Иммунные коагулопатии - Понятие иммуногематологии

Система гемостаза включает в себя два звена: клеточное (тромбоциты) и гуморальное (факторы свертывания крови). В данном разделе рассматриваются диагностика и лечение иммунных коагулопатий (иммунные тромбоцитопении описаны в Гл. 16, п. III). Для коагулопатий характерны гемартрозы, массивные межмышечные и забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения. Коагулопатии делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные коагулопатии обусловлены отсутствием или дефектом какого-либо фактора свертывания, приобретенные -- снижением синтеза факторов свертывания, вызванным каким-либо заболеванием, или появлением ингибиторов факторов свертывания. Эндогенные ингибиторы факторов свертывания чаще всего направлены против фактора VIII и представляют собой IgG, реже -- IgM и IgA. Причина образования эндогенных ингибиторов факторов свертывания неясна.

А. Эндогенные ингибиторы фактора VIII

1. Заболевания и состояния, сопровождающиеся появлением в крови эндогенных ингибиторов фактора VIII

А. Заместительная терапия Фактором VIII при гемофилии A сопровождается появлением ингибиторов этого фактора примерно у 10% больных. Связь между появлением ингибиторов фактора VIII и количеством введенного препарата отсутствует. Следует отметить, что ингибиторы фактора VIII чаще всего наблюдаются у больных тяжелой гемофилией A. В этом случае они образуются вследствие иммунизации экзогенным фактором VIII, в остальных случаях они имеют аутоиммунную природу.

Б. Эндогенные ингибиторы фактора VIII наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях: СКВ, ревматоидном артрите, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона.

В. Эндогенные ингибиторы фактора VIII могут появляться у здоровых людей, в том числе у женщин в послеродовом периоде. В последнем случае ингибиторы фактора VIII присутствуют в сыворотке обычно в течение нескольких месяцев.

    2. Диагностика. Для выявления ингибиторов фактора VIII плазму больного смешивают с нормальной плазмой в разных соотношениях и затем определяют АЧТВ и активность фактора VIII. Изменение показателей отмечается сразу или через 1--2 ч. В качестве контроля определяют активность фактора VIII нормальной плазмы в течение всего времени исследования. За единицу активности ингибитора принимают такое его количество в 1 мл плазмы, которое снижает активность фактора VIII на 50%. 3. Лечение

А. В первую очередь лечат основное заболевание.

Б. При геморрагическом синдроме вводят Фактор VIII, 10 000--40 000 ед/сут в/в. Он инактивирует эндогенные ингибиторы. У некоторых больных через 2--4 сут после введения Фактора VIII активность ингибиторов повышается, максимальной она становится примерно через 2 нед.

В. Если активность ингибиторов фактора VIII высокая (> 5 ед), проводят плазмаферез или обменное переливание крови с последующим назначением Фактора VIII в высоких дозах.

Г. Другая схема лечения позволяет избежать введения Фактора VIII. Она сводится к назначению концентрата фактора IX, 70--90 ед/кг в/в, при необходимости введение повторяют через 12--24 ч. Среди осложнений этого метода лечения следует отметить ДВС-синдром, риск которого повышается при заболеваниях печени. Если концентрат фактора IX содержит следы Фактора VIII, возможно повышение активности эндогенных ингибиторов последнего.

Д. Эффективно длительное лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами, например Циклофосфамидом, в дозе 1,0--1,5 г/м2 в/в каждые 3--4 нед. Циклофосфамид в более низких дозах неэффективен. При Гемофилии A кортикостероиды и иммунодепрессанты неэффективны.

Е. Ингибиторы Фактора VIII видоспецифичны, поэтому при угрожающем жизни кровотечении можно применять Свиной фактор VIII. Следует учитывать, что повторное назначение этого препарата может осложняться анафилактическими реакциями.

Ж. У некоторых больных эффективны Нормальный иммуноглобулин для в/в введения в высоких дозах, иногда в сочетании с Циклофосфамидом. Эта схема лечения не только вызывает быстрое снижение активности ингибиторов фактора VIII, но и длительно подавляет их продукцию. Возможно, этот эффект обусловлен присутствием в Нормальном иммуноглобулине для в/в введения антиидиотипических антител, блокирующих ингибиторы фактора VIII.

4. Прогноз. Половина больных, не страдающих гемофилией, умирает от кровотечений, несмотря на интенсивное лечение. Появление ингибиторов фактора VIII снижает продолжительность жизни больных гемофилией. У здоровых ингибиторы фактора VIII нередко исчезают самостоятельно

Б. Эндогенные ингибиторы фактора V обнаруживаются очень редко. По частоте выявления они занимают второе место после эндогенных ингибиторов фактора VIII.

1. Эндогенные ингибиторы фактора V появляются в крови в следующих случаях.

А. Ингибиторы фактора V обнаруживаются в раннем послеоперационном периоде у больных, получавших Стрептомицин. Однако связь между появлением ингибиторов фактора V и применением Стрептомицина пока не доказана.

Б. Их также обнаруживают у здоровых лиц пожилого возраста. Причины появления ингибиторов фактора V в этом случае также неясны.

    2. Диагностика. Диагноз ставится, если 1) протромбиновое время остается увеличенным после добавления к плазме больного нормальной плазмы и 2) определяется низкий уровень фактора V. Следует отметить, что кровотечения возникают далеко не у всех больных с эндогенными ингибиторами фактора V. 3. Лечение

А. При кровотечении для восстановления дефицита фактора V и нейтрализации его ингибиторов переливают свежезамороженную плазму. Ограниченный объем плазмы, который возможно перелить, часто не позволяет полностью нейтрализовать ингибиторы, присутствующие в крови больного.

Б. Переливание тромбоцитарной массы. Фактор V в большом количестве содержится в тромбоцитах, поэтому переливание тромбоцитарной массы иногда позволяет нейтрализовать ингибиторы фактора V.

В. Обычно ингибиторы фактора V со временем самостоятельно исчезают из крови.

В. Ингибиторы других факторов свертывания Выявляются исключительно редко. Описаны ингибиторы фактора IX, а также факторов XIII (при лечении Изониазидом), X (при AL-амилоидозе) и протромбина (после операций на сердце и при проказе).

Похожие статьи




Иммунные коагулопатии - Понятие иммуногематологии

Предыдущая | Следующая