Об'єкт, предмет і методи дослідження - Гігієнічна оцінка поєднаного впливу радіаційного чинника та тютюнопаління на процеси відтворення населення радіоактивно забруднених територій

Об'єктом проведеного дослідження стали процеси відтворення населення, а саме вплив радіаційного чинника та паління на ризик виникнення репродуктивних розладів і величину показників фізичного розвитку новонароджених на РЗТ.

Предмет дослідження: виходи вагітності, випадки репродуктивних розладів - народження дітей з ВВР, СВ, безплідність; величини АПН (маса, зріст, МРК, ПІ), факт тютюнопаління подружньої пари, кількість цигарок, які випалювало подружжя, тривалість паління.

Дослідження складалося з кількох етапів.

В основу характеристики репродуктивних втрат взяті випадки безплідності, СВ до 12 тижнів гестації серед бажаних вагітностей, народження дітей з ВВР, що були зареєстрованими в системі генетичного моніторингу, який проводився на території Київської області у 1999-2003 рр. згідно з наказами МОЗ України "Про реалізацію окремих заходів Програми генетичного моніторингу" №78 АДМ від 09.09.1998 р. та Управління охорони здоров'я Київської обласної державної адміністрації №321 від 22.10.1998 р. 234, 235 в рамках виконання Цільової комплексної програми генетичного моніторингу населення на 1999-2003 рр., що затверджена Указом Президента України №118/99 від 04.02.1999 р. [236].

Створені комп'ютерні реєстри випадків вродженої патології, СВ та безплідності серед населення Київської області, які впроваджено у практику медико-генетичної служби Київської області (2009-2012 рр.), в якості контрольної групи використано реєстр випадків народження здорової дитини.

"Карта реєстрації живої доношеної дитини" (додаток А), "Карта реєстрацiї дитини з вродженою аномалією" (додаток Б), "Карта реєстрації самовільного викидню" (додаток В) та "Карта реєстрації неплідного шлюбу" (додаток Д) вміщують в собі загальні відомості про подружжя, контакт зі шкідливими чинниками, шкідливі звички, анамнез (як чоловіка, так і жінки). Окремо виділено гінекологічний та генетичний анамнези та дані щодо особливостей перебігу даної вагітності (крім карти з неплідним шлюбом, де вказані чинники непліддя). В "Карті реєстрації живої доношеної дитини" та "Карти реєстрації дитини з вродженою аномалією" наявні відомості щодо новонародженого. Анкети також містять питання щодо соціально-економічного чинника, сформованого у вигляді запитань про користування послугами приватного лікаря протягом вагітності і можливість користуватися платними медичними послугами. Останні пункти - реквізити карти та інструкція з її заповнення.

Карти на випадки СВ заповнювались у гінекологічних відділеннях стаціонарів у день виписування, на випадки безпліддя - у жіночих консультаціях і передавались районному або міському акушер-гінекологу. Карти на здорову доношену дитину та дитину з ВВР заповнювались акушер-гінекологом або неонатологом пологового будинку в день виписування.

Далі ці карти переносились з паперових на електронні носії співробітниками лабораторії генетичної епідеміології Інституту гігієни та медичної екології.

Згідно з розробленими опитувальниками та положенням щодо функціонування автоматизованої комп'ютерної бази даних 237, була розроблена модель бази даних реєстру.

Достовірність інформації в досліджуваних спеціальних картах реєстрації перевірялась: при зборі інформації на паперових носіях, при введенні в комп'ютерний реєстр, а також на наступний день після введення при обробці даних.

При цьому карти, що були недбало заповнені, для уточнення повертались відповідальному спеціалісту.

Кожний запис в комп'ютерному реєстрі розглядався як окремий об'єкт, мав певний номер, по якому при необхідності можна знайти дані. Програмне забезпечення дозволяє дивитись дані про конкретний випадок, внести зміни чи вилучити карту з аналізу.

Всі випадки репродуктивних втрат підтверджені в гінекологічних стаціонарах, вони записані в журналах реєстрації відповідних відділень. Випадки народження здорової доношеної дитини підтверджені в пологових відділеннях.

Щодо інформації, яка подана в спеціальних картах реєстрації, то вона співпадає з історіями хвороб.

В якості первинного матеріалу для виконання першого етапу дослідження використано дані моніторингу в Київській області за 1999-2003 та 2009-2012 рр.: карти реєстрації народження здорової дитини (1315 випадків), народження дитини з ВВР (2013 випадків), СВ (3700 випадків), безплідності (1204 випадки).

На першому етапі (табл 2.1) визначався вплив радіаційного чинника серед жінок, чоловіків та подружніх пар на ризик виникнення репродуктивних розладів. Контрольною групою виступали випадки народження здорової дитини батьками, які проживали на РЗТ. При віднесенні населених пунктів до РЗТ чи "чистих" територій використовували Закон України "Про правовий режим території, що зазнала радіоактивного забруднення внаслідок Чорнобильської катастрофи" [238] та "Загальнодозиметричну паспортизацію населених пунктів України, які зазнали радіоактивного забруднення після Чорнобильської аварії" [239, 240]. В аналізі використано випадки, коли особа проживала все життя в одному й тому ж населеному пункті.

Для перевірки гіпотези про вплив радіаційного чинника на ризик виникнення репродуктивних негараздів подружжя в якості критеріальної статистики використовували відношення шансів (ВШ, OR) при 95% довірчому інтервалі (ДІ), розраховане за таблицями сполучених ознак. Схема розрахунку представлена в табл. 2.2 та формулами 2.1-2.3.

Таблиця 2.1. Структура дисертаційного дослідження

№ п/п

Етап

Об'єкт

Методи

Джерело інформації

Область/райони, кількість випадків

1

Дослідження впливу радіаційного чинника на ймовірність виникнення репродуктивних втрат серед подружніх пар

Випадки репродуктивних розладів (безплідність, СВ, ВВР), радіаційний чинник

Статистичні, епідеміологічні

Дані генетичного моніторингу

Київська (8232)

2

Дослідження впливу паління на репродуктивні втрати

Випадки репродуктивних втрат (безпліддя, СВ, ВВР); факт тютюнопаління подружньої пари

Статистичні, епідеміологічні

Дані генетичного моніторингу

Київська (8232)

3

Розрахунок сумісного впливу радіаційного чинника і тютюнопаління на репродуктивні втрати

Факт тютюнопаління подружньої пари, радіаційний чинник

Статистичні, епідеміологічні

Дані генетичного моніторингу

Київська (1861)

4

Дослідження можливого впливу радіаційного чинника на АПН

Величини АПН

Величини АПН

Статистичні, епідеміологічні

Статистичні, епідеміологічні

Дані пологових журналів

Дані генетичного моніторингу

Лугинський (1589), Овруцький (4181), Попільнянський (2299),

Бердичівський (8043), Бориспільський (4223), Макарівський (2421)

Київська (1315)

5

Підтвердження існування залежності між низькою масою тіла та смертністю новонароджених

Маса тіла новонародженого, коефіцієнти смертності

Статистичні

Дані відомчої статистичної звітності ф. 21

Київська (60049)

Житомирська (58993)

Таблиця 2.2. Чотирьохпольна таблиця для аналізу даних рандомізованого контрольованого дослідження [241, 242]

Вплив був

А1

B2

A+b5

Впливу не було

С3

D4

C+d6

Критична область розраховувалась за ДІ прийнятного рівня значущості (5%) та за звичайними критеріями якості, що базуються на Хі2 - статистиці.

ВШ (ОR) обчислювалось як:

ОR=(a/c)/(b/d), (2.1)

Дисперсія логарифму відносного ризику -

Var [ln (ОR)] = 1/a + 1/c +1/b + 1/d, (2.2)

Де a, c - абсолютна кількість випадків (репродуктивних розладів) для досліджуваної групи окремо за чинником, що визначався,

B, d - кількість випадків в контрольній групі.

Межі ДІ розраховувались за формулою [243]:

Exp {ln(ОR)±1,96*[Var (ln(ОR))]1/2} (2.3)

На другому етапі вивчали вплив тютюнопаління на репродуктивні розлади. Досліджувався вплив тютюнопаління на порушення процесів репродукції (6917 випадків) на території Київської області (табл. 2.3) [236]. Контрольну групу становили здорові доношені діти на цих же територіях (1315 випадків).

Таблиця 2.3. Кількість випадків репродуктивних втрат, Київська область, 1999-2003 та 2009-2012 рр.

Період, роки

Народження дитини

Самовільних викиднів

Неплідних шлюбів

Здорової

З ВВР

1999-2003, 2009-2012

    923 392
    1623 390
    2881 819
    944 260

Визначали частку тих, хто палив, серед жінок, чоловіків та обох членів подружньої пари. Розраховували ризик виникнення репродуктивних втрат під впливом тютюнопаління жінок, чоловіків та подружжя. В обох випадках окремо розглядали міські поселення та сільську місцевість.

Також окремо виділяли інтенсивність тютюнопаління, яку визначали як процентне співвідношення кількості цигарок, яку випалювали жінка та чоловік в досліджуваних групах репродуктивних розладів (безплідність, СВ та народження дитини з ВВР). Аналогічно розраховано тривалість паління та частку осіб, які палили до та під час вагітності. Окрім того інтенсивність та тривалість паління оцінювали за середньою кількістю випалених цигарок на добу та середньою кількістю років наявності цієї шкідливої звички.

На третьому етапі визначали сумісний вплив радіаційного чинника та паління на ймовірність виникнення репродуктивних втрат (первинним матеріалом виступали ті ж самі реєстри в системі генетичного моніторингу населення Київської області). Сумісний вплив розраховувався за допомогою методу Мантеля-Ханзела [244]. Оцінка по Мантелю-Ханзелу розглядає тип зваженого середнього окремих ВШ, які виведені з вибірки стратифікованої на серію страт, внутрішньо однорідних факторів впливу.

У ad/ N

RRМ-H = -------------; 2.4

У bc/N

Де a, c - абсолютна кількість випадків (репродуктивних розладів) для досліджуваної групи окремо за чинником, що визначався,

B, d - кількість випадків в контрольній групі.

Далі визначали вплив радіаційного чинника на величини АПН. Етап складався з двох підпунктів.

Перший. Проведено порівняння АПН в радіоактивно забруднених та "чистих" населених пунктах Київської області (1999-2003 та 2009-2012 рр.). Первинним матеріалом слугували реєстри випадків народження здорових дітей, зафіксовані в системі генетичного моніторингу. Для цього аналізували величини абсолютних та відносних показників фізичного розвитку дітей. Визначали середні арифметичні значення маси, зросту, МРК та ПІ.

Для вивчення, аналізу та оцінки фізичного здоров'я новонароджених застосовували генералізований метод спостереження [245]. Це спостереження за певною групою дітей, в якій індивідуальні антропометричні дані сумуються, і при обробці отримують середні дані фізичного розвитку. Аналіз цих величин зроблений для оцінки адаптаційних властивостей нащадків.

Спочатку узагальнили абсолютні показники, визначивши їх середні арифметичні значення [246, 247]:

Загальна сума маси або зросту

Середнє значення = ---------------------------------------------- (2.5)

Чисельність дітей

Крім середніх арифметичних значень, також обчислювали медіану та моду, які характеризують величину варіанти, що займає певне положення в ранжованому варіаційному ряді, стандартне відхилення, дисперсію вибірки, ексцес та асиметричність розподілу, мінімум та максимум, а для порівняння рядів даних між собою використано двохвибірковий t-тест з різними дисперсіями [246-249]. За достовірний рівень значущості розглядали різницю при р<0,05.

Відносні показники фізичного розвитку новонароджених (а саме МРК та ПІ) розраховували за формулами:

Маса, г

Масо-ростовий коефіцієнт = -----------------; (2.6)

Зріст, см

Маса, г

Пондераловий індекс = ------------ х 100 (2.7)

(зріст, см)3

Показники різних часових періодів між собою також порівнювали.

При розрахунках АПН враховували статевий розподіл дітей.

Розраховувалась також частка дітей, що входили в межі адаптивної норми (АН) за абсолютними показниками фізичного розвитку. Згідно з B. Wallace та C. Madden АН є сукупність особин, життєздатність яких знаходиться в межах двох стандартних відхилень вище та нижче середньої життєздатності гетерозиготних генотипів [130, 250].

Для порівняння даних між собою використано порівняння частки за допомогою Medcalk statistical software.

Другий підпункт. Проведено порівняння АПН на РЗТ та "чистих" територіях. До першої групи входили Макарівський (Київська область), Лугинський та Овруцький райони (Житомирська область). До радіоактивно "чистих" районів належали Бориспільський район Київської області та Бердичівський і Попільнянський райони Житомирської області.

Первинним матеріалом були журнали реєстрації новонароджених в пологових будинках, з яких викопійовані дані щодо маси та зросту новонароджених за трирічний період з 20-річною різницею між дослідженнями (доаварійний та післяаварійний періоди).

Вибірка новонароджених була суцільною, а її розміри представлені в табл. 2.4.

Розрахунки та аналіз проводили за тією ж методикою, що і в першому підпункті.

Порівняння АПН здійснювали в:

    - до - та післяаварійний періоди на території радіоактивно забруднених та "чистих" районів; - радіоактивно забруднених та "чистих" районах між собою.

Останній етап полягав у підтвердженні/спростуванні в умовах розвитку сучасної медицини існування залежності між низькою масою тіла новонароджених та їх смертністю.

Для перевірки гіпотези про те, що чим більша частка дітей з низькою масою, тим більший рівень смертності у них, були використані дані МОЗ України. А саме, при характеристиці новонароджених за масою при народженні використовували дані ф. 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям". З цієї ж форми взято кількість мертвонароджених та дітей, померлих протягом перших діб життя.

Таблиця 2.4. Чисельність новонароджених при визначенні антропометричних показників

Райони

Територія

Роки

Разом

Хлопчики

Дівчатка

Житомирська область

Лугинський

Забруднена

1977-1979

1165

573

592

2001-2003

424

233

191

Овруцький

Забруднена

1981-983

2980

1529

1451

2001-2003

1201

644

557

Бердичівський

Чиста

1983-1985

5542

2840

2702

2000-2002

2501

1293

1208

Попільнянський

Чиста

1983-1985

1375

703

672

2001-2003

924

490

434

Київська область

Макарівський

Забруднена

1981-1983

1677

842

834

2001-2003

744

409

335

Бориспільський

Чиста

1981-1983

2535

1352

1183

2002-2004

1688

858

830

При цьому розраховували частку живо - і мертвонароджених дітей з низькою масою (до 999 г., до 2499 г.), недоношених новонароджених, коефіцієнти фетальної та перинатальної смертності за 2000-2004 рр. у Бориспільському та Макарівському районах Київської області та за 2000-2003 рр. в Попільнянському, Бердичівському, Овруцькому та Лугинському районах Житомирської області. Для характеристики смертності немовлят [251], обчислювались їх коефіцієнти за формулами:

Коефіцієнт чисельність мертвонароджених

Фетальної = ------------------------------------------------------------- х1000; (2.8)

Смертності чисельність живо - та мертвонароджених

Чисельність мертвонароджених та

Коефіцієнт померлих у віці 0-6 діб

Перинатальної = ----------------------------------------------------- х 1000; (2.9)

Смертності чисельність живо - та мертвонароджених

Для визначення зв'язку низької маси тіла при народженні та рівня фетальної і перинатальної смертності проводили кореляційний аналіз за Пірсоном [248]. За достовірний рівень значущості розглядали різницю при р<0,05.

Дисертаційна робота виконана з використанням програмного забезпечення: Epi Info та пакету Excel, побудова рисунків і таблиць, оформлення роботи - за допомогою програм Microsoft®Word 2007 та Microsoft®Excel 2007.

Похожие статьи




Об'єкт, предмет і методи дослідження - Гігієнічна оцінка поєднаного впливу радіаційного чинника та тютюнопаління на процеси відтворення населення радіоактивно забруднених територій

Предыдущая | Следующая