Эпикриз - Хроническая обструктивная болезнь легких

Клинический диагноз:

Основное заболевания: ХОБЛ, тяжелое течение (II стадия), обострение средней степени тяжести.

Осложнения: Вентиляционная недостаточность II степени по смешанному типу (с преобладанием обструкции).

Сопутствующие заболевания: Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Поступил с жалобами на одышку смешанного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, общую слабость. Приступы одышки возникают чаще в ночное время, но так же и утром. Приступ купируется сальбутамолом.

В 1993 году после осмотра в заводской больнице был госпитализирован с диагнозом ХОБЛ. лечение принесло положительный результат и он был выписан. Проходил стационарное лечение по месту жительства. Ухудшения состояния почувствовал с 2006 года, когда усилилась одышка и кашель, снизилась толерантность к физической нагрузке. Несмотря на проводимое лечение самочувствие больного не улучшалось, кашель с отхождением слизисто - гнойной мокротой, усиливалась отдышка, учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии больного госпитализировали в 2006 году в ГБ №5 28.02.06года. После проведенной терапии состояние нормализовалось. После этого заболевание не раз обострялось и он госпитализировался с диагнозом ХОБЛ тяжелое течение, фаза обострения, пневмосклероз ДН 2степени в ГБ №5 с 21.01 по 07.02.2007г. , с 28.02 по 11.03.2008г, с 19.04 по 04.05.2009г., в Госпиталь ветеранов ВОВ с 7.02 по 17.03.2008г, с 20.06 по 3.07.2008г,07.03.12 по 14.03.12г.

Заболевания перенесенные в детстве: в возрасте 5 лет перенес корь. В возрасте 15 лет больной перенес острую пищевую токсико инфекцию. В течение всего детства наблюдались частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Получил осколочное ранение в 1946 году в область правого виска. Венерическими заболеваниями не страдал. В контакте с инфекционными больными не был.

Гемотрансфузий не было. Наследственный анамнез - сестра болела бронхиальной астмой. Брат болел урологическими заболеваниями. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - отсутствует. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски.

Заболевания перенесенные в детстве: Корь, частые простудные заболевания. О проводимых профилактических прививках не помнит. Вредных привычек - нет. Наследственный анамнез - сестра болеет бронхиальной астмой. Болезнь Боткина, туберкулез, желтуху, венерические заболевания отрицает. Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты - гентамицин, ампицилин, проявляется в виде бронхоспазма. Приступы одышки возникают при выходе на холодный воздух, на мороз, на лаки и краски. При осмотре выявлено грудная клетка бочкообразной формы. Эпигастральный угол больше 90 град. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка выбухают. Лопатки не плотно прилегают к задней поверхности грудной клетке, более горизонтальное направления ребер и увеличение межреберных промежутков Грудная клетка симметричная.

Окружность грудной клетки - 110 см. Экскурсия грудной клетки - 8 см.

Дыхание: тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Частота дыхательных движений 23 в минуту. Дыхание менее ритмичное, удлинение фазы вдоха и выдоха. Снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон. При перкуссии сердца границы в пределах нормы, при аускультации тоны приглушены, ритмичные. ЧСС 88 уд в мин. АД 130 и 70 мм. рт. ст. При пальпации живот мягкий безболезненный. При пальпации печень без патологии.

По данным лабораторных исследований:

Анализ крови: Гемоглобин 132, эритроциты 4,4, лейкоциты5,9, нейтрофилы палочкоядерные 7, сегментоядерные 50, лимфоциты 33, моноциты 5, СОЭ 5.

Биохимический анализ крови: общий белок 73, мочевина 10,8, креатинин 115, глюкоза 4,8. АСТ 20.0, АЛТ 11.5

Общий анализ мочи: кислая, прозрачная, 1012 плотность, белок отр, эпителий 1-2 в п зр, лейкоциты 2 - 3 в п зр

На рентгенограмме в прямой проэкции отчетливо видно низкое расположение купола диафрагмы, гиперпрозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка, уплощение диафрагмы и уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах. Легочный рисунок в базальных отделах с обеих сторон деформирован за счет пневмосклероза.

ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, ЧСС - 88 уд в мин. Выявлены признаки характерные для гипертрофии правого желужочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.

Спирография и тест на обратимость: ХОБЛ, вентиляционная недостаточность III степени по смешанному типу (больше преобладает обструкция)

Было проведено лечение: Режим общий, Бронходилататоры: "Беродуал" чз небулайзер 20 кап, Небулайзеротерапия, комбинированным с бронхораширяющим препаратом, содержащим в2 - адреномиметик и м - холиниблокатор - "Berodual" 2 - 4 вдоха каждые 30 мин в течение первого часа, далее каждые 1 - 4 часа по потребности. Поддерживающая терапия 1-2 вдоха через 4 - 6 ч, через 6 - 8 ч. Параллельно с бронходилататорами: "Будонит" 2.0 чз небулайзер. Антибактериальная терапия:"Цефотаксим" 2.0 чз день в/м. Мукорегуляторная терапия: "Lasolvan" 100 мл - по 1 чайной ложке 2 раза в день.

На фоне комплексной терапии состояние стабилизировалось, одышка незначительно уменьшилась. Продолжает лечение в ГБ№5.

Похожие статьи




Эпикриз - Хроническая обструктивная болезнь легких

Предыдущая | Следующая