Опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки


Паспортная часть

Ф. И.О: ХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХ

Дата рождения: 24.03.1959г

Домашний адрес: г. Пермь, ул ХХХХХХХХХ

Место работы:

Дата поступления в клинику: 16 декабря 2010г

Кем направлен больной: ГУЗПКЛД

Диагноз направившего учреждения: С 19

Диагноз при поступлении: ректосигмоидная опухоль толстой кишки, кишечное кровотечение.

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на частый жидкий стул. На момент поступления больной предъявлял жалобы на частый жидкий стул с примесью крови, а также на небольшую слабость.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшим с октября 2010года, когда появился частый, болезненный стул с примесью крови, повышенное газообразование, урчание в животе. При акте дефекации возникали острые интенсивные боли в подвздошной области. Больной отмечал слабость. В ноябре появились сильные боли при акте дефекации. Больной обратился в поликлинику по месту жительства, где было назначено обследование, затем был направлен к хирургу, этой же поликлиникой был направлен в МСЧ №2 для прохождение обследования и лечения.

Анамнез жизни:

Родился 24 марта 19 года в Частинском районе, в деревне Первое Мая, в семье рабочих.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Окончил 8 классов., затем продолжил обучение в проф. училище на токаря.

С 1986 года работал на заводе, с 1991 года работает преподавателем в проф. училище № 159, где трудится по сей день

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с женой. Имеет дочь.

Питается регулярно, 3-4 раза в день. Вредные привычки отрицает

Перенесенные заболевания:

Перенесенные заболевания: паротит в 1963г, 1983г. острый аппендицит, ОРВИ.

Перенесенные операции: аппендектомия(1983г)

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса 73 кг, рост 173см.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, чистая, эластичность - норм. Влажность сохранена.

Тургор кожи сохранен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по мужскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Костно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

Развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Правое легкое: правая парастернальная линия - 6 межреберье, среднеключичная - 7 ребро, передняя подмышечная - 8 ребро, средняя подмышечная - 8 межреберье, задняя подмышечная - 9 ребро, лопаточная - 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная - 7 ребро, средняя подмышечная - 7 межреберье, задняя подмышечная - 8 ребро, лопаточная - 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 130/70

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: правый - 9 см, срединный - 8 см,

Косой - 7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки выявленные при перкуссии: продольный - 6 см, поперечный - 4 см.

Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Стул частый, жидкий, с примесью крови.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Физиологические рефлексы:

Брюшные рефлексы - присутствуют;

Сухожильные рефлексы с рук и с ног - присутствуют.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб на:

    - частый болезненный стул с примесью крови - слабость

Анамнеза болезни:

Обследование в поликлиннике

Данных объективного исследования:

- при ректальном исследовании на перчатке следы кала с примесью алой крови.

Основным заболеванием следует считать следующее:

- Cr ректосигмоидного отдела

Осложнение:

Толстокишечное кровотечение

План дополнительного обследования:

    1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. 4. Копрограмма. 5. Ирригоскопия. 6. RRS. 7. ФГДС 8. Биохимический анализ крови. 9. Электрокардиография. 10. УЗИ органов брюшной полости

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Биохимический анализ крови (16.12.2010):

16.12.2010

Общий билирубин

53.3

Прямой билирубин

10,5

Креатинин

122

Амилаза

29

Глк

7,1

Белок

7,1

Общий анализ крови от 16.12.2010

Эритроциты

4,6 х 1012 в л

Гемоглобин

137 г/л

Лейкоциты

5,8 х 109 в л

Сегментоядерные

54%

Эозинофилы

3%

Палочкоядерные

5%

Моноциты

7%,

Лимфоциты

29%,

СОЭ

34мм/ч.

Анализ мочи

16.12.2010

Цвет

Желтый

Прозрачн

Слабо мутн

Отн. плотн

1007

Р-ция

Кисл

Лейк

Ед

Плоск эпит

Ед

Белок

Следы

УЗИ:19.12.2010. Печень не увеличена, однородная. Желчный пузырь конкрементов не содержит, стенка неровная. Желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, левая почка не изменены. В паренхиме правой почки киста 17 мм. Мочевой пузырь не заполнен.

ФГДС:19.12.2010. Недостаточность кардии. Хронический атрофический гастрит.

ЭКГ :30.11.2010. Пульс - 68 в минуту, синусовый ритм, нормальное положение ЭОС..

Ирригоскопия (20.12.2010):

Контрастной бариевой смесью равномерно заполнен весь толстый кишечник. Дополнительных образований в просвете и на контурах не выявлено. Рельеф слизистой без особенностей. Выявлено значительное удлинение сигмы с образованием дополнительной петли.

Заключение: долихосигма

RRS (22.12.2010):

Тубус ректоскопа введен на 21 см. Слизистая на всем протяжении отечна, гиперемирована. В просвете кишечника большое количество сгустков алой крови. Далее пройти ректоскопом не представляется возможным из-за выраженности болевого синдрома.

Предоперационный эпикриз

28.12.2010.

Больной, 51 год. Находился в отделении колопроктологии с 16.12.2010. Больной обследован, диагноз подтвержден данными эндоскопического, рентгенологического исследования.

Показания к операции:

    1. Рак прямой кишки 2. Объем операции объяснен, вероятность наложения колостомы объяснена. 3. Согласие больного на операцию получено 4. О риске и возможных осложнениях больной предупрежден, риск операции высокий 5. Группа крови А (II), Rh+ положительный

Предполагается лапоротомия, ревизия брюшной полости, передняя резекция прямой кишки. Анестезия-ЭТН.

Операция № 174

Передняя резекция прямой кишки.

Начало 09.15

Окончание 13.00

Под ЭТН произведена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине и в печени не определяются. При осмотре и пальпации сигмовидной кишки и ректосигмоидального перехода опухоль не определяется.

Веерообразным разрезом по периферии ректосигмоидального перехода вскрыта тазовая брюшина. Мобилизована прямая кишка на 2/3 длины. После этого на границе в/ампулярного отдела и ректосигмоидального перехода пальпаторно обнаружена небольшая опухоль диаметром около 2,0 см. Пересечены и перевязаны верхние прямокишечные сосуды. Сигмовидная кишка прошита ID-40, пересечена, препарат удален. Далее двухрядным узловым швом сформирован сигморектоанастомоз "конец в конец".

Пресакральное пространство, через прокол в области верхушки копчика дренировано резиновой трубкой. Восстановлена целостность брюшины. Гемостаз.

Счет марли и инструментов верен. Швы на рану. Повязка.

Дневник курации:

Дата

Состояние больного

Назначения
    20.12. 2010.

Больной предъявляет жалобы на умеренную слабость, самочувствие удовлетворительное.

Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Общее состояние ближе к удовлетворительному.

Кожные покровы бледные, суховаты. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 18 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 68 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык не обложен. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим палатный.
    21.12. 2010.

Больной предъявляет жалобы на частый жидкий стул. Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании. Кожные покровы нормальной окраски, сухие. Частота дыхания 18 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 66 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим палатный.
    24.12. 2010.

Больной жалоб не предъявляет.

Температура тела 36,8 оС. Больной в сознании, адекватен. Общее состояние без ухудшения.

Кожные покровы бледные, сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 16 в 1, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 76 в 1, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, чистая. Живот правильной формы, не вздут, в дыхании участвует. Перистальтика активная.

Стол №5.

Режим палатный.

Назначения те же.
    27.12. 2010.

Больной предъявляет жалобы на боли в низу живота, после проведенной клизмы, боль купировалась по истечении времени. Температура тела 36,7 оС. Больной в ясном сознании..

Периферические лимфоузлы не пальпируются. Частота дыхания 21 в 1, дыхание ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 75 в 1, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/75 мм Hg. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности, язык у корня обложен желтоватым налетом. Живот правильной формы, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Стол №5.

Режим палатный.

Лечение

Лист назначения наркотических средств:

28.12.2010.

В/в:

S. Promedoli 2% - 1.0

Антибиотиков:

Cefotaximi 2,0-1.0

Антикоагуллянтов:

Heparini 25 000Ед.

Диета: стол№5,в послеоперационном периоде-голод.

Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя резекция прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или операция с наложением анастомоза "конец в конец". Противопоказаний нет. После операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.

Рак прямой кишка резекция

Дифференциальный диагноз

Рак прямой кишки следует дифференцировать с геморроем, полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно выделение алой крови после акта дефекации, а при раке характерно выделение крови с калом, нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами, сифилисом и туберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также серологически (RW и микрореакция). С туберкулезом дифференцировка проводится также бактериологическим методом.

Окончательный диагноз

На основании предварительного диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

    - на ФКС выявлен полип на широком основании с изъязвленной поверхностью - при RRS выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте. - ставлю клинический диагноз:

Основной:

- Cr верхнеампуллярного отдела прямой кишки.

Сопутствующие:

- Остеохондроз шейного отдела

Эпикриз

Больной, Х, 51 год, обратился ноябре 2010года в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость и частый, болезненный стул с примесью крови, оттуда больному было выписано направление в краевой онкологический центр для прохождения осмотра. 16 декабря 2010 года поступил на плановую операцию в МСЧ№ 2 г. Перми, где было начначено обследование. Результаты анализов и инструментальных исследований подтвердили диагноз поликлиники - рак ректосигмоидного отдела прямой кишки.

Объективно

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовой окраски, чистая. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.Полость рта санирована.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.

Был поставлен диагноз на основании объективного обследования и результатов инструментальных и лабораторных исследований:

Основной: Cr прямой кишки

Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Прогноз:

Для жизни больного: благоприятный.

Рекомендуется наблюдение онколога и хирурга по месту прописки.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. каф.: проф. В. М.Субботин

Вед. преподаватель: В. М.Субботин

Похожие статьи




Опухоль ректосигмоидного отдела прямой кишки

Предыдущая | Следующая