. Содержание ионов никеля и титана в органах не отличалось от физиологической нормы. Концентрация никеля в капсуле, прилежащей к имплантатам с электрохимической полировкой, 3,8 единиц, к имплантатам, модифицированным ионами циркония и молибдена - 3,4 единицы, содержание титана соответственно 2,65 и 2,48 единицы. Содержание титана в капсуле, прилежащей к образцам из сплава ВТ-8 - 170,15 единицы. Обращает внимание увеличение концентрации фосфора и кальция в подвздошной кости у всех четырех экспериментальных групп животных по сравнению с интактной морской свинкой. Ионы молибдена и циркония в капсуле и кости не обнаружены, их присутствие в органах не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Элементный состав биологических проб в сериях №1-4

Группы животных	Концентрация элементов в подвздошной кости
Ni	Ti	Mo	Zr
Интактное животное	2,52	2,26	0	0
Серия №1 - модификация ионами циркония	2,55	2,34	0	0
Серия №2 - модификация ионами молибдена	2,54	2,30	0	0
Серия №3 - электрохимическая полировка	2,58	2,30	0	0
Серия №4 - сплав ВТ-8	3,4	91,3	0	0

Средство измерения: рентгено-флуоресцентный спектрометр Quant'X 600. Интенсивность спектральных линий приведена в условных единицах.

Степень адгезии (по наличию на поверхности имплантатов биологического пленочного покрытия) выявлялась с использованием фазового контраста в оптической микроскопии высокого разрешения в сравнении светопольного, фазоконтрастного (полученного методом оптического дифференциально-интерференционного контраста) и темнопольного изображения.

Лежащая на отражающей поверхности металлических имплантатов оптически прозрачная биологическая пленка становится видимой при прохождении через нее двух когерентных поляризованных лучей в результате разности их хода. Обнаружены биологические пленки двух видов: черно-серого цвета толщиной 1-2 мкм и тонкие (0,1-0,5 мкм) с радужным контрастом. Поверхность имплантатов из никелида титана модифицированная ионами молибдена имеет сложный рисунок покрытия пленками. На образцах, модифицированных ионами циркония и полированных электрохимическим способом преобладают тонкопленочные приповерхностные слои. Приповерхностный слой имплантатов из сплава ВТ-8 серо-черного цвета, неравномерный, имеет разрывы, трещины, на 1/4 поверхности отсутствует. Радужные тонкопленочные слои практически не наблюдаются.

При сравнении металлографической картины поверхностей образцов четырех групп животных до эксперимента и через 12 месяцев после имплантации выявлено, что для образцов из никелида титана с электрохимической полировкой поверхности и модифицированной ионами циркония характерна питтинговая коррозия в виде единичных (до 3-5 на образец) ямок травления. Несмотря на морфологически развитую сложную поверхность образцов, модифицированных ионами молибдена, даже на границах мартенситных доменов коррозионные процессы не выявлены.

На поверхности образцов из сплава ВТ-8 коррозия в виде эррозионных очагов, расположенных по поверхности отдельными пятнами. Внутри коррозионных пятен питтинговые очаги с высокой плотностью ямок травления, которые сливаясь, формируют более глубокий коррозионный рельеф (рис. 1).

При осмотре макропрепаратов (костных блоков, расколотых вдоль имплантатов) выявлено, что имплантаты групп №1, №2, №3 вмурованы в костную ткань, которая без усилий не отделяется от их поверхности. Образцы №4 окружала рубцовая капсула, имплантаты выделяются из тканей относительно легко, костная ткань, прилежащая к капсуле, плотная. Один из имплантатов (группа №1 - модификация ионами циркония) мигрировал за пределы гребня на 1/3 размера в результате технических погрешностей при формировании имплантного ложа (неадекватное охлаждение), его окружает хрящеподобная оболочка.

При изучении гистологических препаратов вокруг имплантатов №1, №2, №3 наблюдается зрелая, хорошо минерализованная губчатая кость, соединительно-тканная капсула незначительных размеров. Грубая фиброзная капсула окружает имплантаты группы №4, регистрируется хаотичная трабекулярная сеть с неупорядоченными глыбками минерального комплекса.

Гистологическая картина тканей вокруг мигрировавшего имплантата №1 разительно отличается от остальных объектов. Имплантат окружает мощная грубоволокнистая капсула с включениями хрящевой ткани с очагами минерализации.

Рис.1. Оптические металлографические картины исходных поверхностей имплантатов перед началом испытаний "in vivo" и через 12 месяцев после имплантации соответственно: а-д - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами циркония; б-е - поверхность имплантата из никелида титана модифицирована ионами молибдена; в-ж - поверхность имплантата из никелида титана после электрохимической полировки; г-з - поверхность имплантата из сплава ВТ-8 после электрохимической полировки.

2. Обобщены клинические наблюдения относительно 639 больных с частичной и полной адентией верхней челюсти, которым в течении последних 2004-2008гг. в стоматологической клинике "Евростоматологгия" г. Барнаула, стоматологическом отделении поликлиники ГУВД АК Алтайского края и стоматологической клинике "Реал" г. Новоалтайска реконструкция зубного ряда верхней челюсти выполнена несъемными протезами с опорой на внутрикостные и эндо-субпериостальные имплантаты с памятью формы и субпериостальные, а также с использованием условно-съемного протезирования.

Выбор метода импластрукции определялся в зависимости от степени атрофии альвеолярного отростка, качества костной ткани, нарушений функциональной окклюзии (рис. 2) после предварительного комплексного обследования с применением методов лучевой диагностики. Нарушения функциональной окклюзии выявлялись на диагностических моделях с использованием артикулятора и лицевой дуги. Для детального изучения состояния слизистой оболочки и зубов использовалась интраоральная видеокамера.

методы импластрукции у пациентов с регрессивной трансформацией альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной и полной адентии

Рис.2. Методы импластрукции у пациентов с регрессивной трансформацией альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной и полной адентии.

У 263 (41,2%) пациентов утрата значительного количества зубов в течении 3-15 лет сопровождалась регрессивной трансформацией альвеолярного отростка (степень атрофии - группа В), снижением качества кости (II-III фенотипы архитектоники костной ткани) и нарушениями функциональной окклюзии.

Выделено 8 вариантов патологии зубочелюстно-лицевой системы в соответствии с локализацией, протяженностью дефектов зубных рядов верхней и нижней челюстей (рис. 3).

Рис.3. Варианты частичной адентии (1-8).

У 17 (6,5%) пациентов были односторонние дефекты зубного ряда верхней и нижней челюстей (вариант №1). Перед операцией выполнялось терапевтическое лечение множественного кариеса фронтальных и жевательных зубов рабочей стороны. У всех пациентов значительный дефицит кости с седловидным изъяном гребня в подсинусной области - высота кости до верхнечелюстного синуса 5-6 мм, в предсинусной области - 12-14 мм, в постсинусной - 10-12 мм. Горизонтальный размер альвеолярного отростка 5-8 мм. Форма альвеолярного отростка остроконечная. За счет преимущественной атрофии вестибулярной стенки расхождение радиуса альвеолярных дуг 5-7 мм. Снижение межальвеолярной высоты 4-6 мм. У 15 (88,2%) больных III фенотип архитектоники альвеолярного отростка, у 2 (11,8%) пациентов структура костной ткани соответствовала II фенотипу архитектоники. У 6 (35,3%) больных установлен диагноз хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести, в 11 (64,7%) случаях - средней. У 14 (82,4%) больных в связи с полным разрушением коронки удалялись 1-2 зуба. В ходе единой операции в лунку свежеудаленного зуба устанавливался цилиндрический четырехкорневой имплантат с опорным конусом высотой не менее 12-14 мм.

В соответствии с имеющимся объемом костной ткани в зоне дефекта устанавливались пластинчатые самофиксирующиеся имплантаты с памятью формы. Высота внутрикостного тела соответствовала вертикальным размерам альвеолярного отростка: в предсинусной части не менее 12 мм, в постсинусной - не менее 8 мм и подсинусной - 4-5 мм. Между опорными головками плечи имплантата имели седловидную вырезку для полного погружения внутрикостного тела за пределы гребня альвеолярного отростка. На нижней челюсти устанавливали гребешковый имплантат.

Позиционирование дентальных устройств при их установке, наклон опорных головок выполняли с учетом компенсации расхождения радиуса альвеолярных дуг. Величину наклона головок, положение имплантата определяли в процессе планирования операции на диагностических моделях в артикуляторе. Допускался угол наклона имплантатов на верхней и нижней челюстях не более 5-7. У пациентов со структурой костной ткани альвеолярного отростка, соответствующей III фенотипу архитектоники, промежутки между костью и имплантатом заполнялись смесью коллапана и F. R.P. в соотношении 1:1, дополнительно использовалась биомембрана, изготовленная из F. R.P. С целью усиления процессов регенерации больным назначались инъекции актовегина по 5,0 мл внутримышечно.

В 11 (64,7%) случаев у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом временные дуговые протезы из термопластмассы "Био Икс С" устанавливались через 3 недели после имплантации, у 6 (35,3%) пациентов в эти же сроки протезирование металлокерамическими протезами выполнялось с опорой на соседние с дефектом зубы и (или) на цилиндрический имплантат, установленный ранее в лунку свежеудаленного зуба.

Жевательная поверхность протезов верхней челюсти формировалась со сглаженными буграми с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти, разобщение клыковое, коронки увеличивались в соответствии со снижением межальвеолярной высоты.

Моделирование протеза выполняли в артикуляторе, окклюзионные взаимоотношения регулировали таким образом, чтобы вертикальные жевательные нагрузки совпадали с осью имплантата.

Для патологии зубочелюстно-лицевой системы по варианту №2 (43 (16,3%) случаев) характерно отсутствие жевательных зубов верхней и нижней челюстей, нефиксированный прикус, множественный кариес. Подвижность зубов фронтальной группы наблюдалась в 39 (90,7%) случаях.

У 34 (79,1%) больных с сохранившимися контактами центральных зубов, расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм, увеличена межальвеолярная высота на 5-10 мм, форма альвеолярного отростка остроконечная с горизонтальным размером 5-7 мм, снижением высоты в подсинусной области до 8-10 мм.

В 4 (9,3%) случаях у пациентов со сроком отсутствия зубов боковой группы 1-3 года форма альвеолярного отростка прямоугольная без изменения межальвеолярной высоты и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм. У 5 (11,6%) больных, страдающих хроническим генерализованным парадонтитом, форма альвеолярного отростка трапециевидная (горизонтальный размер альвеолярного отростка у основания меньше, чем на уровне гребня). Гребень альвеолярного отростка с изъянами, контур его неравномерный, угол наклона альвеолярного отростка 10-20 . Структура костной ткани рыхлая, соответствует III типу архитектоники.

Подвижные зубы фронтальных сегментов верхней и нижней челюстей удалены полностью у 5 (11,6%) больных с тяжелой формой генерализованного пародонтита. В 34 (79,1%) случаях удалялось 1-2 подвижных зуба с одномоментной установкой в лунки цилиндрических имплантатов с памятью формы.

В боковых отделах альвеолярного отростка верхней челюсти устанавливались якорные симметричные или асимметричные пластинчатые имплантаты с памятью формы, адаптированные к имеющемуся объему костной ткани. Через лунки свежеудаленных зубов фронтального сегмента с использованием остеопластического материала, биомембраны устанавливали якорный имплантат с высотой в центральной части не менее 12 мм.

Во всех случаях на нижней челюсти использовались гребешковые и цилиндрические имплантаты с эффектом памяти формы.

У 4 (9,3%) больных через 10-12 дней установлены металлокерамические протезы в боковых отделах верхней и нижней челюстях с опорой на соседние с дефектом зубы. В 39 (90,7%) случаев протезирование выполняли дуговым протезом, у 7 (16,3%) больных с расхождением альвеолярных дуг 7 мм и III фенотипом архитектоники временный протез устанавливали через 5 недель после операции.

Увеличивалась площадь вентрального ската небных бугров со смещением вестибулярно фиссурной линии по принципу 5:3. В 34 (79,1%) случаях коронки протезов увеличивали в соответствии с межальвеолярной высотой. Небные бугорки резцов уменьшались для сохранения привычной экскурсии нижней челюсти. Разобщение прикуса на 3-4 зубах.

У 9 (20,9%) больных с расхождением радиуса альвеолярных дуг до 10 мм формировался прямой прикус у остальных больных ортогнатический.

У 39 (14,8%) больных с односторонним дефектом боковой группы зубов верхней челюсти и односторонним дефектом нижнего зубного ряда с противоположной стороны челюсти (вариант №3) в 15 (38,5%) случаях нарушение жевательной функции сопровождалось перегрузкой зубов верхней челюсти на рабочей стороне с развитием тяжелого пародонтита. Расхождение радиуса альвеолярных дуг до 10 мм сопровождалось выдвижением нижней челюсти вперед.

У 24 (61,5%) больных с меньшими по протяженности дефектами расхождения радиуса альвеолярных дуг не было. Наблюдалось выдвижение зубов в сторону дефектов, снижение высоты прикуса на 5-7 мм. Оставшиеся зубы функционально состоятельны.

У 15 (38,5%) больных подвижные зубы удалялись с установкой в лунки четырехкорневых имплантатов. В 4 (26,7%) случаях из 15 в связи с истончением вестибулярной стенки альвеолярного отростка имплантат устанавливался в небную лунку под наклоном 5-7 вестибулярно. Положение имплантата за пределами зубной дуги компенсировалось при протезировании.

У 24 (61,5%) больных с остроконечной формой альвеолярного отростка устанавливались пластинчатые асимметричные якорные имплантаты.

У всех 39 больных восстановлен ортогнатический прикус с клыковым разобщением. Высота коронок протеза соотносилась со степенью выдвижения антагонистов. Вестибулярные скаты небных бугров увеличивались с формированием точечных контактов на язычные скаты вестибулярных бугров нижней челюсти.

В 11 (4,2%) случаев наблюдались концевые дефекты зубного ряда верхней челюсти и включенные дефекты нижнего зубного ряда. У 7 (63,6%) больных удалялись подвижные зубы (1-3), у этих же пациентов было веерное расхождение фронтальных зубов. У 2 (18,2%) больных с высотой альвеолярного отростка до верхнечелюстного синуса 4 мм с одной стороны установливали эндо-субпериостальный имплантат, а с противоположной стороны (высота альвеолярного отростка 12 мм) устанавливали якорный внутрикостный имплантат с вертикальным размером 10 мм.

В 9 (81,8%) случаях задействованы с одной стороны якорный асимметричный имплантат, с противоположной - якорно-оппозитный.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось позиционированием имплантатов с наклоном от 5 до 7.

У 3 (27,3%) больных с хроническим пародонтитом протез дуговой, у 8 (72,7%) больных протезы в боковых отделах с опорой на соседние с дефектом зубы. Формировался ортогнатический прикус с клыковым ведением.

Вариант №5 зубочелюстно-лицевой патологии (19 (7,2%) наблюдений): выдвижение зубов верхнего зубного ряда в сторону дефектов в боковых отделах нижнего зубного ряда. Выдвижение нижней челюсти вперед, у 4 (21,1%) больных веерное расхождение зубов. У всех 19 (7,2%) пациентов явления хронического пародонтита, от 3 до 5 зубов на верхней и нижней челюстях были подвижны и требовали удаления.

У 5 (26,3%) больных с четырехугольной формой альвеолярного отростка в лунки свежеудаленных зубов и в области дефекта устанавливались четырехкорневые имплантаты с памятью формы. При протяженных дефектах цилиндрические имплантаты позиционировали под углом друг к другу с увеличением площади опоры в основании и с вестибулярным наклоном для компенсации расхождения альвеолярных дуг.

У 14 (73,7%) больных в связи со значительным снижением высоты альвеолярного отростка в подсинусной области использовались якорно-оппозитные имплантаты с одной или двумя опорными головками.

Расхождение альвеолярных дуг верхней и нижней челюсти компенсировалось наклоном головок имплантатов и на ортопедическом этапе увеличением площади вестибулярного ската небных бугров протеза верхней челюсти с точечными контактами на язычные скаты вестибулярных бугров протеза нижней челюсти. В опору протеза включали соседние с дефектом зубы и цилиндрические имплантаты.

33 (12,6%) пациента (вариант №6) имели значительные включенные дефекты верхнего и нижнего зубных рядов, односторонние (9 случаев) и двусторонние дефекты клыков. За месяц до обращения у 21 (63,6%) больного в связи с подвижностью удалены концевые моляры с одной стороны. Во всех 33 (12,6%) случаях наблюдался тяжелой степени пародонтит с охватом корней менее 1/3.

У 10 (30,3%) больных с прямоугольной формой альвеолярного отростка после удаления всех зубов установлены цилиндрические имплантаты с памятью формы, костная рана укрывалась биомембраной из F. R.P.

У 23 (69,7%) пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка и неравномерным по ширине гребнем (от 5 до 9 мм) задействованы пластинчатые якорные имплантаты с памятью формы и цилиндрические четырехкороневые диаметром 3,0-3,5 мм, высотой 10-12 мм. При установке пластинчатых имплантатов через лунки удаленных зубов использовался коллапан и F. R.P. У одного пациента (вертикальный размер альвеолярного отростка в подсинусной области 5,0 мм) с одной стороны задействован эндо-субпериостальный имплантат, с другой - якорный.

У всех 33 (12,6%) больных временное протезирование выполнено в сроки до 8 недель. В 15 случаях - дуговым протезом. Сформирован ортогнатический прикус с жевательной поверхностью по типу прямого. Разобщение на 3-4 зубах.

У 20 (7,6%) пациентов с дефектами фронтальных зубов и включенными дефектами жевательной группы верхней челюсти, двусторонними краевыми дефектами зубов нижней челюсти (вариант №7). В процессе подготовки к съемному протезированию в 9 (45,0%) случаях удалены все жевательные зубы на нижней челюсти, что значительно изменило внешний облик пациентов и явилось поводом для обращения к имплантологу. У 11 (55,0%) больных после удаления несостоятельных протезов и зубов, включенных в протез, размер дефектов увеличился. Этим пациентам во фронтальном отделе установлены цилиндрические четырехкорневые имплантаты. В боковых отделах нижней челюсти применялись гребешковые, цилиндрические и оппозитные имплантаты. Протезирование выполнено дуговым протезом.

У 9 (45,0%) пациентов после удаления боковой группы зубов использовались якорные имплантаты, соответствующие объему костной ткани альвеолярного отростка, в 3 (33,3%) случаях титановые. У одного пациента использовался эндо-субпериостальный имплантат для замещения значительного концевого дефекта. В лунки удаляемых зубов устанавливались цилиндрические имплантаты. У 17 (85,0%) пациентов после установки конструкций с памятью формы протезирование выполнено дуговым протезом с разобщением на 3-4 зубах, резцовые бугорки сглаживались.

В 81 (30,8%) случаях наблюдалась комбинированная форма дефектов зубного ряда (вариант №8) верхней челюсти и множественные включенные дефекты нижних зубов. Все пациенты нуждались в лечении кариеса, удалении зубов на нижней челюсти, у 19 (23,5%) больных удалялись подвижные зубы на верхней челюсти. У 20 (24,7%) пациентов с трапециевидной формой альвеолярного отростка использованы пластинчатые имплантаты с памятью формы, у 6 (7,4%) больных с прямоугольной формой установлены пластинчатые имплантаты из титана, и в 55 (67,9%) случаях у пациентов с остроконечной формой альвеолярного отростка задействованы пластинчатые якорные конструкции с памятью формы (26 больных) и в 29 (52,7%) случаях - титановые пластинчатые.

Удаление зубов, имплантация выполнялись в ходе единой операции.

У 46 (56,8%) больных с установленными имплантатами с памятью формы протезирование временными протезами завершено через 2-4 недели после протезирования. В протез включались соседние с дефектом зубы, цилиндрические имплантаты.

У 38 (14,4%) пациентов имплантация выполнена с применением пластинчатых титановых конструкций. Эти пациенты обратились к нам с различными осложнениями импластрукции - 6 (15,8%) больных в сроки 2-4 недели после имплантации в связи с миграцией конструкций, 32 (84,2%) пациента с дестабилизацией протезно-имплантной системы через 3 месяцев - 2 года после протезирования. Причем в 12 (31,6%) случаях причиной периимплантита, развившегося в течении 3-6 месяцев после протезирования, являлись погрешности, допущенные на хирургическом этапе обусловленные неадекватным дефекту выбором конструкций, техническими ошибками установки. И у 20 (52,6%) больных дезинтеграция протезно-имплантатной системы наступила в результате ошибок протезирования.

У 14 (36,8%) пациентов устойчивые, правильно расположенные имплантаты сохранены. После удаления несостоятельных имплантатов установлены самофиксирующиеся дентальные устройства с памятью формы. В 24 (63,2%) случаях протезы и имплантаты удалялись полностью, устанавливались конструкции с памятью формы. У 2 (8,3%) больных в боковом отделе задействованы субкортикальные имплантаты (рис. 4).

Рис. 4. а - дезинтеграция двухэтапных пластинчатых имплантатов, установленных в области 2.1, 2.4, 2.5 зубов. Результат протезирования через 3 года после повторной операции имплантации. б - дезитеграция протезно-имплантатной системы, перелом коронки 1.3 зуба. Через 2 года после повторной импластрукции с использованием внутрикостных и накостного (субпериостального) имплантатов.

Результаты реабилитации пациентов в основной 225 (85,6%) группе и контрольной 38 (14,4%) практически не отличались. Однако, сроки временного и постоянного протезирования в основной группе были значительно короче (табл. 2 и табл.3).

Таблица 2

Сроки постоянного протезирования при внутрикостной имплантации у больных основной и контрольной групп

Группы больных	Постоянное протезирование	Всего
До 1 месяца	Через 2-3 месяца	Через 5-7 месяцев	Не проводи-лось
Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Основная	180	80,0	20	8,9	15	6,7	10	4,4	225	100,0
Контрольная	7	18,4	25	65,8	6	15,8	-	-	38	100,0
Итого	187	70,4	45	16,6	21	8,0	10	5,0	263	100,0

Таблица 3

Результаты лечения частичной адентии верхней челюсти в сроки 3-5 лет

Группы больных	Результаты лечения	Всего
Хорошие	Удовлетво-рительные	Неудовлетво-рительные
Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Основная	146	91,3	14	8,7	-	-	160	100,0
Контрольная	31	91,2	3	8,8	-	-	34	100,0
Итого	177	91,2	17	8,8	-	-	194	100,0

Примечание: разница между сравниваемыми группами больных по результатам лечения не получена статистически значимой (2=0,00019 , p= 0,99).

3. В 126 (19,7%) случаях при атрофии боковых отделов альвеолярного отростка группы С пациентам, отказавшимся от костно-пластической реконструкции альвеолярного отростка, выполнена эндо-субпериостальная имплантация. 88 (69,8%) больным устанавливались конструкции с финишной электрохимической полировкой поверхности, 38 (30,2%) модифицированной ионами молибдена.

У 85 (67,5%) больных с односторонними боковыми дефектами и расхождением радиуса альвеолярных дуг не более 5 мм эндо-субпериостальный имплантат устанавливали с наклоном (3-5). На нижней челюсти, позиционирование имплантатов допускалось с наклоном 5-7. В протез включались соседние с дефектом зубы (либо цилиндрические имплантаты). Жевательная поверхность протезов со смещением вестибулярно фиссурной линии.

У 41 (32,5%) больных с увеличением межальвеолярной высоты на 7-8 мм, перекрестным прикусом протезирование выполняли дуговым протезом с опорой на зубы и цилиндрические имплантаты, увеличивали коронки, жевательную поверхность формировали по принципу 5:3 или 5:4, сглаживали бугорки резцов, прикус прямой с ведением на 3-4 зубах.

В 23 (18,9%) случаях из 126 эндосубпериостальные имплантаты задействованы в лечении пациентов с полной адентией верхней челюсти.

В боковых отделах устанавливались эндо-субпериостальные конструкции с 2-3 перекидными лентами и якорными фиксирующими элементами с обеих сторон. Во фронтальном отделе в 5 (21,7%) случаях размещали полноразмерные пластинчатые якорные имплантаты. В 18 (78,3%) случаях в связи со значительной резорбцией вестибулярной стенки резцового сегмента в предсинусной зоне справа и слева устанавливали цилиндрические имплантаты с памятью формы.

Временные протезы устанавливались в сроки 2-4 недели после снятия швов. Постоянные металлокерамические протезы в сроки 3-6 месяцев установлены 112 (88,9%) больным.

При сравнительном анализе результатов лечения в основной и контрольной группах в сроки 1-2 года и 3-5 лет разница не получена статистически значимой. Хороших результатов в основной группе было 94,6%, в контрольной - 92,3% (2=2,6321 , p= 0,27).

4. Субпериостальная имплантация выполнена у 206 (32,2%) больных, в т. ч. в 117 (56,8%) случаях с тотальной адентией, у 23 (11,2%) пациентов с односторонними дефектами боковой группы зубов и в 66 (32,0%) случаях с двусторонними концевыми дефектами.

Выполнение прямого оттиска с кости, изготовление конструкции, ее установку выполняли в течение одного рабочего дня.

У 19 (16,2%) пациентов с тотальной адентией верхней челюсти альвеолярный отросток хорошо выражен с сохранившимися буграми, полноценной кортикальной костью толщиной не менее 2 мм и слизистой оболочкой толщиной не менее 3 мм, значительной площадью прикрепленной десны. Расхождение альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным положением и наклоном четырех опорных головок на перекидных лентах, при этом количество перекидных лент на одну опорную головку увеличивали до четырех. В качестве основных ретенционных пунктов накостных крыльев использовались бугор и клыковая ямка. Во фронтальном отделе накостные крылья смещали вверх и погружали в костные пазы, пропиленные в кортикальной пластинке. Для повышения опороспособности протеза во фронтальном отделе альвеолярного отростка устанавливались 2-4 внутрикостных цилиндрических имплантата.

В 32 (27,4%) случаях высота альвеолярного отростка равномерно снижена, бугры не выражены, имелись изъяны кортикальной кости, участки истонченной слизистой оболочки. Для увеличения опороспособности имплантата площадь опорных крыльев увеличивали с их заведением за бугор, в клыковую ямку и на небный отросток. За счет погружения элементов крыла в пропилы создавались искусственные ретенционные пункты. Накостные крылья формировали с множеством перфорационных отверстий и располагали в обход ослабленных участков кости и слизистой оболочки. Увеличивали (до шести) количество опорных головок. При латерализации опорных головок утолщалось до 1 мм небное крыло, и увеличивалось количество перекидных лент на одну опорную головку.

У 18 (15,4%) пациентов снижение высоты альвеолярного отростка преимущественно во фронтальном отделе, в боковых отделах альвеолярный отросток хорошо выражен. При моделировании конструкции фронтальный участок перекидных лент максимально поднимали вверх с его погружением в пропил в назальной ости. Увеличивали опорную площадь боковых отделов имплантата с заведением в клыковую ямку и за бугор.

У 11 (61,1%) больных атрофия переднего отдела альвеолярного отростка была значительной, с отсутствием достаточно выраженной слизистой оболочки. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, полноразмерные внутрикостные цилиндрические имплантаты с памятью формы в предсинусной области.

В 48 (41,0%) случаях наблюдалась значительная атрофия боковых отделов верхней челюсти. Фронтальная область альвеолярного отростка у 36 (75,0%) больных - прямоугольной формы, у 12 (25,0%) - остроконечная.

Во фронтальных сегментах альвеолярного отростка с горизонтальным размером 8-10 мм устанавливались цилиндрические имплантаты с памятью формы, при остроконечной форме - пластинчатый якорный.

В боковых отделах альвеолярного отростка устанавливались субпериостальные имплантаты. С целью увеличения площади опоры накостные крылья максимально заводились в клыковую ямку, за бугор, при необходимости, на небный отросток вплоть до срединного шва. Создавались дополнительные ретенционные пункты с погружением элементов крыльев в костные пропилы.

Расхождение радиуса альвеолярных дуг компенсировалось вестибулярным перемещением опорных головок на перекидных лентах в пределах прикрепленной десны и их наклоном, при этом утолщалось небное крыло и увеличивалось (до четырех) количество перекидных лент. Высота опорной головки, диаметр шейки при локализации в зоне седловидного изъяна гребня увеличивались. У 28 (58,3%) больных с ослабленной кортикальной костью альвеолярного отростка моделировались 3 опорные головки с 3-4 перекидными лентами на каждую, при сохраненной кости - 2 головки.

У 37 (31,6%) больных с расхождением альвеолярных дуг 10 мм, хорошо выраженных боковых отделах альвеолярного отростка сформирован ортогнатический прикус, имитация жевательного стола соответствовала нормальным взаимоотношениям.

В 80 (68,4%) случаях при значительной атрофии боковых отделов альвеолярного отростка, расхождении альвеолярных дуг до 15 мм создавался прямой прикус с разобщением на 3-4 зубах.

У 23 (11,2%) пациентов с односторонними концевыми дефектами зубного ряда в 9 (39,1%) случаях отсутствовали моляры. С целью увеличения стабилизации имплантата к жевательным нагрузкам, длина опорных крыльев увеличивалась до клыков с заведением в клыковую ямку, дистально - за бугор верхней челюсти, при значительной атрофии альвеолярного отростка - на небный отросток. На одну опорную головку моделировали 3-4 перекидных ленты.

Протезирование выполняли с опорой на имплантат и 2-3 соседние с дефектом зубы.

У 14 (60,9%) пациентов отсутствовали зубы молярного и премолярного сегментов. Опорные крылья максимально заводили за бугор, в клыковую впадину. Использовались дополнительные ретенционные пункты. Формировались две опорные головки и не менее трех перекидных лент на каждую из них. У 5 (35,7%) из 14 больных толщина кортикальной кости на значительной площади была менее 2 мм, у этих пациентов моделировали три опорные головки, а накостные крылья создавали с множеством перфорированных отверстий.

При протезировании в опору включались соседние с дефектом зубы и (либо) полноразмерные цилиндрические имплантаты. У 11 (47,8%) больных из 23 устанавливались дуговые протезы.

У 66 (74,2%) пациентов были двусторонние дефекты верхнего зубного ряда. Субпериостальные имплантаты устанавливались в боковых отделах, у 45 (68,2%) больных использовались от 1 до 3 внутрикостных цилиндрических имплантата с установкой в лунку удаленных зубов.

Во всех случаях протезирование - дуговым мостовидным протезом.

Залогом эффективной реабилитации больных с использованием субпериостальных конструкций является полноценное восстановление нижнего зубного ряда. У всех наших пациентов выполнено несъемное протезирование нижней челюсти. В 5 случаях у пациентов с полной адентией на верхней и нижней челюстях задействованы субпериостальные тотальные имплантаты, и в 2 случаях - внутрикостные мультимодальные имплантаты.

В сроки 3-5 лет осмотрено 88 (42,7%) больных, в 97,2% случаях результаты лечения признаны хорошими (табл. 4).

Таблица 4

Результаты импластрукции верхнего зубного ряда с применением субпериостальных конструкций

Сроки после импластрукции	Результаты	Всего
Хорошие	Удовлетво-рительные	Неудовлетво-рительные
Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
1-2 года	135	95,8	3	2,8	1	1,4	139	100,0
3-5 года	86	97,2	2	2,8	-	-	88	100,0
Итого	221	96,3	5	2,8	1	0,9	227	100,0

У 44 (6,9%) пациентов с тотальной адентией челюсти имелись противопоказания к несъемному протезированию. В 12 (27,3%) случаях в связи с изъянами кортикальной кости после удаления зубов, явлениями ишемии значительной площади слизистой оболочки, снижением высоты прикуса более 10 мм. Этим больным во фронтальном отделе устанавливались не менее четырех цилиндрических полноразмерных имплантата, протезирование выполнялось съемным протезом, фиксированном балочной конструкцией на имплантатах. Через 8-18 месяцев устанавливались субпериостальные имплантаты в боковых отделах с выполнением несъемного протезирования с опорой на накостные и внутрикостные конструкции.

У 32 (72,7%) больных в связи с отсутствием прикрепленной десны на значительной площади, дисфункцией височнонижнечелюстного сустава более 10 баллов изготавливался протез с опорой на имплантаты, установленные во фронтальном отделе. В цельнолитой металлический каркас в качестве его элемента включалась матрица. На уровне задней трети твердого неба (не более чем в 10 мм от линии А) располагали стабилизирующую дугу. Жевательная поверхность зубов-антагонистов в центральной окклюзии с точечными контактами. При невозможности восстановить правильные контакты исключались вторые премоляры.

Нижний зубной ряд у всех 44 (6,9%) пациентов восстанавливали с применением внутрикостных имплантатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ - Внутрикостные с памятью формы и накостные имплантаты в лечении больных с адентией верхней челюсти

Похожие статьи