Комбинированное использование лечебно-диагностических систем в эндоскопической хирургии


В настоящем литературном обзоре обсуждается ряд вопросов, посвященных использованию криохирургического способа в экспериментальной и клинической эндоскопической хирургии. С учетом патогенетических механизмов действия низких температур на биологические структуры отмечены преимущества и недостатки применения криохирургического метода в лечебной практике. На основании данных клинических исследований показан положительный эффект криохирургических подходов с использованием эндоскопического оборудования и определены перспективы дальнейшего развития эндоскопической криохирургии.

Ключевые слова: низкие температуры, криохирургия, эндоскопия, криодеструкция, криоиммунология.

У даному літературному огляді обговорюється ряд питань, присвячених використанню кріохірургічного методу в експериментальній і клінічній ендоскопічній хірургії. З урахуванням патогенетичних механізмів дії низьких температур на біологічні структури відзначено переваги та недоліки застосування кріохірургічного методу в лікувальній практиці. На підставі даних клінічних досліджень показано позитивний ефект кріохірургічних підходів із використанням ендоскопічного обладнання та визначено перспективи подальшого розвитку ендоскопічної кріохірургії.

Ключові слова: низькі температури, кріохірургія, ендоскопія, кріодеструкція, кріоімунологія.

This literature review discusses some issues concerning the use of cryosurgical method in experimental and clinical endoscopic surgery. Considering the pathogenetic mechanisms of low temperature effect on biological structures we demonstrated here the advantages and disadvantages of cryosurgical method application in medical practice. Underpinned by the clinical research data a positive effect of cryosurgical approaches using endoscopic equipment was shown and the prospects for further endoscopic cryosurgery development were determined.

Key words: low temperatures, cryosurgery, endoscopy, cryodestruction, cryoimmunology.

Широкое внедрение видеолапароскопического метода в хирургическую практику позволило значительно улучшить качество проводимых операций [3, 95]. Благодаря постоянному совершенствованию аппаратуры, инструментария и практическому опыту врачей малоинвазивные методики проведения операций постепенно вытесняют традиционные, а в некоторых случаях они признаются "золотым стандартом" [13, 14, 47].

В современной хирургии эндоскопические операции проводятся с помощью различных диагностических установок и лечебных аппаратов. Так, интраоперационную холангиографию применяют при операциях на желчном пузыре и протоках с целью оценки проходимости желчных путей и выбора лечебной тактики [14, 46].

Кроме того, в хирургической практике широко используют ультразвуковую диагностику при лапароскопической холецистэктомии, комбинированном лечении истинных непаразитарных кист печени, очаговых поражениях паренхиматозных органов брюшной полости [42-45].

В клинической практике успешно применяется эндоскопический ультразвуковой диссектор, обеспечивающий щадящее препарирование, удаление тканей с минимальной кровопотерей [35].

При проведении лапароскопических операций специалисты часто прибегают к коагуляции биологических тканей высокочастотным электрическим переменным током [14, 21, 47] и аргоновой плазмой [7, 8], а также к коагуляции крупных сосудов (до 7 мм) электрохирургическим инструментом фирмы "Liga Sure" (США) [73, 90].

С появлением высокоэнергетических лазеров открытые операции с применением лазерной техники начали заменять видеоэндоскопическими [29]. Благодаря характеристикам современных хирургических лазеров (компактность, автономность, отсутствие специальных внешних систем охлаждения, широкий диапазон мощности и длины волны) их применяют практически во всех областях эндохирургии [51].

Важно отметить, что в онкохирургии используется метод фотодинамической терапии, который позволяет вызывать селективное разрушение опухоли с минимальным повреждением окружающей нормальной ткани [18, 51, 58].

Однако, несмотря на большой арсенал современных хирургических методов и специальной аппаратуры для разрушения патологических очагов, в каждой конкретной клинической ситуации для достижения максимальной эффективности лечения важно их рациональное и оправданное применение.

Следует отметить, что в последнее время в современной эндоскопической хирургии все чаще применяют низкие температуры, поскольку данный метод обладает рядом преимуществ, а в некоторых случаях при разрушении патологических очагов может быть рекомендован в качестве единственного или основного.

Применение криохирургического метода обусловлено рядом преимуществ. Во-первых, он позволяет полностью разрушать патологические очаги как на поверхности, так и в глубине органа; во - вторых, заживление ткани происходит без образования грубого рубца. Кроме того, возможная повторяемость режимов криовоздействия (температура и экспозиция) повышает эффективность криохирургического вмешательства. Характерной особенностью данного метода является формирование границы крионекроза - демаркационной линии между обратимыми и необратимыми криогенными повреждениями, отделяющей очаг деструкции от окружающих тканей [10, 15, 16, 41, 54]. На рис. 1 представлена схема температурных зон, образованных после локального криовоздействия на ткань криоаппликатором [41].

Наиболее эффективен метод криодеструкции в тех случаях, когда в ходе операции сложно выбрать тактику оперативного вмешательства из-за большой вероятности перфорации полого органа и/или кровотечения из крупных сосудов (труднодоступные места, расположение патологических очагов в области крупных сосудов) [2, 97, 99]. Под воздействием низких температур происходит гибель клеточных элементов сосуда с сохранением коллагенового каркаса, что предупреждает риск кровотечения как во время криодеструкции, так и после нее [36, 53].

Процесс криоповреждения биологических тканей очень сложный и многогранный. В настоящее время механизм криодеструкции рассматривается на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и системном уровнях [72].

Одним из факторов повреждающего действия низких температур на клеточном уровне является вне - и внутриклеточное кристаллообразование. Обезвоживание клеток в результате кристаллизации воды приводит к денатурации белков. Изменение осмотического давления, рН и дегидратацию считают дополнительными факторами деструкции, к которым особенно чувствительны липопротеиды клеточных мембран [4, 33].

Степень повреждения клеток зависит от ряда условий, особенно от скорости охлаждения и отогрева биообъекта [23-25]. Установлено, что при ускоренном прохождении клеточной суспензии зоны фазовых превращений снижается уровень дегидратации, при этом увеличивается количество внутриклеточных кристаллов льда и вызванных ими повреждений [26, 32].

Медленное оттаивание биообъекта сопровождается рекристаллизацией внеклеточного льда, нарушением физиологических концентраций растворов солей вне и внутри клеток, что способствует их осмотическому лизису [82].

Медленное замораживание клеток приводит к зарождению, формированию и росту внеклеточных кристаллов льда, которые являются главными повреждающими факторами при сдавливании клеток [25, 31, 79]. Кроме того, на гибель клеток оказывает влияние на изменение электролитного баланса и рН [4, 32, 78]. Данные явления происходят на фоне деградации клеточной мембраны. Показано, что в липидной части биомембраны при медленном замораживании активируются перекисные процессы, приводящие к потере холестерина и нарушению функций митохондрий [4, 32].

температурные зоны, образованные после локального криовоздействия на ткань криоаппликатором

Рис. 1. Температурные зоны, образованные после локального криовоздействия на ткань криоаппликатором: I - зона замораживания, которая соответствует первоначальной зоне оледенения, возникающей после контакта ткани с криоаппликатором; II - зона охлаждения, в которой температура снижается до 0°С после перераспределения тепла; III - зона гипотермии, возникающая при криовоздействии на ткань, минимальная температура которой не выходит за пределы положительных значений.

первичные и вторичные изменения в ткани печени после криодеструкции

Рис. 2. Первичные и вторичные изменения в ткани печени после криодеструкции.

На ткани и органы, которые представляют собой сложноорганизованные системы клеток и межклеточного вещества, действуют разные повреждающие факторы. Так, размер очага криодеструкции в ткани зависит, во - первых, от ее теплофизических свойств, связанных с микроциркуляцией и тканевым метаболизмом; во-вторых, от состояния воды в тканях. Особую роль в распространении ледяного фронта при криовоздействии играет расположение слоев ткани относительно криоаппликатора. Кроме этого, сложные системы внутритканевых и внутриорганных регуляторных взаимодействий обеспечивают естественную криопротекцию живой ткани, что ограничивает зону криодеструкции [56, 99].

Анализ экспериментальных и клинических данных позволил говорить о наличии первичного и вторичного повреждения клеток и тканей. В слоях, непосредственно прилегающих к зоне действия криоаппликатора, клетки гибнут вследствие некроза. При этом во всем объеме замораживаемой ткани наблюдается деструкция кровеносных сосудов микроциркуляторного русла, что вызывает вторичные изменения в виде ишемического некроза близлежащих тканей [9, 52, 55]. На рис. 2 описаны первичные и вторичные изменения в ткани печени после криодеструкции (по В. В. Шафранову [55]).

Клетки, расположенные в более глубоких слоях тканей, в первые часы после низкотемпературного воздействия находятся в состоянии белковой дистрофии или некробиоза, затем в результате апоптоза множество таких клеток погибает.

Локальное криовоздействие на ткани приводит к спазму сосудов. После оттаивания происходит расширение мелких сосудов с последующей реперфузией, что способствует миграции в зону криоповреждения клеток воспаления: лейкоцитов, лимфоцитов, макрофагов и фибробластов [9]. Замедленный кровоток в микроциркуляторном русле в присутствии поврежденных эндотелиоцитов приводит к агрегации тромбоцитов и последующему тромбозу, что является дополнительным повреждающим фактором [28, 66, 67, 80].

Следует отметить, что тромбоз микрососудисто - го русла обеспечивает надежный гемостаз [41, 52, 58]. В центральной зоне криовоздействия гибель клеток происходит вследствие некроза, а на периферии, где температуры не достигают критического уровня кристаллообразования, - апоптоза [80, 94].

На основании результатов многолетних экспериментальных и клинических исследований криодеструкции биологической ткани были определены основные принципы проведения криохирургических операций и технические требования к криохирургической аппаратуре, от соблюдения которых зависит эффективность проводимого лечения.

Оптимальными параметрами для криодеструкции патологических очагов являются высокая скорость замораживания (выше 10 град/мин и скорость продвижения фронта замораживания более 0,5 мм/мин) и медленная (самостоятельная) скорость оттаивания тканей до полного исчезновения ледяной зоны (зона льда под аппликатором) [28]. Максимальный повреждающий эффект наступает при температуре криоаппликатора ниже -50°С и продолжительности криовоздействия не менее 3 мин. Степень повреждения тканей после криодеструкции повышается с увеличением количества циклов "замораживания-оттаивания" [28].

Низкие температуры, кроме прямого деструктивного действия на ткани, могут оказывать опосредованное влияние и на иммунную систему [49]. Противоопухолевая активация иммунной системы под влиянием криодеструкции получила название "криоиммунологический ответ" [59, 92]. Однако в литературе сведения о данном феномене противоречивы. Существует мнение, что степень и направленность иммунного ответа (активация или супрессия) зависят от исходного состояния иммунной системы организма, а использование низких температур может способствовать активации как клеточного, так и гуморального иммунитета [92].

Иммунный ответ определяется объемом ткани, которая подвергается воздействию низких температур [92]. Экспериментально показано, что при частичной криодеструкции опухолевого очага в печени показатель выживаемости крыс был значительно выше, чем при тотальном крионекрозе опухоли [71]. Аналогичный иммуностимулирующий эффект после локальной криоабляции печени был установлен и при экспериментальном циррозе печени [11, 41, 52].

Известно, что степень иммунного ответа зависит от уровня и профиля цитокинов, которые образуются при криодеструкции. Некротизированная ткань опухоли является адъювантом гуморального иммунного ответа [89]. После криодеструкции антигены опухолевой ткани более доступны для антиген-презентирующих клеток. Кроме того, криовоздействие стимулирует перемещение в очаг повреждения иммунокомпетентных клеток (макрофагов и дендритных клеток). Макрофаги, которые мигрируют в зону криодеструкции, могут инициировать гуморальный ответ, а проникновение дендритных клеток и их созревание до антиген - презентирующих клеток усиливает Т-клеточное звено иммунного ответа [59, 92].

На сегодняшний день до конца не установлены все механизмы и составляющие криоиммуноло - гического ответа, поэтому исследование данного вопроса вызывает повышенный интерес.

Эндоскопическая криохирургия в эндокринологии

В экспериментальном исследовании M. S. Ku - riana [76] показана эффективность использования криохирургических методов в лечении патологии щитовидной и паращитовидных желез на модели свиньи. При проведении оперативных вмешательств на шее был успешно применен эндоскопический подход. По результатам гистологического исследования установлено, что локальная деструкция щитовидной и паращитовидных желез приводит к их полному разрушению без повреждения окружающих тканей. Подтверждением эффективности операции служили данные, полученные на 40-е сутки после вмешательства, которые показали отсутствие значимых отличий уровня свободного Т4 и кальция от дооперационных значений [76].

В работе В. И. Сипитого [39] показан положительный эффект использования криохирургических подходов при трансназально-транссфеноидальной криохирургии аденом гипофиза. Установлено, что с помощью метода эндовидеомониторинга можно оптимизировать тактику оперативного вмешательства. Применение эндоскопов с угловой оптикой позволило значительно расширить зону осмотра при хирургическом вмешательстве в условиях хорошей освещенности, увеличить объем манипуляций в хиазмально-селлярной области [1]. Метод стереотаксической селективной криодеструкции аденом гипофиза позволяет минимизировать трав - матичность, максимально сохранить интактные ткани гипофиза, значительно снизить риск послеоперационных инфекционных осложнений и ликвореи, а также улучшить качество жизни пациентов [48]. В работе В. Ю. Черебилло [50] показано, что транссфеноидальный подход в хирургии больших и гигантских аденом по сравнению с транскраниальным позволяет существенно уменьшить число интраоперационных (с 23,2 до 12%) и послеоперационных (с 27,9 до 13%) осложнений, а также минимизировать показатели послеоперационной летальности (с 7 до 3%).

Эндоскопическая криохирургия в отоларингологии

Криодеструкция небных миндалин - малоинвазивный и эффективный метод хирургического лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей [17], который можно проводить в амбулаторных условиях под местной анестезией. Преимуществами эндоскопического криовоздействия являются быстрое и бескровное разрушение патологической ткани с дальнейшим восстановлением нормальной структуры и функциональной активности оставшейся небной миндалины, а также с гибелью патогенной микрофлоры. К недостаткам данного метода можно отнести необходимость проведения криодеструкции в несколько этапов [40].

Объективным критерием эффективности криохирургического метода является нормализация всех иммунологических показателей небных миндалин. Для исчезновения симптомов хронического тонзиллита и восстановления функции небных миндалин проводят 2-3 сеанса криодеструкции. Полная эпителизация наступает через месяц [12, 40].

В работе Р. С. Саркисьян [37] показан положительный эффект криоэндоскопических операций на трахее и бронхах при опухолях и стенозах. При паллиативном лечении больных раком, папиллома - тозом трахеи или бронха эндоскопическое удаление внутрипросветной части опухоли сочетают с криодеструкцией ее основания. Криовоздействие целесообразно применять для радикального удаления микроинвазивного рака и неэпителиальных доброкачественных опухолей (гемангиомы, лейомиомы, липомы, фибромы, хондромы, гамартомы и др.).

По данным, приведенным в работе М. А. Русакова [34], наиболее безопасным при удалении злокачественных опухолей трахеи (механическое удаление, лазерная коагуляция, электрокоагуляция, криодеструкция) является криохирургический метод ввиду отсутствия интраоперационных осложнений.

Эндоскопическая криохирургия грудной полости

Развитию клинической торакальной криохирургии способствовали экспериментальные работы на животных. Первое масштабное исследование в Европе по лечению бронхиальной карциномы с помощью специально разработанного жесткого зонда было проведено в 1986 г. [84].

Криохирургический метод, основанный на разрушении тканей с помощью низких температур, нацелен на лечение пациентов с неоперабельным центральным обструктивным раком легких. Эндо - бронхиальная криотерапия с применением жестких и гибких криозондов по сравнению с другими методами лечения наиболее эффективна, поскольку минимизирует осложнения и хорошо переносится пациентами [63, 96]. Для лечения местнораспространенного рака легких в настоящее время используют чрескожную криоабляцию. Криовоздействие у больных с нерезектабельной опухолью приводит к уменьшению массы оставшейся опухолевой ткани и тем самым способствует восстановлению легочного и дыхательного объема, обеспечивает условия для проведения лучевой и химиотерапии, а также продлевает ремиссию [58, 74].

Криохирургическая абляция позволяет улучшить качество жизни пациентов при тяжелых стадиях заболевания. Кроме того, состояние больных раком легких (30%), как правило, усугубляется центральной обструкцией дыхательных путей - тяжелейшим синдромом, который может быть причиной нетрудоспособности и смертности [74].

К недостаткам данного метода можно отнести отсутствие универсальных криозондов для бронхоскопов и отсроченные результаты криотерапии, связанные с удалением некротических тканей, которые проявляются дыхательной недостаточностью вследствие обструкции дыхательных путей [66, 68, 77].

Клинически доказана эффективность использования криоабляции при нарушении сердечного ритма [62], что позволило кардиохирургам применять данный метод как в сочетании с вмешательствами на клапанах сердца при ишемической болезни сердца, так и самостоятельно [62]. По данным литературы торакоскопические технологии позволяют безопасно осуществлять резекцию ушка левого предсердия, а также выполнять абляцию коллектора легочных вен на работающем сердце при лечении фибрилляции предсердий [5]. В будущем подобные операции можно будет проводить не только радиочастотным и ультразвуковым [5], но и криохирургическим способом.

Эндоскопическая криохирургия в гастроэнтерологии

В экспериментальной гастроэнтерологии на модели свиней продемонстрирована возможность применения низких температур в дистальной части пищевода с помощью специальной криогенной системы, снабженной эзофагоскопом [75]. Исследования показали, что криохирургический метод позволяет индуцировать контролируемый поверхностный некроз слизистой оболочки пищевода с последующим полным ее заживлением [75], но при этом у 3-х из 20 пациентов по всей окружности пищевода отмечается образование стриктур.

В работе P. J. Pasricha [86] представлены результаты экспериментального и клинического применения криотерапии на пищеводе. С помощью катетера, позволяющего доставлять жидкий азот через эндоскоп, на модели собак проводили криовоздействие на дистальную часть пищевода. При анализе гистологических препаратов через три недели после воздействия была установлена полная реэпителизация очага криодеструкции.

В работе В. И. Пономарева [30] представлены результаты воздействия низкими температурами на рубцы при стенозах пищевода у детей. Неподвижным аппликатором на аппарате КМТ-2 (ОАО "Еламед", Россия) проводили криовоздействие на мембранозные рубцы пищевода и гортани. Использование мобильного криоаппликатора оправдано в случаях протяженных рубцов пищевода как в качестве самостоятельного метода лечения, так и в комплексе с бужированием [30].

Данные многоцентровых исследований подтверждают возможность использования указанного способа лечения как при предраковых состояниях заболеваний пищевода (пищевод Баррета и дисплазия), так и при начальной форме опухолевого процесса [93]. После эндоскопической криотерапии у 72-100% пациентов наблюдалось полное излечение пищевода Баррета, а у 61-100% больных с ранней стадией рака пищевода - полное выздоровление [70].

В работе В. Greenwald [70] показано, что криохирургический подход безопасен и хорошо переносится пациентами с раком пищевода. Наибольшая его эффективность в качестве паллиативного метода лечения отмечается на более поздних стадиях заболевания, что связано с хорошим локальным контролем криовоздействия, отсутствием серьезных побочных эффектов и низким процентом осложнений [70, 86].

Схема криовоздействия на патологически измененную ткань печени обусловлена особенностями строения данного органа. Во-первых, криохирургическая аппаратура должна обладать достаточно большой хладопроизводительностью, поскольку печень имеет большую массу и мощный кровоток [97]. Во-вторых, экспериментально установлено, что криодеструкция при сверхнизких температурах приводит к образованию в печени очага крионекроза, размер которого зависит от экспозиции. В течение 4-8 недель после криодеструкции происходит замещение асептического некроза соединительнотканным "нежным" рубцом [2, 27, 43].

В 1997 г. в Канаде была впервые проведена лапароскопическая криохирургическая операция у пациентов с опухолью печени. В 1998 г. во Франции появилось сообщение о лечении неоперабельной опухоли печени с применением чрескожной криодеструкции.

В экспериментальных работах показана целесообразность использования низких температур при лапароскопической субтотальной холецистэктомии [6]. В частности, криодеструкция слизистой оболочки оставшейся части задней стенки желчного пузыря расширяет возможности лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите. Она выполняется в том случае, когда из-за рубцовых изменений возникают технические трудности отделения задней стенки желчного пузыря от ложа [6, 57]. Кроме того, криовоздействие в отличие от электрокоагуляции не приводит к гибели паренхимы печени, а, напротив, стимулирует местные иммунологические реакции, способствующие ускорению регенерации [41, 52, 81].

Криодеструкция показана большинству пациентов с раком поджелудочной железы, поскольку она может заменить стандартную операцию. Литературные данные подтверждают возможность проведения криодеструкции пациентам с местно-распространенным и неоперабельным раком поджелудочной железы, а также криоабляции при локальных рецидивах заболевания [88, 98].

Эндоскопический криохирургия клинический

Эндоскопическая криохирургия в урологии

Эндоскопический метод позволяет визуально оценить место патологического образования заб - рюшинного пространства и интраоперационно решить вопрос об объеме и характере оперативного вмешательства. Криоабляция почек позиционируется как альтернатива классическому способу удаления опухолей почек [85]. По сравнению с радиочастотной абляцией криодеструкция обладает рядом преимуществ: возможность четкого контроля за краями ледяного шара и наличие менее выраженных изменений вокруг зоны абляции после первичного воздействия [60, 65, 83].

В настоящее время криоабляция простаты представляет собой малоинвазивный и высокоэффективный способ лечения рака предстательной железы. Лечение сопровождается небольшим количеством осложнений и позволяет добиться высокой безрецидивной выживаемости [64]. Первая криоабляция простаты была проведена в 1966 г. M. Gonder с использованием одной трансуретральной иглы для лечения инфравезикальной обструкции, вызванной увеличением предстательной железы. В качестве хладагента использовался жидкий азот, а процесс замораживания контролировался пальпаторно Per rectum [69].

Криоабляция предстательной железы - локальное замораживание и девитализация тканей. Данный метод позволяет создать зону некроза необходимой формы и размера для деструкции пораженной ткани железы и прилежащей к ней здоровой ткани [61, 87]. Американская и Европейская ассоциация урологов признали криоабляцию клиническим методом терапии локализованного рака предстательной железы.

На сегодняшний день применяют три вида криодеструкции предстательной железы. Наиболее эффективна эндоскопическая криодеструкция, которую проводят через эпицистостому под эндоскопическим контролем с холодовой экспозицией два раза по 10 мин с интервалом 5-7 мин. Дальнейшее отмывание некротических масс осуществляют через эпицистостому в течение 3-4 недель.

Эндоскопическая криохирургия в гинекологии

В литературных источниках представлены результаты внутриматочного криохирургического вмешательства с целью лечения патологии эндометрия [14, 22, 10]. В работе А. Я. Сенчука [38] подробно описана методика эндоскопического криохирургического лечения предопухолевых заболеваний матки (гиперпластические процессы и полипоз эндометрия, аденомиоз, аденоматоз) с помощью установки "Крио-Пульс" (НПФ "Пульс", Украина), в которой в качестве хладагента используется жидкий азот. В зависимости от размеров полости матки и вида патологии осуществляется 3-4 криоаппликации внутриматочным зондом, охлажденным до температуры -130, -170°С. По результатам лечения установлено, что внутри - маточная органосохраняющая криохирургическая операция позволяет повысить эффективность лечения гиперпластических заболеваний эндо - и мио - метрия до 94,0% и предотвратить тромбоэмболические осложнения [38].

Эндоскопическая криохирургия суставов

В работе Е. В. Кожевникова [19] показано, что воздействие артроскопическим криоаппликатором на область коленного сустава, разрушенного вследствие травм и/или дегенеративно-дистрофических изменений, стимулирует хондрогенез суставного хряща и приводит к формированию хрящевого фиброзно-гиалинового регенерата.

Артроскопическая криопластика, дополненная при необходимости парциальной или тотальной менискэк - томией, частичной хейлэктомией, синовэктомией, может быть операцией выбора при хирургическом лечении последствий травм и остеоартроза коленного сустава. Ее проведение уменьшает выраженность суставного синдрома, увеличивает период ремиссии [20].

Метод артроскопической криодеструкции хорошо себя зарекомендовал и для удаления синовиальной оболочки суставов при бурситах различной локализации и хроническом артрите [20].

При выборе тактики эндоскопического вмешательства важно учитывать на сколько легко и в какой мере разрушается конкретный патологический очаг тем или иным способом, стоимость приобретения и обслуживания аппаратуры, а также подготовку врача-эндоскописта.

В настоящем обзоре мы попытались акцентировать внимание на основных областях применения низких температур в эндоскопической хирургии и показать эффективность лечения данным способом многих заболеваний с минимальной трав - матичностью и сохранением качества жизни пациентов. Этим определяется выбор использования низких температур в качестве щадящего способа выполнения хирургических манипуляций для разрушения патологических очагов.

Метод криодеструкции позволяет расширить рамки операбельности и резектабельности опухолей, а совершенствование технологий выполнения криохирургических операций, криохирургического оборудования, методик мониторинга делает криохирургию одним из наиболее важных компонентов комбинированного и комплексного лечения онкологических больных.

Перспективы развития исследований в данной области хирургии состоят в расширении использования низких температур в эндоскопической хирургии, что позволит улучшить результаты хирургического лечения больных.

Литература

    1. Азизян В. И., Григорьев А. Ю., Иващенко О. В. Эндоскопическая хирургия аденом гипофиза: исторический обзор // Эндокрин. хирургия. - 2015. - Т 9, №2. - С. 5-14. 2. Альперович Б. И., Мерзликин Н. В., Сало В. Н. и др. Криохирургия очаговых поражений печени // Бюл. сиб. медицины. -- Т 11, №1. - С. 143-150. 3. Байтингер В. Ф. Эндоскопическая хирургия // Вопросы ре - конструк. и пласт, хирургии. - 2010. - Т 33, №2. - С. 43-46. 4. Белоус А. М. Грищенко. В. И. Криобиология - К.: Наук. думка, 1994. - 432 с. 5. Бокерия Л. А., Махалдиани З. Б. Торакоскопическая хирургия на работающем сердце. II Выполнение процедуры "лабиринт" с помощью радиочастотной и ультразвуковой аблации // Анналог. аритмологии. - 2005. - Т 2, №3. - С. 63-72. 6. Бычков С. А. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия при остром холецистите // Вісник Харк. нац. ун-ту ім. В. Н. Каразіна. - 2005. - №705; серія: Медицина. - Вип. 11. - С. 52-58. 7. Гаспаров А. С., Бурлев В. А., Дубинская Е. Д., Дорфман М. Ф. Эффективность применения аргоноплазменной коагуляции в акушерстве и гинекологии // Рос. вестник акушера-гине - колога. - 2011. - Т 11, №2. - С. 33-36. 8. Голяновский О. В., Мехедко В. В., Жесткова А. Е. и др. Преимущества аргоноплазменной коагуляции в лечении доброкачественных процессов шейки матки // Тавр. мед.-биол. вестник. - 2012. - Т 15, №2. - С. 68-71. 9. Грищенко В. И., Сандомирский Б. П. Практическая криомедицина. - К.: Здоров'я, 1987. - 246 с. 10. Грищенко В. И. Снурников А. С., Муринец-Маркевич Б. Н., Гри - шина О. А. Опыт применения криохирургии в гинекологии // Междунар. мед. журнал. - 2003. - Т 9, №2. - С. 68-71. 11. Даценко Б. М., Сандомирский Б. П., Тамм Т. И. и др. Локальная криодеструкция печени // Аннолог. хирург, гепатологии. - 1998. - Т 3, №3. - С. 26-29. 12. Драгомирецкий В. Д., Богданов К. Г. Влияние криодеструкции небных миндалин на некоторые показатели местного иммунного гомеостаза в них у больных хроническим тонзиллитом // Журнал вушних, носових и горлових хвороб. - 1993. - №3. - С. 28-32. 13. Емельянов С. И. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. - М.: Мед. информ. изд-во, 2004. - 218 с. 14. 14.Запорожан В. Н., Грубник В. В., Саенко В. Ф., Ничитайло М. Е. Видеоэндоскопические операции в хирургии и гинекологии. - К.: Здоров'я, 1999. - 269 с. 15. 15.Запорожченко Б. С., Шишлов В. И., Бородаев И. Е. и др. Криохирургия в лечении метастатического колоректального рака // Укр. журнал хірургії. - 2011. - Т 12, №3. - С. 9-11. 16. Ионкин Д. А., Чжао А. В., Кунгурцев С. В. Лапароскопическая криодеструкция злокачественных новообразований печени // Рос. онколог, журнал. - 2014. - №4. - С. 26-27. 17. Карпищенко С. А., Лавренова Г. В., Баранская С. В. Особенности течения и терапии хронического тонзиллита у старших возрастных групп // Омский науч. вестник. - 2014. - Т 134, №2. - С. 94-96. 18. Кащенко В. А., Распереза Д. В., Творогов Д. А., Добрун М. В. Фотодинамическая терапия: от фундаментальных исследований к практике // Вестник Санкт-Петербург, ун-та. - 2015; серия 11: Медицина. - Вып. 1. - С. 5-12. 19. Кожевников Е. В., Кожевников В. А. Артроскопическая криопластика в лечении остеоартроза коленного сустава // Проблемы клин. медицины. - 2005. - Т 1, №1. - С. 101-105. 20. Кожевников Е. В., Кожевников В. А. Артроскопическая крио - синовэктомия при ревматических заболеваниях суставов // Науч.-практ. ревматология. - 2012. - Т 53, №4. - С. 100-102. 21. Кораблин Н. М. История электрохирургии и создания ЭХВЧ аппаратов // Эндоскоп. хирургия. - 2002. - №6. - С. 12. 22. Кулаков В. И., Адамян Л. В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.: Пан - тори, 2006. - 330 с. 23. Леонтович В. А., Абезгауз Н. Н., Трошина В. М. Метод замораживания гранулоцитов с диметилацетамидом. В кн.: Совр. проблемы криобиологии и криомедицины. - М., 1975. - С. 75 24. Лобынцева Г. С., Тимошенко Ю. П. Влияние скорости отогрева на выживаемость клеток крови // Криобиология и криомедицина. - 1981. - №8. - С. 15-18. 25. Лозина-Лозинский Л. К. Очерки по криобиологии. Адаптация и устойчивость организмов и клеток к низким и сверхнизким температурам. - Л.: Наука, 1972. - 288 с. 26. Медведев П. М., Фисанович Т. И. О травматизации клеток крови и костного мозга в процессе глубокого охлаждения // Цитология. - 1973. - №2. - С. 129-143. 27. Мерзликин Н. В., Барабаш В. И., Дурас Е. А., Сало В. Н. Лапароскопическая криодеструкция кист и гемангиомы печени // Анналог. хирург, гепатологии. - 1998. - Т 3, №3. - С. 308-309. 28. Песня-Прасолов С. Б., Васильев С. А. Применение ультра - низких температур в нейроонкологии // Нейрохирургия. - 2013. - №3. - С. 92-98. 29. Плетнев С. Д. Лазеры в клинической медицине. - М.: Медицина, 1996. - 430 с. 30. Пономарев В. И., Бочарников Е. С., Адырбаев М. Ш. и др. Малоинвазивные методы лечения послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей // Омский науч. вестник. - 2011. - Т 104, №1. - С. 69-71. 31. Пушкарь Н. С., Розанов Л. Ф., Гордиенко Е. А., Иткин Ю. А. Некоторые аспекты повреждения клеток при замораживании(обзор литературы) // Проблемы гематологии и переливания крови. - 1974. - №4. - С. 44-47. 32. Пушкарь Н. С., Белоус A. M. Введение в криобиологию. - К.: Наук. думка, 1975. - 343 с. 33. Пушкарь Н. С., Белоус A. M., Иткин Ю. А. и др. Низкотемпературная кристаллизация в биологических системах. - К.: Наук. думка, 1977. - 243 с. 34. Русаков М. А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов. - М., 1999. - 92 с. 35. Савинков В. Г., Фролов С. А., Козлов А. М., Князев РА. Трансанальная эндоскопическая микрохирургия - место в хирургическом лечении рака прямой кишки // Известия Самар. науч. центра Рос. акад. наук. - 2015. - Т 17, №2. - С. 670-676. 36. Сапожникова Л. Р Современные представления о гистофизиологии и репаративной регенерации эндотелия крупных кровеносных сосудов // Архив анат., гистол. и эмбриологии. - 1987. - Т 92, №31. - С. 80-88. 37. Саркисьян Р. С., Русаков М. А., Фомина Н. И. Эндоскопическая криохирургия при опухолях и рубцовых стенозах трахеи и бронхов // Хирургия. - 1983. - №4. - С. 23-26. 38. Сенчук А. Я., Покровенко О. Б. Современные подходы к выбору метода лечения гиперпластических заболеваний эндо - и миометрия // Охрана материнства и детства. - 2013. - Т 21, №1. - С. 64-67. 39. Сипитый В. И., Цыганков А. В. Трансназально-транссфенои - дальная криохирургия аденом гипофиза // Укр. нейрохірург, журнал. - 2007. - №4. - С. 8-11. 40. Скиданова И. А. Криодеструкция небных миндалин // Лейбъ - Медикъ. - 2012. - №21. - С. 3-4. 41. Слета И. В., Чиж Н. А., Луценко Д. Г. и др. Криохирургия при диффузных заболеваниях печени // Клін. хірургія. - 2010. - Т 7, №6. - С. 27-33. 42. Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Вишневский В. А. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах // Анналы. хирург, гепатологии. - 1997. - Т 2. - С. 94-102. 43. Старков Ю. Г., Вишневский В. А., Шишин К. В. и др. Криохирургия очаговых поражений печени // Анналы. хирург, гепатологии. - 2002. - Т 2, №2. - С. 28-34. 44. Старков Ю. Г., Вишневский В. А., Шишин К. В. и др. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006. - №2. - С. 4-9. 45. Старков Ю. Г., Шишин К. В. Ультразвуковое исследование при лапароскопических операциях на печени // Мед. визуализация. - 2006. - №4. - С. 30-45. 46. Уханов А. П. Лапароскопическая холецистэктомия и холедо - холитиаз // Вест, хирургии. - 1998. - Т 157, №1. - С. 106-111. 47. Уханов А. П., Чахмахчев С. Р, Игнатьев А. И. Лапароскопическая хирургия острого холецистита. - В. Новгород, 2010. - 91 с. 48. Циганков О. В. Порівняльний аналіз ефективності методу кріохірургії аденом гіпофіза // Експерим. і клін. медицина. - 49. - Т 55, №2. - С. 164-168. 50. Цуцаева А. А., Гольцев А. Н., Попов Н. Н. и др. Криоиммунология. - К.: Наук. думка, 1988. - 176 с. 51. 50.Черебилло В. Ю. Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении аденом гипофиза // Меж - дунар. эндокрин. журнал. - 2008. - Т 17, №5. - С. 32-39. 52. 51.Чернеховская Н. Е., Гейниц А. В, Ловачева О. В., Поваляев А. В. Лазеры в эндоскопии. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 144 с. 53. 52.Чиж М. О., Бєлочкіна І. В., Слета І. В., Сандомирський Б. П. Поєднане використання денервації печінкової артерії і локальної кріогепатодеструкції при експериментальному цирозі печінки // Практ. медицина. - 2008. - Т 14, №3. - С. 192-201. 54. 53.Чиж Н. А., Марченко Л. Н., Белочкина И. В. и др. Ультраструктура печеночной артерии после криоденервации // Укр. морфолог. альманах. - 2008. - Т. 6, №3. - С. 84-87. 55. 54.Чиж Н. А., Сандомирский Б. П. Криохирургия. Перезагрузка и обновление // Клін. хірургія. - 2011. - Т 819, №6. - С. 53-55. 56. Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Таганов А. В. и др. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии // Альманах клин. медицины. - 2008. - №2. - С. 289-292. 57. Шафранов В. В., Борхунова Е. Н., Костылев М. А. и др. Механизм разрушения биологических тканей при локальной криодеструкции // Вест. Рос. акад. естеств. наук. - 2012. - №1. - С. 68-75. 58. Шеремет А. И., Черкова Н. В., Плетнева Ю. А. Сравнительная оценка действия низких температур и электрокоагуляции на ложе удаленного желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии у больных острым холециститом // Вісник Харків. нац. ун-ту ім. В. Н. Каразіна. - 2004. - №614, серія: Медицина. - С. 108-112. 59. Шулутко А. М., Овчинников А. А., Ясногородский О. О., Мотус И. Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. - М., 2006. - 392 с.

Похожие статьи




Комбинированное использование лечебно-диагностических систем в эндоскопической хирургии

Предыдущая | Следующая